膝关节置换手术日间化路径探讨*

——王 卫 严世贵 夏 萍 张 涛 潘胜东* 王良静*

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)可在一定程度上提高患者生活质量[1]。通过手术团队、护理人员和物理治疗师共同努力,提高TKA患者的安全性和满意度,同时最大限度地降低医疗成本并优化医疗资源使用,确保患者尽快安全出院,是TKA关注的重点。目前,由于术前准备、术后失血量、疼痛感觉、康复锻炼、血栓和感染预防等因素影响,TKA患者一般需住院3 d～4 d[2]。对于部分基础疾病少、术后恢复快的患者,最快可在术后2 d出院[3-4]。在发达国家,也有部分TKA患者在优化住院流程基础上实现住院2 d出院[5]。这为膝关节置换日间化奠定了基础。

根据2021年度按病种收费模式,浙江省膝关节置换平均住院天数为10.22 d,次均总住院费用为42 488.69元[6]。为进一步缩短膝关节置换患者的平均住院日,节省住院费用,浙江大学医学院附属第二医院探索了膝关节置换日间化模式(以下简称“日间膝置换”)。本研究利用倾向评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)方法,将普通膝置换患者作为对照组,对比分析日间膝关节置换的优势,进一步优化膝关节置换日间化路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究纳入该院2021年10月31日-2022年10月31日行日间膝置换患者16例。患者纳入标准:(1)终末期膝骨关节炎患者;(2)年龄为40岁～90岁;(3)无明显内外翻畸形;(4)无既往心脑血管意外事件;(5)无皮肤病;(6)无慢阻肺;(7)无下肢血栓。患者排除标准:(1)膝关节内翻或外翻>30°;(2)既往心脑血管意外事件。

1.2 研究方法

PSM的基本原理是用一个分值来替代多个协变量,均衡处理试验组和对照组间协变量的分布,通过对非随机化研究中的混杂因素进行类似随机化的均衡处理,计算得出PS分值,采用匹配、回归调整、加权、分层等方法来均衡各组间协变量的差异,最终估计处理效应,以有效降低混杂偏倚[7]。本研究按照1:2的比例,利用PSM匹配了32例普通膝置换患者作为对照组。

普通膝置换流程:医师开具住院证,患者等候床位,待住院后进一步检查并安排手术。

日间膝置换流程:主刀医师在门诊开具日间手术术前检查,检验项目包括血常规、肝功能、肾功能、凝血谱、术前免疫、血型、电解质等,检查项目包括膝关节正侧位片、下肢全长片、下肢动静脉B超、胸部CT、心电图等;患者至全程管理中心(由该院客服部门、医务部、护理部组成)缴费后完成检查检验项目,至麻醉前评估单元核对检查结果,确认无手术禁忌;患者至全程管理中心行术前宣教和术后康复指导;手术前一天上午10点,全程管理中心工作人员与患者电话确认次日住院并安排手术。

1.3 统计分析方法

统计日间膝置换组患者和普通膝置换组患者的平均住院天数、术前等待时间、术后住院时间以及次均住院费用(剔除关节假体)、90 d感染率、血栓发生率、切口愈合不良率等指标,利用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对于连续变量,使用配对t检验;如果不满足配对t检验假设,则使用Kruskal-Wallis检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线数据比较

本研究纳入日间膝置换组患者16例、普通膝置换组患者32例。两组患者基线数据比较(表1)显示,两组患者在性别、年龄、身高、体重等方面没有统计学意义(P>0.05)。同时,两组患者均无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病。

表1 日间膝置换组患者和普通膝置换组患者的基线数据比较

2.2 两组患者手术结果比较

将平均住院天数、术前等待时间、术后住院时间作为首要结果,将次均住院费用(剔除关节假体)、90 d感染率、血栓发生率、切口愈合不良率作为次要结果,两组患者手术结果比较如表2所示。

表2 日间膝置换组患者和普通膝置换组患者的手术结果比较

表2显示,两组患者在90 d感染率、血栓发生率、切口愈合不良率3个指标上均为0,不具有统计学意义(P>0.05),这说明两组患者都没有发生感染、血栓、切口并发症等不良事件;但相比普通膝置换组患者,日间膝置换组患者术前等候时间、术后住院时间、平均住院天数均大幅度缩短,且在剔除关节假体材料费后的次均住院费用也得以减少,均具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

膝关节置换手术属于四类手术,传统住院时间较长,该院将住院时间压缩至48 h左右,为膝关节置换日间手术开展提供了理论基础,具有重要意义。随着加速康复外科理念的进步以及社区康复机构的成熟,有望进一步实现24 h内日间膝关节置换。

日间膝关节置换的成功实施得益于以下方面:第一,手术技术的成熟,包括手术入路改良、止血带使用方法改进、术中局部镇痛手段改进等方面,如股四头肌内侧入路能够增强术后股四头肌肌力,缩短术中止血带使用时间甚至不使用止血带进行膝关节置换能够改善术后总血色素下降,术中局部使用罗哌卡因注射能够有效缓解术后肢体疼痛等。手术医师良好的手术操作是患者术后快速康复的基础;第二,手术医师以及麻醉部、护理部、客服中心等职能部门的通力协作,为患者术后快速康复提供了有力保障;第三,严格的准入标准。选择终末期膝骨关节炎、年龄为40岁～90岁、无明显内外翻畸形、无既往心脑血管意外事件、无皮肤病、无慢阻肺、无下肢血栓患者,最大程度地降低了日间膝关节置换手术风险;第四,优化的管理流程。由客服部门、医务部、护理部组建全程管理中心,在患者检查检验、术前宣教、术后康复指导、医患沟通、术后随访等方面全程参与,实现了患者当日住院、当天手术,达到了术前零等待目标,在确保医疗安全基础上最大限度地提高了医疗效率。

实践证明,该院开展日间膝关节置换后,患者平均住院天数从10.22 d缩短至2.4 d。由于医保集采政策落地,相同一款膝关节假体价格大幅度下降,因此,本研究将剔除关节假体价格后的住院费用作为衡量指标,发现次均住院费用为15 592.1元(剔除关节假体),相较于全省全膝关节次均费用的22 488.69元(来自2021年浙江省DRGs报表数据)有着显著优势。在不增加90 d感染率、血栓发生率、切口愈合不良率的基础上,膝关节日间置换路径实现了住院天数长达7.8 d、住院费用多达6 896.59元的改善。这说明日间膝置换可以有效提升医疗资源利用率,缩短住院时间,同时在不增加并发症情况下降低患者住院费用,确保患者安全。

综上,在条件成熟、多学科支持、精湛的手术技术保驾护航下,日间膝置换相比普通膝置换,在不增加并发症基础上,在平均住院时间、术前等待时间、术后住院时间、次均住院费用(剔除关节假体)方面具备优势,值得推广。下一步,该院拟从两方面努力,以推广日间膝关节置换技术:一方面,进一步整合全院资源,在院前阶段做好质量把控,严格筛选合适的患者进入日间膝置换组;另一方面,按照循证医学原则,不断完善麻醉方式、血液管理[8]、手术技术[9]、围手术期药物管理[10]等内容,以更好地保障膝关节置换日间手术开展。