门诊处方审核与点评对临床不合理用药的干预作用分析

汪丽娟

【摘要】  目的    分析门诊处方审核与点评对不合理用药现象的干预作用。方法    分别在门诊处方审核与点评实施前（2019年1—12月）、实施后（2020年1—12月）抽取内科、外科、妇产科以及耳鼻喉等科室共计1 200张门诊处方作为研究对象，对实施前后的门诊处方合格率及不合理项目进行对比。结果    实施审核与点评前，门诊处方不合格率为6.67%，实施后为4.17%，实施后明显低于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05）。实施审核与点评后，门诊处方书写不规范率为1.33%，用药不适宜率为1.67%，超常处方率为1.17%。总结门诊处方不合格的具体类型可见，书写不规范类处方中药名不规范处方占比较高，达到0.83%；用药不适宜类处方中适应证不适宜处方占比较高，达到0.50%；超常处方以超说明书用药处方为主，占比达到0.67%。结论    对门诊处方开展审核与点评，可在一定程度上减少医院门诊处方不合理的情况，为门诊后续改善处方审核机制提供客观的数据参考依据。

【关键词】  门诊处方审核； 点评； 不合理用药； 超常处方

中图分类号：R95        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）29-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.046

门诊处方是各医疗机构执业医师为患者开具对应诊治药物的主要凭证，具有法律效应。门诊处方的合理性不仅与与临床治疗效果及用药安全密切相关，也是医疗机构服务水平的直接体现。一旦门诊处方出现不合理的情况，不仅会影响患者身体健康，还有可能引发医疗纠纷[1]。临床只有不断加强对门诊处方的审核与点评，及时发现门诊处方中的不合理情况，并做出调整，才能进一步提高用药安全性[2]。国卫办发布的《医疗机构处方审核规范》中明确提到，医师开具的处方需要经过标准的审核且通过后才能进入收费、调配环节。处方审核及点评工作应当贯穿处方开具过程中，合理开展处方审核与点评有助于避免不合理处方影响后期药物调配的准确性[3]。本研究将2019年1—12月及2020年1—12月各抽取的1 200张门诊处方作为主要研究对象，并对2020年1—12月抽取的门诊处方进行审核与点评，分析门诊处方审核与点评对临床不合理用药的干预作用，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    分别在门诊处方审核与点评实施前（2019年1—12月）、实施后（2020年1—12月）抽取内科、外科、妇产科以及耳鼻喉等科室1 200张门诊处方进行研究，每个科室各抽取300张。

1.2    方法    实施前，定期对门诊处方进行抽查，记录不合理的情况，每月召开一次工作会议，针对门诊处方常出现的不合理情况进行讨论分析，商议解决方法，并予以纠正。

实施后措施。（1）审核。电子系统审核初审，主治医师开具处方后，需将处方输送至智能审核系统进行初审，智能审核系统分析存在问题或疑似存在问题的处方，并将该类处方反馈到审方药师手上。人工复审，智能审核系统反馈的处方，需交由专业审方医师进行复审，复审过程遵照“四查十对”原则，审核内容包括处方开具的日期、门诊号、处方号、患者个人信息，确认有无新添加的诊断或是否对原始临床诊断进行修改，并核对处方上注明的科别、医师，医师代码等信息是否齐全。审核时严格按照《医疗机构药事管理规定》《中国人民共和国药物管理法》《抗菌藥物临床应用指导原则》《药理学（第8版）》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）《中华人民共和国药典》《新编药物学》等相关规章制度诊断问题处方，确认处方的不合理情况后，需将其返回至主治医师手上，对处方当中表达不清晰或存在歧义的部分与主治医师进行核对后，让主治医师重新填写。针对疑似存在问题的处方，先让医师确认是否为本人书写，后请医师提出药学修改意见以供后续修改医嘱时参考，并对部分不规范的信息书写格式进行修正。对缺项信息进行补充，可在确认合格后输送至收费调配系统。（2）点评。建立门诊处方点评小组，组员包括1名正副主任医师各1名、主管药师1名及主治医师1名。点评方法包括对门诊处方开展人工点评以及电子系统点评。点评时需严格按照相关规章制度进行，如《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》以及《处方管理方法》等。运用头脑风暴法、鱼骨图法等对抽检门诊处方中不合理处方产生的主要、次要原因进行分析和总结。定期整合近一阶段不合理处方开具情况及原因，将定期处方考评结构与各科医师的绩效考核标准挂钩。建立长效医疗质量考核机制，不断完善医院处方质量考评制度。联合医院质控委员会相关人员构建多级质控体系，倡导多部门协作，定期抽检处方质量，并开展医疗质量分析会议，改善不合理处方开具现状。

