凉血地黄汤对环状混合痔患者手术后创面恢复情况的影响*

崔 雷,安永康

(1.信阳市人民医院肛肠外科,河南 信阳 464000; 2.河南中医药大学第一附属医院肛肠病诊疗中心,河南 郑州 450000)

混合痔属于肛肠科最常见疾病,主要临床症状为便血、肛门局部疼痛、肛门肿物脱出等[1]。环状混合痔多由Ⅲ～Ⅳ度内痔发展而成,痔组织环绕肛门一周,且组织间无明显分界线[2]。临床主张采用外剥内扎术治疗,疗效确切,手术简单,操作方便,但术后易出现剧烈疼痛、水肿、尿潴留等并发症,且发病率极高。因此,如何改善患者手术预后成为提高临床疗效的难点[3]。中医学将环状混合痔归为“内外痔”范畴,认为该病由饮食不节、情志不畅、劳逸过度或感受风、湿、燥、热之邪等造成,手术虽然能够除去瘀阻痔核,但风、燥、湿和热等病理因素无法消除,故治疗应以清热化湿、益气养血、凉血止血、润肠通便为原则[4]。凉血地黄汤具有清热化湿、凉血止血的功效,适用于该病。基于此,2019年4月—2021年4月,笔者观察凉血地黄汤对环状混合痔患者手术后创面恢复情况的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择信阳市人民医院肛肠外科收治的环状混合痔患者115例,分为治疗组和对照组。治疗组58例,其中男34例,女24例;年龄26～55岁,平均(42.91±5.88)岁;病程8～30个月,平均(15.86±3.39)月;混合痔Ⅲ度32例,Ⅳ度26例。对照组57例,其中男32例,女25例;年龄28～55岁,平均(42.86±5.82)岁;病程6～28个月,平均(15.93±3.42)月;混合痔Ⅲ度30例,Ⅳ度27例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《痔临床诊治指南(2006版)》[5]中混合痔的诊断标准:肛管直肠黏膜齿线上下部位同时具有内痔及外痔, 内外相连,无明显分界。

2.2 中医辨证标准

按照《肛肠病学》[6]辨证为湿热下注型。症见:便血色鲜、量较多,肛内肿物外脱,排便后肿物脱出、不能完全回纳,肛门灼热;舌红,舌苔黄腻,脉滑数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准;②年龄>18～55岁;③无精神及语言、沟通交流障碍;④Ⅲ～Ⅳ度内痔的环状混合痔;⑤2个月内未进行过其他研究。

3.2 排除病例标准

①伴有肛门直肠肿瘤疾病者;②伴心、肝、肾严重功能障碍者;③伴免疫系统疾病者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤近1年内进行过腹部手术者。

4 治疗方法

对照组采用外剥内扎术治疗。常规消毒皮肤、肛管,铺无菌巾单,手指充分扩肛,暴露痔核,硬腰联合麻醉,转截石位;将内痔突起部分(环状混合痔)分成3～6段,使用止血钳将其对应处外痔作“V”型切口,剥离外痔静脉丛,长度至齿线上0.25 cm,用止血钳平行肛管走形夹持内痔基底部,以10号丝线双重结扎并嵌入外痔剥离口,剪除结扎线以外的痔核组织,注意保留部分残端,将其送入肛门;其他痔核同上处理方法。术后给予注射用头孢唑林钠(由广东金城金素制药有限公司生产,产品批号210218,规格1.0 g)2.0 g,溶于100 mL生理盐水中静脉滴注,每日2次,连用3 d;1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴,常规换药,保持排便通畅。

治疗组在对照组治疗基础上加用凉血地黄汤治疗,药物组成:川芎6 g,当归4.5 g,赤芍8 g,槐花8 g,生地黄9 g,天花粉12 g,白术8 g,槐角12 g,五倍子6 g,黄连4 g,荆芥炭8 g,地榆炭12 g,山栀子4.5 g,甘草片4 g。加减:出血者,加三七6 g;疼痛剧烈者,加延胡索10 g。1剂/d,加水800 mL,煎药汁至400 mL,分早晚2次温服。连续服用1个月。

