复阳活骨丸方联合体外冲击波疗法治疗非创伤性股骨头坏死的研究*

刘玉明,李松伟,廖宏伟,张董喆,宋 鹏

(1.河南省中医院,河南 郑州 450002; 2.郑州市骨科医院,河南 郑州 450052; 3.河南中医药大学,河南 郑州 450046)

股骨头坏死(osteoneerosis of the femoral head,ONFH)最初(1925年)被用来描述髋部缺血性坏死,目前其病理学表现为流向股骨头的血液减少造成细胞死亡和关节面塌陷,无症状和有症状患者的关节面塌陷率分别为67%和85%[1-3]。ONFH在年轻人中较为常见,特点是股骨头骨组织因血液供应不足而死亡,导致关节软骨的损害和关节功能障碍,严重影响患者生活质量,大多数未及时治疗的ONFH患者最终需要进行全髋关节置换治疗。以往临床通常采用包括核心减压、截骨术及血管化和非血管化骨移植手术的方法治疗ONFH,效果较好。然而,保守治疗和药物治疗有限;手术治疗虽然能够缓解症状,但创伤大,恢复周期长,费用高。近年来,与手术干预方式不同的非侵入治疗方法如体外冲击波疗法(extra corporeal shock wave therapy,ESWT)的疗效已得到证实,且ESWT联合中药治疗ONFH也取得了良好效果[4-5]。ESWT通过高能量的压力波作用于股骨头来促进新血管生成,改善局部血液循环,从而改善股骨头坏死区的缺血状态。复阳活骨丸方具有活血化瘀、祛瘀通络的作用。2019年1月—2021年5月,笔者观察复阳活骨丸方联合ESWT治疗ONFH的疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院和郑州市骨科医院收治的非创伤性ONFH患者86例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组43例56个髋关节,其中男31例41个髋关节,女12例15个髋关节;年龄32～51岁,平均(36.67±6.22)岁;病程6～24个月,平均(14.23±3.02)月;国际骨循环研究协会(association research circulation osseous,ARCO)分期为Ⅰ期16例,Ⅱ期31例,Ⅲ期9例;致病因素为酒精22例,激素19例,特殊原因15例。对照组43例51个髋关节,其中男34例40个髋关节,女9例11个髋关节;年龄33～56岁,平均(36.30±4.31)岁;病程5～20个月,平均(14.56±3.23)月;ARCO分期为Ⅰ期12例,Ⅱ期28例,Ⅲ期11例;致病因素为酒精23例,激素15例,特殊原因13例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照 《 成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》[6]中ONFH的诊断标准。 ①临床特点:多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主。②核磁共振成像(MRI)影像:表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或 T2WI“双线征”。③X线片影像:表 现 为硬化、囊变及“新月征”等。④电子计算机断层扫描(CT)征象:通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨,或表现为软骨下骨断裂。⑤放射性核素检查:股骨头“面包圈样”改变。⑥骨组织活检:骨小梁的骨细胞空陷窝>50%, 且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。⑦数字减影血管造影:表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。符合①及②～⑦中任意一条即可确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》[7]辨证为痰瘀阻络型。主症:①髋部疼痛,或有静息痛;②关节沉重。次症:①胸脘满闷;②形体肥胖;③舌胖大苔白腻,或舌紫/青/暗或有瘀斑;④脉弦涩/滑,或脉沉涩/滑。具备主症2项、次症1项,或主症1项、次症2项,即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②有髋关节疼痛和功能障碍的非创伤性ONFH患者;③年龄18～60岁者;④ARCO分期为Ⅰ～Ⅲ期者;⑤具备独立完整的法律行为能力,能够理解并遵守研究方案,知晓知情同意书并签字,并能配合随访和治疗计划者。

3.2 排除病例标准

①既往手术治疗者;②有凝血功能障碍或使用抗凝剂者;③髋关节畸形者;④严重心脑血管疾病患者;⑤肿瘤患者;⑥妊娠妇女;⑦具有严重的全身性疾病如肝肾功能损害、免疫系统疾病等,不适合ESWT治疗者;⑧曾经接受过类似治疗者;⑨存在严重的骨关节感染或正在接受抗生素治疗者;⑩具有严重的心理障碍或认知障碍者。

4 治疗方法

对照组采用ESWT治疗。采用放射状冲击波治疗仪(由瑞士EMS公司生产,型号Dolor-Clast),治疗时使用配备的POWER加大能量治疗头(能量密度可达 0.55 mJ/mm),以股骨头缺血坏死区周围压痛点或扳机点作为冲击点,每次治疗选3个冲击点,根据患者情况选择输出压力2.5～4.0 bar,冲击波频率4～8 Hz,手柄压力中度～重度,每个冲击点至少冲击1 000次,共冲击3 000～4 000次。5 d 1次,5次为1个疗程。每治疗1个疗程后休息1周再进行下1个疗程治疗。治疗过程中患髋禁止负重,持续至疗程结束后1周,扶拐行走患者根据医嘱拄着拐杖行走。