1.3    观察指标    分别于门诊处方审核与点评工作开展前后，统计门诊处方中的不合理处方，并对处方进行分类，明确各类不合理处方具体类型后进行对比。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件对此次研究数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    门诊处方不合格率    实施审核与点评前，门诊处方不合格率为6.67%，实施后为4.17%，实施后明显低于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    实施后不合理项目    实施审核与点评后，门诊处方书写不规范率为1.33%，用药不适宜率为1.67%，超常处方率为1.17%，见表2。

3    讨论

临床合理用药水平是医疗服务水平及医疗资源利用合理性的直接体现，而门诊处方是医院开具药物的重要凭证。开具准确的门诊处方有利于保障患者的用药安全，合理控制患者在治疗方面的支出。近几年，随着我国医疗技术的不断进步，药品种类不断在增多，部分医师在开具门诊处方时并未重视处方书写的规范性以及药物使用的合理性，极易出现药名书写不规范、配伍禁忌等状况，导致患者病情控制不理想、治疗效果不佳，最终导致医疗纠纷的发生率逐年升高[4]。为了避免以上事件影响医院的医疗服务水平及形象，医院还需加强对门诊处方的管理，严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》《药理学（第8版）》等相关规章制度对处方进行审核和点评，有效减少不合理处方或药物调配差错等情况的发生，避免引发不必要的医疗纠纷。

3.1    抽检门诊处方不合理情况及成因分析    本次对门诊处方实施审核与点评工作后发现，所抽检的门诊处方不合理类型主要有3种（书写不规范、用药不适宜以及超常处方）。书写不规范常见的项目有：药名不规范，部分医师在开具处方时，多习惯直接简写药物名称或写成别称，未严格按照相关规定书写药品通用名[5]；药品用法、用量描述含糊，如为患者开具雾化吸入或喷雾等药品时，用法直接书写成“自用”，且并未写明每次使用的剂量。用药不适宜常见项目有：适应证不适宜，如为细菌、病毒感染的患者开具治疗甲型流感或乙型流感的药物；联合用药不适宜，同时给予冠心病心绞痛患者美托洛尔缓释片和单硝酸异山梨酯[6]；配伍禁忌，同时为患者开具青霉素类药物和四环素类药物。还有部分医师对各类药物的相互作用不够了解，亦或对部分药物之间的拮抗作用缺乏了解，进而导致无正当理由开具大处方（药品品种较多且数量较大），药物用量与规定不符、药物剂型或给药途径不符合临床诊断等不合理处方产生。药物的给药途径包括静脉注射、皮下注射等，注射类药物不可口服，而缓释类药物需要确保药物以完整形态进入人体。本次抽检处方中出现1张给药途径不符合临床诊断的处方。不合理的给药方式很可能导致药物难以发挥正常的药理作用，进而影响人体吸收药物的速度和效率。超常处方常见项目有：超说明书用药，未严格按照说明书中的用法及用量为患者开具药物；开具高价药物，在无理由的情况下为患者开具价格过高的药物。超常处方所引发的非必要医疗支出可能会增加患者的经济负担，同时留下潜在的安全隐患，甚至可能引发医患冲突。

以上不合理处方的产生主要可归结为药师、医师自身因素。药师与医师均需要承担审核的任务，而药师如果面对发药高峰期，则很难有充足的时间去逐一审核处方，无形中增加了处方漏审的可能性。部分药师忽视了《处方调剂相关制度》中发药、审核处方等环节的标准操作流程，往往会同时进行发药、处方审核工作，直至药品交至患者手中才发现存在给药重复问题[7]。与医师相比，药师在审核处方时具有的参考资料较少，难以通过临床检查报告来判断药方与临床诊断的符合情况。医师审核处方过程中，遇到部分多系统疾病患者时，可能需要联合其他专科一同开药，部分医师无法保证有足够的时间来审查处方，进而引发一部分书写不规范、处方不规范等问题。

