降低老年骨科患者术中低体温发生率*

——邵 倩 王 倩 曹 莉 吴 浩 杨 银 白亚平 薛 浩 李莎莎

1 主题选定

全体圈员召开头脑风暴会议,列出工作场所常见问题,从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性5方面,结合权重法与“5-3-1”评价法,对所有备选主题进行评价,最终将得分最高的“降低老年骨科患者术中低体温发生率”选定为本期活动主题。经QC-Story判定,本期活动主题为问题解决型。

名词定义:(1)老年骨科患者。中国《老年人权益保障法》规定老年人年龄起点标准为60周岁,故本研究将≥60周岁行骨科手术患者定义为老年骨科患者。(2)围手术期低体温。指围手术期因各种原因导致机体核心体温<36.0℃[1],应与以医疗为目的的控制性低体温相区别。

衡量指标:老年骨科患者术中低体温发生率=老年骨科患者术中发生低体温例数/同期老年骨科手术患者总例数×100%。纳入标准:(1)在科室行骨科手术患者;(2)年龄≥60周岁;(3)ASA分级1级～3级;(4)预计手术时间≥2 h;(5)术前意识清晰,交流沟通无障碍。 排除标准:(1)既往器官功能障碍:(2)既往有低体温病史或近期有发热或感染病史;(3)凝血功能异常,肝肾功能异常,对麻药过敏,长期饮酒史;(4)术前体温<36℃或>37.2℃;(5)体重指数超过30 kg/m2。

选题背景:有效预防围手术期低体温发生,是促进患者快速康复、提高护理质量的重要目标[2]。保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件[3]。有研究[4]报道,2019年我国医院总手术量约为6 714万台,根据全国发生率计算,我国每年预计超过2 500万名患者会出现不同程度的低体温症状。老年骨科患者由于全身情况差、麻醉耐受差、基础疾病多等因素影响,在术中出现低体温概率更高[5-6]。术中低体温发生会导致患者术后苏醒及住院时间延长,心血管意外及伤口感染等风险发生率增加,严重时会导致患者死亡,造成不可逆的影响[7-10]。因此,体温管理成为全国医院手术室关注的热点问题。目前,临床并非常规对老年患者进行围手术期体温监测,围手术期体温保护也多为被动保温,主动保温措施尚未普及。为做好老年骨科患者术中低体温预防管理,改善患者不良结局,空军军医大学第一附属医院骨科手术室开展了本期活动。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2021年11月-2022年6月,圈员按照PDCA循环理念制订活动计划并严格执行。其中:P阶段时长占总时长的29.05%,D 阶段时长占总时长的40.66%,C阶段时长占总时长的20.33%,A阶段时长占总时长的9.96%。

3 现况把握

3.1 改善前老年骨科患者术中低体温预防管理流程分析(图1)

图1 改善前老年骨科患者术中低体温预防管理流程

3.2 现况查检

圈员进行文献回顾与现场调研,了解老年骨科患者术中低体温发生因素,包括有效评估、体温干预、液体冷稀释、手术因素、患者因素等,据此制订查检表,于2021年11月15日-12月12日在骨科手术室查检行老年骨科手术患者200例,发生低体温87例,低体温发生率为43.5%。

进一步分析术中低体温发生因素,数据显示,有效评估不到位、体温干预不到位两项累计百分比达81.25%,依据80/20原则,为本期活动改善重点。

4 目标设定

活动目标:老年骨科患者术中低体温发生率降低至17.33%。

设定理由:圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值4方面对圈能力进行测算,得出圈能力为74.04%。根据计算公式[11],目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=43.5%-43.5%×81.25%×74.04%≈17.33%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因圈选

圈员以“5-3-1”评价法对鱼骨图中所有末端因素进行评价,共10人参与,满分50分,根据80/20原则,≥40分为要因。

得出“有效评估不到位”的要因为:(1)体温监测知识缺乏;(2)低体温未识别;(3)无循证保温流程。

得出“体温干预不到位”的要因为:(1)术中大量冲洗;(2)保温材料单一;(3)测量方法不标准;(4)主动保温措施不到位;(5)未及时调整手术间温度。

5.3 真因验证

圈员利用要因制作查检表,于2021年12月22日-29日现场查检50例老年骨科术中发生低体温患者,数据显示,根据80/20原则,低体温未识别、无循证保温流程、主动保温措施不到位、测量方法不标准、保温材料单一累计百分比达81.62%,为真因。

6 对策拟定

圈员召开头脑风暴会议,针对真因广泛拟定对策,并就每一对策依据可行性、经济性、效益性进行评价,评价方式“优5分、可3分、差1分”,圈员共 10人,总分150分,依据80/20原则,≥120分为采纳对策,见表1。同时,依据对策共性进行整合,共整合为4大对策群组:

(1)建立信息化预警机制;(2)构建精准化主动保温模式;(3)改良保温材料;(4)基于证据总结构建“EPO”精准保温流程。以上对策群组均经上级领导批准后实施。

7 对策实施与检讨

对策群组一:建立信息化预警机制

对策措施:(1)实施三级筛查标准,信息化录入,识别风险患者。病房护士、手术室护士、麻醉医生分别利用PDA端、手机端、电脑端协同配合,落实风险三级筛查。移动工作站增加体温模块,上传患者基线体温。手术室护士利用手机软件术中低体温预测模型录入患者信息,自动生成风险值。高风险患者一键申请线上会诊,会诊形式为多学科联合会诊,会诊科室包括骨科病房、麻醉科、手术室以及相关疾病科室。(2)基于风险判定,规范术中体温监测方法。根据不同手术方式、麻醉方式、手术体位个性化选择准确度高、创伤小、成本低的监测方法,如针对上下肢手术、胸腰椎手术、需留置尿管患者采用测温尿管,针对无需留置尿管、无需插管患者将体温贴片贴于腋下,针对髋关节手术、骨盆手术、需插管患者进行鼻咽温测温等。(3)完善麻醉临床信息系统,实现可视化报警提醒,并在全院推广使用。利用系统动态上传测温数据,一旦体温下降0.2℃,立即出现弹框语音提示。