治疗组在对照组治疗基础上加用复阳活骨丸方,药物组成:制马钱子0.6 g,白芥子10 g,三七15 g,红花20 g,制没药15 g,制乳香15 g,鹿角胶6 g,肉桂15 g,熟地黄30 g,全蝎10 g,甘草片9 g。每日1剂,水煎,分两次早晚分服。

两组均治疗3个月判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 疼痛程度

于治疗前后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对疼痛程度进行评估。分值为0～10分,其中0分表示无疼痛,10分表示剧烈疼痛。分值越高表明疼痛越剧烈。

5.2 髋关节功能

于治疗前后采用髋关节Harris评分评估。①髋关节屈曲功能:测定患者髋关节屈曲角度,分值范围为0～10分,其中屈曲角度<40°计0分,屈曲角度≥130°计10分。分值越高表示功能障碍越轻。②行走距离:根据患者在无工具辅助下的行走距离进行评分,≥1 000米计10分,行走距离每减少100 m评分减少1分,仅能在室内活动或必须在工具辅助下行走计0分。分值越高表示行走距离越长。髋关节Harris评分为髋关节屈曲功能评分和行走距离评分总和。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后 VAS评分对比

治疗后,两组VAS评分均下降,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组ONFH患者治疗前后VAS评分对比 分,

7.2 两组治疗前后髋关节Harris评分对比

治疗后,两组Harris评分均升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组ONFH患者治疗前后髋关节Harris评分对比 分,

8 讨 论

早期ONFH发生的主要原因是血供不足;随着疾病的进展,骨小梁厚度和数量减少,成骨细胞、破骨细胞和骨细胞逐渐减少。ONFH的处理取决于疾病的阶段,对于软骨下塌陷之前的早中期ONFH有很多种治疗方法。在髓芯减压、肌蒂移植和去旋转截骨术等不同的保留股骨头方法中,髓芯减压加植骨被认为是黄金标准的手术选择[8-9]。传统的保守治疗方式如限制负重、药物(双膦酸盐、低分子肝素、他汀类药物和前列腺素)和生物物理模式(高压氧、脉冲电磁场治疗)等可用性有限,治疗成本高或副作用大。现有证据[10-11]支持ESWT与其他药物结合治疗ONFH,该保守治疗方法将是未来骨科研究的一个主要重点。但无论选择何种治疗方法,其目的都是为了提高生活质量,预防股骨头塌陷,提高分子水平上的修复速度和质量,并尽可能避免手术干预。本次研究结果表明,复阳活骨丸方联合ESWT可以改善ONFH临床结果,并可能最终停止或延缓疾病的进展。

ESWT的确切作用机制目前尚不清楚。实验动物研究表明,新生血管的向内生长显著增加,与肌腱、骨和肌腱-骨界面中血管生成生长指标的表达增加有关,这可能在改善血液供应和愈合方面发挥作用,进而改善软骨下骨重建,防止股骨头塌陷。据报道[12],冲击波治疗后P物质释放减少与连续疼痛减轻之间存在密切关系。基于以上研究,笔者认为,ESWT增强血管生成和成骨的机制以及过度刺激镇痛可能在改善股骨头血供和促进骨再生方面发挥作用。

中医学认为,ONFH病机为气滞血瘀、正虚邪侵、肝肾亏虚。张鑫杰等[26]对ONFH患者的发病特点进行分析,总结其病因病机多为瘀、虚。患病初期,跌打损伤、慢性劳损导致气滞血瘀,气血运行不畅,阻塞经络脉道,产生疼痛。病程日久,正气耗损,营卫失调,邪气入侵,留恋经络筋骨,或用药不当导致筋骨受累而出现疼痛;病情进展导致肝肾亏虚,筋骨失养,久则见筋枯骨痿。复阳活骨丸方中制马钱子通络消肿且散结定痛,白芥子散结通络止痛且利气化痰。共为君药;三七、红花活血散瘀,制乳没活血散结且消肿止痛,共为臣药;鹿角胶、肉桂、熟地黄补肝益肾且强筋健骨,全蝎搜经活络且祛瘀通经,共为佐药;甘草调和诸药,解毒,为使药。诸药合用,共奏活血化瘀止痛、补益肝肾、填精益髓、强健筋骨、祛风化痰之效。

本次研究结果显示,复阳活骨丸方联合ESWT联合治疗ONFH可以减轻疼痛,改善髋关节功能,这归功于ESWT的精确治疗与复阳活骨丸方补益肝肾、活血化瘀止痛的整体调理。该法的治疗效果可能会受到多种因素的影响,包括患者的年龄、股骨头坏死的病程、病变的严重程度、治疗的操作技术等,因此,在临床运用时,需要综合考虑患者的具体情况,制定个体化的治疗方案。尽管该疗法显示出一定的潜在优势,但仍需要进一步的研究和长期随访来验证其长期疗效和安全性。此外,还需要与其他治疗方法进行比较研究,以更全面地评估其临床价值。