两组1个月后判定疗效。

5 观测指标

5.1 创面恢复情况

①创面疼痛程度:采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[7]评估。患者根据痛觉进行自评,分值为0～10分,分值越高表明疼痛感越强。②创面水肿程度:按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分,分值越高表明水肿越严重。③创面渗出液情况:根据渗出液渗透纱布的数量(0～3块)计0～3分,分值越高表明创面渗出液越多。④创面面积:创面面积>4 cm2计3分,创面面积2～4 cm2计2分,创面面积<2 cm2计1分,无创面计0分。⑤创面肉芽组织生长情况:色暗、长势缓慢计3分,鲜活及部分水肿计2分,颜色鲜活且无水肿计1分,上皮组织覆盖计0分。

5.2 肛门功能

通过测量肛管的不同参数评估肛门功能的改善程度,参数包括肛管收缩压、肛管舒张压、肛管静息压和肛管高压带长度。①肛管收缩压:指肛门括约肌收缩时的压力。通常在放置肛管压力测量探头后,要求患者主动收缩肛门括约肌,测量此时的压力值。②肛管舒张压:指肛门括约肌放松时的压力,与肛管收缩压相反。需要在放置肛管压力测量探头后,要求患者放松肛门括约肌,测量此时的压力值。③肛管静息压:指在无意识的状态下肛门括约肌的基础压力,即正常情况下肛门区域的压力。④肛管高压带长度:指肛门括约肌的紧缩区域的长度,反映肛门括约肌的收缩程度。

5.3 血清炎症指标

于治疗前后采集两组患者清晨空腹静脉血4 mL,以离心半径10 cm、转速3 500 r/min离心15 min后分离上清液,采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(interleukin,IL)-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、IL-2水平,试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。

5.4 不良反应

观察两组患者有无出现化脓、感染、水肿、瘙痒、灼痛等不良反应。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]相关疗效判定标准。基本治愈:症状、体征均正常,创面疼痛VAS评分、水肿评分均降低≥95%。显效:症状、体征明显改善,创面疼痛VAS评分、水肿评分均降低70%～<95%。有效:症状、体征好转,创面疼痛VAS评分、水肿评分均降低30%～<70%。无效:症状、体征无改善,创面疼痛VAS评分、水肿评分均降低<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.04,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组环状混合痔患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后创面恢复情况对比

治疗后,两组创面疼痛程度、创面水肿程度、创面渗出液情况、创面面积、创面肉芽组织生长情况评分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组环状混合痔患者治疗前后创面恢复情况对比 分,

8.3 两组治疗前后肛门功能参数对比

治疗后,两组肛管收缩压、舒张压、静息压均升高,肛管高压带长度缩短,且治疗组改善程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组环状混合痔患者治疗前后肛门功能参数对比

8.4 两组血清炎症指标对比

治疗后,两组IL-2、IL-6、TNF-α水平均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组环状混合痔患者治疗前后血清炎症指标对比

8.5 两组不良反应对比

治疗组出现瘙痒、灼痛各2例,不良反应发生率为6.90%;对照组出现化脓3例、感染1例、水肿1例,不良反应发生率为8.77%。两组对比,经χ2检验,χ2=0.14,P>0.05,差异无统计学意义。

9 讨 论

目前,临床常采用外剥内扎术治疗混合痔,因其为直视进行,视野开阔,且术后不影响排便功能;但术后组织液留滞和手术创伤可引起局部渗出水肿、剧烈疼痛,因此,术后需要采取一定的治疗措施促进患者尽快恢复。既往研究[9]显示,中药辅助手术治疗能获得较佳的临床疗效。