3.2    门诊处方审核与点评对不合理用药的干预作用及改善建议    综合以上分析结果可见，调查时限内存在的不合理处方类型较多，与之相关的审核、点评机制仍待完善。研究结果显示，实施审核与点评前，门诊处方不合格率为6.67%，实施后为4.17%，实施后明显低于实施前（P<0.05）；实施后，门诊处方书写不规范率为1.33%，用药不适宜率为1.67%，超常处方率为1.17%。由此可见，对门诊处方开展审核与点评工作，可有效降低门诊处方不合理的情况，有助于进一步提高用药安全性。处方审核及点评工作由医疗质量控制体系相关人员开展，以上人員在进行此项工作时能够积极运用自身专业药理学、医疗处方规范等相关知识和技能，对处方施以规范性审核，根据遴选药物的药代动力学、适应证、毒理等多种药学知识对处方内容进行核对，进而及时发现处方中存在的不合理用药问题[8]。本次抽检的处方涉及多个科室，其中可能存在一些针对多系统疾病患者的处方，需要联合多个科室医师集体作出诊断。有效的处方审核及点评工作能够基于不同类型药物之间拮抗作用、相互作用来及时发现多系统疾病药物处方开具过程中存在的漏洞，进而防止不合理处方影响临床用药合理性，降低医患冲突发生率。

医院若想进一步提高临床用药安全性，建议从以下几个方面予以改善：（1）提升审核与点评人员的工作能力。定期对门诊处方的审核与点评人员进行相关培训，培训内容主要包括中西医药理知识、药物配伍禁忌等，尤其需要针对部分不了解药物新用法、新信息的返聘高龄专家加强相关的药理学知识培训，并告知目前最新规定的处方书写规范。有条件的情况下可联合各专科临床资深教授或药学专业资深工作人员定期开展关于临床知识、药理学的讲座，确保各科室人员均能够掌握必要的药理学、临床诊治等相关知识以及处方开具规范。增强各科室之间的信息互通及交流，对既往开具的部分多系统疾病不合理处方成因进行分析，结合典型病例分析如何在高效率的情况下完成高质量的复杂处方开具工作。针对不规范处方中的一些“缩写”“表述模糊”等现象，可定期整理现有药品说明书，以便医师明确各类药物的通用名称，定期收集、汇总临床疾病的英文缩写名称，上传至电子处方审核系统当中[9]。于院内购入新药品后，利用社群、书面通知、专科培训等途径让处方质量控制相关人员掌握新药品的通用名称及相关信息。（2）完善奖惩机制。每月召开一次工作会议，对本月的门诊处方不合理情况进行总结，针对开具不合理处方的医师，需根据不合理情况作出相应的处罚；针对1个月内未开具不合理处方的医师，可给予该医师一定的奖励。（3）完善医疗质量问题反馈机制。与医院药事管理委员会、医疗质控委员会、信息中心、药剂科等医疗质量及处方管理部门达成紧密的交流协作机制，共同完善院内处方信息电子审核系统，不断优化、定期检测电子系统运作情况，确保电子系统能够自动拦截部分严重超说明书用药处方[10-11]。做好有关不合理处方的快速溯源和记录工作，发现不合理处方需及时上报并在医疗质控体系当中留档，必要时由门诊处方质量管理人员深入临床科室，及时与不合理处方对应医师进行沟通，修改不合理处方。

綜上所述，针对存在问题的门诊处方，加强对该类处方的审核与点评，可及时发现处方中不合理的现象。后续围绕目前存在的不合理用药、不规范处方书写等问题，应从完善问题反馈机制、建立多方信息协作机制、开展专科知识及药学知识培训等方面入手完善门诊处方质量管理方案，有助于及时发现潜在的医疗质量危险因素，进一步降低不合理处方的开具情况，保障后续治疗的安全性。

参考文献

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