出院患者手术占比管控路径探索

——高 晴 顾 乡 李伟荣 王慧英

2019年1月,国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[1],要求公立医院逐步提高出院患者手术占比。综合考核出院患者手术占比对于提高三级公立医院医疗技术和管理水平以及疑难危重症诊疗能力具有积极意义[2]。出院患者手术占比计算方法为:出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%,其中,出院患者手术台次数以人数计算,总数为手术和介入治疗人数累加。手术和介入治疗数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗数量与医院综合诊疗能力及临床管理流程呈正相关。当前,各级公立医院虽已意识到提升出院患者手术占比的意义,但对此项指标的管控仍处于探索阶段,尚未形成科学统一的出院患者手术占比目标值评估体系。针对出院患者手术占比管控,常用方法是各科室按照统一比例普升,该方法未充分考虑科室实际,缺乏个性化;部分医院将学科排名靠前的完成值直接作为科室出院患者手术占比目标值,该方法未充分考虑各医疗机构诊疗能力与患者构成,导致科室短期内难以找到精准发力方向,无法真正实现提质增效。本研究基于北京市某大型三甲综合医院2022年1月-2023年3月运营数据,以实现全院“45%”出院患者手术占比为目标,探讨分解医院出院患者手术占比目标值,尝试构建科室出院患者手术占比标准值评估体系。

1 出院患者手术占比管控实践

1.1 统一测算方法

将全院出院患者手术占比目标值与各科室出院患者手术占比目标值有效结合是本研究的主要目标。为了使目标值分解与宏观政策要求一致,该院根据《手术操作分类代码国家临床版3.0(2021版)》目录以及医院原有手术目录,更新修订《医院手术目录(2021版)》。该目录共包含手术及介入治疗4 855条,规范了手术占比指标统计口径,统一了测算方法。

1.2 实际评估测算

(1)医院将2022年出院患者手术占比目标值设定为“45%”,选择2022年1月-12月出院患者手术占比历史数据作为基期数据进行调整。2022年该院出院患者手术占比实际值为40.70%,需提升4.30个百分点。

(2)根据出院患者手术占比提升比例、当年出院患者人数(61 822人),测算得出在2022年基础上该院出院患者手术台次数需增加2 658人,方能实现“45%”的目标值。

(3)选择出院人数占比作为各科室分摊全院需增加手术台次数的分摊系数。分摊系数=该科室出院人数/全部出院人数。分摊系数越大,需分摊手术台次数越多。

(4)根据各科室分摊系数,计算该科室需分摊手术台次数。科室需分摊手术台次数=分摊系数×全院需增加手术台次数。

(5)测算2023年科室出院患者手术占比目标值。科室出院患者手术占比2023年标杆值=(该科室需分摊手术台次数+该科室2022年出院患者手台次数)/该科室2022年出院人数。

1.3 合理性调整

根据该院2022年各科室出院患者手术占比波动性与差异性进行合理性评估。波动性指标数值越大,稳定性越差;差异性指标数值越大,达标情况越好。各科室2022年出院患者手术占比波动性=sqrt{[(2022年1月出院患者手术占比-2022年全年出院患者手术占比)2+(2022年2月出院患者手术占比-2022年全年出院患者手术占比)2+…+(2022年12月出院患者手术占比-2022年全年出院患者手术占比)2]/12}。各科室2022年出院患者手术占比差异性=(2022年科室出院患者手术占比实际值-2022年科室出院患者手术占比目标值) / 2022年科室出院患者手术占比目标值×100%。

基于科室2022年出院患者手术占比波动性、差异性指标,将各科室分别归集到对应象限中:归属在第I象限,含义为达标、波动,调整规则为不调整测算值;归属在第II象限,含义为达标、稳定,调整规则为不调整测算值;归属在第Ⅲ象限,含义为未达标、稳定,调整规则为在测算值基础上下调5%;归属在第IV象限,含义为未达标、波动,调整规则为在测算值基础上下调3%。2022年该院科室波动性与差异性指标值及调整方案见表1。

表1 2022年科室波动性与差异性指标值及调整方案

1.4 个性化调整

从病例组合指数(Case-Mix Index,CMI)、医联体转诊两个方向进行个性化调整。按照分级诊疗原则,上级医院将CMI较低的基础病种和时间消耗过长的康复期患者下转至基层医疗机构,可减少疾病次均费用和时间消耗,并引导临床医生把更多精力放在急危重症或疑难杂症诊疗上,增强诊疗能力;而基层医院主动上转急危重症患者,做好基础病和康复期患者的后续诊疗保障工作,能够实现基层医疗资源的充分利用[3]。因此,公立医院应进一步推进分级诊疗和医联体建设,结合各级医院的病种成本消耗和DRG支付标准,以权重值或CMI制订分级诊疗和转诊标准,做好医联体内部双向转诊衔接工作,推动医疗资源下沉[4]。