效果:老年骨科患者术中低体温识别率从71.26%上升至94.25%;评估患者时间从17 min缩短至2 min。

对策群组二:构建精准化主动保温模式

对策措施:(1)术前采用动态平行护理模式,优化预保温方式,增加患者热舒适度。①预保温方式。传导加热方式覆盖面积为20%,对流加热方式覆盖面积为64%,由于对流加热覆盖面积大、热烫伤风险小,故选择压力充气暖风毯进行预保温。②预保温时间。实验发现,30 min、45 min加温效果好,但考虑到患者在长时间加热后会增加出汗、烦躁感,导致热舒适度下降,故确定预保温时间为30 min。据此,确定预保温方案为:预保温与医疗操作动态平行进行,为患者进行30 min、41℃、HIGH档位预保温。(2)规范复温毯/输液加温仪使用方法,并在全院推广。通过综合ΔMBT公式与指南,确定输注超过500 mL的液体需加热至37℃,冲洗液温度控制在38℃～40℃,并在临床持续监测保证加温效果。规范加温设备使用制度为“一开机、二连接、三调温、四调风、五使用”,并根据术中患者体温变化个性化调节复温毯温度,如体温<36℃将复温毯调至44℃高风速模式,体温为36℃～36.5℃将复温毯调至40℃高风速模式,体温为36.6℃～37℃将复温毯调至36℃低风速模式,体温>37℃关闭复温毯。(3)通过实验对比单一保暖和综合保暖优劣,最终选择综合保暖加温方式:环境温度22℃～25℃,输血输液37℃,冲洗液38℃～40℃,复温毯设置36℃～44℃。

效果:主动加温执行率从53.50%提高至88.50%。

对策群组三:改良保温材料

对策措施:(1)设计保暖护具,减少非术区暴露面积。设计U型保暖肩垫,根据不同体位进行了无托手架、有托手架、扇形护肩垫3种改良。同时,针对俯卧位手术,设计分段式保暖护具。此外,Jackson手术床床体镂空,故采用分段式+由下向上拥抱式铺置,保障患者体温。(2)借鉴航天器保温原理(反射隔热+物理空气不流动),为患者增加锡纸包裹,经红外仪检验,无热量散失,保证了内部保暖不散热、外部防寒不失温。(3)设计可重复清洁、消毒复温毯,减轻患者经济负担与科室成本。创新复温毯优点在于:毯面防水、防消毒液、防静电、防飞絮,不会对手术室层流效果造成影响;可重复清洗、消毒30次;可满足各种手术体位的铺置需求。

效果:非术区覆盖率从73.50%上升至100.00%。

对策群组四:基于证据总结构建“EPO”精准保温流程

对策措施:构建“EPO”模式,即最优证据(Evidence)、最优路径(Pathway)、最优术式(Operation)。(1)最优证据(Evidence)。通过检索、评价,纳入17篇文献,其中专家共识5篇、证据总结3篇、指南2篇、系统评价5篇、综述1篇、对比试验1篇。最佳证据包括低体温评估和分级、危险因素、术前宣教、环境设置及物品准备、术中温度测量方式及影响因素、术中预防管理综合措施、术后体温监测及复温措施等,其中A级推荐证据26条、B级推荐证据9条。(2)最优路径(Pathway)。根据患者术中低体温预测模型得分,从围手术期保温的5个区域(术前病房、等候区、手术间、恢复室、术后病房)、4个环节(病房至等候区、等候区至手术间、手术间至恢复室、恢复室至病房)、3个等级(高、中、低)、2个保温方式(主动保温、被动保温)、1个护士层级匹配出发,根据不同等级制订阶梯化分级保温流程,即低风险患者采取基础被动保温,中风险患者以主动保温为主,高风险患者在中风险基础上增加MDT团队干预、气道加温、综合保温等,实现术中100%全方位温暖呵护。(3)最优术式(Operation)。医院骨科团队经过研发及反复试验,研制出一种独特的螺钉结构,采用不规则形状球头,加上分体式垫圈,最终装配而成单平面螺钉。在实际工作中,导航下经皮置椎弓根螺钉不仅减少了透视次数和放射线暴露机会,而且使置钉更加精准、安全和有效,结合单平面Lora螺钉系统,实现了穿棒和骨折椎体的复位。同时,主推数字化骨科,术中全程可视化,有效缩短手术时间。

效果:患者满意率从82.50%上升至95.50%。

8 效果确认

(1)有形成果。统计2022年4月25日-5月12日老年骨科手术患者200例,发生术中低体温31例,低体温发生率为15.5%。

(2)无形成果。改善后,圈员在品管手法、解决问题能力、沟通协调能力、查阅文献能力、团队精神、积极性、责任荣誉、创新能力等方面均较活动前有所提升。

9 标准化

(1)共形成两份标准化文件,分别为分级保温制度、加温设备使用制度。

(2)构建了老年骨科患者术中低体温预防管理的“warm”模式。见图4。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题:提高择期手术完成率。