中医学将环状混合痔归为“内外痔”范畴,认为该病手术后血脉和肌肤受到不同程度的损伤,肛门局部创面有湿热之邪留恋,对气血运行产生影响,故术后会产生一些并发症,加之经络受伤、气血不足、气机运行不利,导致肌肤、腠理失去营养,皮肉得不到足够濡养,不利于伤口愈合。治疗应以清热化湿、凉血止血为主。凉血地黄汤方中川芎活血化瘀,行气开郁;当归补气养血,固表止汗,利水消肿;赤芍清热凉血,散瘀止痛;生地黄清热凉血,养阴生津;白术补气健脾,燥湿利水;槐花凉血止血,清肝泻火;黄连清热燥湿,泻火解毒;地榆炭凉血止血,泻火敛疮;荆芥炭抗炎,镇痛;山栀子泻火解毒,清热凉血;槐角消肿利水,消炎解毒;天花粉清热生津,清肺润燥,消肿排脓;五倍子具有敛肺止汗、涩肠固精、止血解毒的作用;甘草片调和诸药。诸药合用,共奏清热化湿、凉血止血之效。现代药理学研究表明,川芎含有芎芍酮、川芎素等成分[10],可以促进创面血液循环,减轻淤血,促进创面愈合;当归富含当归素、维生素等成分[11],有活血调经、促进血液循环的作用,可以改善创面供血情况,促进新陈代谢,有助于创面修复;赤芍中含有芍药苷、赤芍酮等[12],具有抗炎、止血、镇痛的作用,可以减轻创面疼痛,降低炎症反应,有助于创面恢复;槐花富含黄酮类成分[13],具有清热解毒、消肿止痛的作用,可以减轻创面水肿;甘草含有甘草酸、甘草素等成分[14],有抗炎、抗过敏的作用;生地黄含有多种生物碱和多糖[15],有免疫调节、抗氧化作用;天花粉具有清热解毒、消肿止痛的作用[16],可以减轻创面水肿和炎症反应,有助于创面恢复;白术中含有挥发油等成分[17],有健脾消食、促进创面愈合的作用;五倍子中酸树脂对皮肤黏膜等组织溃疡有显著的收敛作用[18],可加速血液凝固,具有止血功效。

既往研究发现,采用中药辅助手术治疗环状混合痔在提高有效率及改善创面愈合指标、血清炎症指标方面效果更好[19]。本次研究结果显示,治疗组有效率高于对照组(P<0.05),治疗后创面疼痛程度、创面水肿程度、创面渗出液情况、创面面积、创面肉芽组织生长情况评分均低于对照组(P<0.01),提示凉血地黄汤能促进环状混合痔术后患者创面愈合,降低疼痛;相较于对照组,治疗组治疗后肛管收缩压、舒张压、肛管静息压更高,肛管高压带长度缩短,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),提示凉血地黄汤能提高肛门功能,减少肛门括约肌不自主收缩频率。

环状混合痔患者术后创面愈合与炎症反应密切相关[20]。IL-2是一种促进T细胞增殖和活化的细胞因子[21],在调节免疫反应中起关键作用。在环状混合痔患者手术后创面恢复中,IL-2的升高可能与免疫反应的激活和细胞增殖有关,但过多的IL-2可能导致免疫反应过度,从而影响创面的愈合。IL-6是一种多功能的细胞因子[22],在炎症反应、免疫调节和细胞增殖等方面发挥作用。在环状混合痔患者手术后创面恢复中,IL-6的升高可能反映了炎症反应的激活。TNF-α是一种促进炎症反应的细胞因子[23],在免疫细胞活化、细胞凋亡和炎症反应中起到一定作用,但过多的TNF-α可能引起炎症反应的过度,干扰创面愈合。本次研究结果显示,治疗组治疗后IL-2、IL-6、TNF-α水平低于对照组(P<0.01),提示凉血地黄汤能减轻炎症反应。两组不良反应对比,差异无统计学意义(P>0.05),表明凉血地黄汤用药安全。

综上所述,凉血地黄汤可促进环状混合痔患者术后创面愈合,减轻炎症反应,缓解疼痛,提高肛门功能,安全性高。