该院科室C和科室E中有超过20%的出院患者CMI<0.5,其中最重要的DRG组为RE19组(恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗)。2022年该院重点针对这两个科室签署专科医联体协议,向医联体医院疏解、转诊肿瘤化疗患者。与科室沟通后,要求科室2023年疏解50%的RE19组患者至医联体医院治疗,测算得出疏解后的调整出院人数,计算个性化调整后的科室C和科室E的2022年目标值=(该科室需分摊手术台次数+该科室2022年出院患者手术台次数)/疏解后的调整出院人数。

2 结果

通过统一测算和合理性、个性化调整,该院2023年科室出院患者手术占比目标值如表2所示。

表2 2023年科室出院患者手术占比目标值/%

自2023年1月起,该院科室C和科室E逐步向已签署专科医联体合作协议的基层医疗机构下转非手术患者,主要为RE19组患者,CMI值为0.39。2023年1月-3月,科室C共下转患者507人,其中肿瘤患者379人;科室E共下转患者106人,其中肿瘤患者41人。科室C CMI由1.07(2022年全年完成值)提升至1.20(2023年3月完成值),科室E CMI由1.40(2022年全年完成值)提升至1.41(2023年3月完成值)。其他下转患者主要为该院急诊内科和急诊外科需等待床位输液治疗患者。科室分级诊疗工作初步形成良性运转机制,并逐步推动医疗资源下沉。

自2023年1月出院患者手术占比新考核方案落地以来,该院所有外科科室核算单元均按照此出院患者手术占比目标值进行管控。自2023年1月起,该院出院患者手术占比整体呈提升趋势。截至2023年3月,该院出院患者手术占比提升至45.01%,完成了“45%”的目标值,其中科室C和科室E出院患者手术占比提升明显(表3)。通过科学制订测算方法,合理性、个性化调整测算结果,充分挖掘了科室出院患者手术占比管控潜力,大幅度提升了科室疑难危重症救治能力,倒逼科室提升诊疗能力,有效促进了学科发展。

表3 2023年3月科室出院患者手术占比完成情况/%

3 讨论

出院患者手术占比作为三级公立医院绩效评价指标体系中首位一级指标(医疗质量)中的第(一)类指标(功能定位),具有重要的评价作用。其不仅能够反映医疗技术水平及疑难复杂疾病诊疗能力,体现医院的社会效益和影响力,而且是评价外科诊疗水平的重要指标,体现了医院的医疗水平和管理决策水平[5-6]。作为国考重要的监测指标,出院患者手术占比数据可以通过病案首页系统直接提取,指标导向要求逐步提高。尽管国家已发布全国统一的手术和操作目录,但大多数省市也发布了相应目录,使得医院在数据统计和填报过程中存在较大困惑,将全国范围内的出院患者手术占比结果数据进行统一监测和比较面临较大困难。因此,准确认识、严格依据国家卫生健康委统一规定的手术定义和手术目录进行指标解读,采用相同标准的数据统计方案显得尤为重要。这是提升出院患者手术占比的基础。

该院出院患者手术占比管控之所以能够在较短时间内取得明显效果,关键在于将全院出院患者手术占比目标值科学分解到科室层面。结合政策要求统一分摊方法,摒弃了各科室按照统一比例普降这种简单生硬的调整模式,同时结合科室实际、学科发展需求进行合理化、个性化调整,既避免了“鞭打快牛”又充分挖掘了提升空间[7]。出院患者手术占比管控与国家“十四五”发展战略相契合,贯彻落实“促进学科发展”这一核心导向,以科室CMI作为重要调整参数,引导科室逐步向考核标准靠拢,避免了管控流于形式,帮助科室更好地校准发力点,以点带面促进医院提质增效,为医院管理者更好地调整医院绩效考核指标及科学分配医疗资源提供依据[8-9]。

此外,出院患者手术占比管控不能只针对临床科室,医技平台科室效能对出院患者手术占比管控效果影响也较大。了解医技平台科室日常运转中的堵点问题并及时解决,可以有效提升出院患者手术占比。例如:(1)强化手术中心制度建设和流程优化,保障手术室良性运转[10];(2)落实麻醉医师术前访视,提高围手术期医疗质量[11];(3)加强日间病房扩建与管理,提升日间手术患者人次[12];(4)关注检验、病理、核医学科等医技平台科室的工作饱和度,提高手术科室床位周转效率;(5)开展医院管理部门新技术、新疗法审批,增加手术项目等。

需要注意的是,本研究以某大型三甲医院运营数据为基础,利用医院手术目录制订相应标杆指标,存在一定局限性,可能并不适用于所有医院。因此,本研究只是提供了一种出院患者手术占比管控思路。各级医院需立足自身特点,大胆进行管理创新,建立一套符合自身发展战略的出院患者手术占比个性化管控体系,因地制宜,才能更好地实现出院患者手术占比管控目标。