从“四位一体”与“郁热虚损”角度探讨柴胡桂枝干姜汤在2型糖尿病中的应用

巩祥贺 何平鸽 王鑫 吴辉

糖尿病是一种常见的以血糖值升高为特征的慢性代谢性疾病,流行病学显示近30多年来我国糖尿病患病率显著增加,从1980年的0.67%逐渐增长至2017年的11.2%,其中90%以上为2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)[1]。我国已成为T2DM第一大国,T2DM引起的急、慢性并发症,如高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变、下肢血管病变等严重危害了我国人民的身心健康。我国传统医学从《黄帝内经》时期便已提出“消渴病”的概念,经过后世历代医家的不断研究,中医在治疗糖尿病方面积累了丰富的临床经验。仝小林院士提出了旨在沟通宏观与微观辨治桥梁的“态靶结合”方略[2],为现代T2DM的中医诊疗提供了新模式。基于“态靶结合”理论,T2DM被划分为“郁、热、虚、损”四个基本“态”,被专门纳入2017年《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病与中医药章节并沿用至今。本文通过介绍T2DM“郁热虚损”四个基本病态渐趋发展过程中出现的矛盾现象——肝胆热证与脾阳虚寒证混杂的复杂病态,并从“四位一体”的经方分析方法解析柴胡桂枝干姜汤作为这种复杂病态的“靶方”的契合性。

1 “四位一体”体系将经方研究立体化、具象化

以柴胡桂枝干姜汤为例,该方出自《伤寒论》第147条,“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。学术界对该方主证争议较大,如目前高校《伤寒论》教材主张少阳病兼水饮内结,成无己认为少阳病兼津液内伤,刘渡舟教授认为胆热脾寒,胡希恕教授提出半表半里阴虚寒证等学说[3]。从历代学者对该方证的探索来看,千百年以来学界出现了百家争鸣的局面,但理论繁巨,初学者难以掌握要点,需要寻找一种新框架对经方理论及临床运用进行精准地阐述,于是“四位一体”经方研究体系应运而生。

“四位一体”研究体系由“性、位、势、证”四维组成,“方性”是指经方的四气(寒热温凉)及五味(酸苦甘辛咸);“方位”指方剂作用于人体的具体部位,如脏腑、筋脉、肌腠、骨骸等;“方势”指方剂的具体趋向,如升降、开阖、上下、收散等;“方证”即方剂的功效、主治及适应证,是经过方性、方位、方势综合推演得出的经方核心内容[4]。“四位一体”理论将中药的性、味、归经、功效等药性理论囊括进经方研究体系,通过多维度研究中药的性、势、作用位点来明确疾病的病位、病性和邪正演化,从而将经方研究立体化、具象化。

2 “郁热虚损”体现T2DM病程之演变

中医防治糖尿病历史悠久,形成了系统的理、法、方、药体系,具有多靶点、多层次等鲜明特色[5]。《素问·奇病论篇》提出:“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,将“消渴”病的病因明确为嗜食肥甘厚腻之品而致中满内热。《景岳全书》曰:“上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸……中消者,中焦病也,多食善饥……下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊”,以张景岳为代表的古代中医学家将“三多一少”的证候表现作为诊断“消渴”病的金钥匙。随着我国经济的发展,居民生活水平得到改善,饮食结构明显改变,导致糖尿病患病率显著增加,但同时人们对该病的知晓率及控制率也得到相应的提升[6]。此外检验手段的普及以及降糖药和胰岛素的及时干预也使T2DM的诊断与治疗端口前移,其临床表现不仅仅局限于“三多一少”的四联症,传统意义上的“消渴”概念已不足以囊括T2DM的全过程[7]。

仝小林院士认为T2DM的发生、发展及结局是一个完整的时空过程,不能以某一阶段概其全貌,并根据临床实际情况将T2DM病程提炼为“郁、热、虚、损”四个阶段。T2DM病程呈现递进式发展,早期在遗传背景下患者因过食肥甘而致痰食湿浊郁结、脾胃升降失司,情志不畅、肝胆郁结则进一步加重了郁结态的发展,总以“郁”为核心病态,表现为形体肥胖、腹部胀满、嗳气呕逆、情志忧郁、胁肋不舒等证候。肝、胃、肠等脏腑郁久生热,痰、浊、湿、热胶结,逐渐转变为以“热”为核心病态,表现为口中干苦、急躁易怒、咽干喜饮、面目红赤、大便粘腻或秘结等,临床尤其以肝胃热盛最为多见。郁热迁延日久,壮火散气则脏腑机能下降,呈现五脏阳亏或阴阳两衰之本虚,同时夹杂有痰湿郁热之标实,病情多为虚实夹杂。后期阴阳气血虚极,进展至“损”阶段,这一期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变),以此为基础导致脏腑器官的损伤[8]。从T2DM病程演变来看,可以用“郁、热、虚、损”四个阶段来概括其从未病到已病、从潜证到显证的整个过程,因郁而热,热耗而虚,由虚及损,形成病情发生、发展的主线[9]。

3 柴桂姜汤之“四位一体”辨析

3.1 方性:寒温同用和脏腑,苦甘并施协阴阳

柯琴谓柴胡桂枝干姜汤“全是柴胡加减法”,该方为何以小柴胡汤为基础加减?《伤寒说意》:“伤寒六七日,已经发汗,而复下之,土败胃逆,胆木壅遏,以致胸胁满结,小便不利,烦渴不呕,往来寒热,但头上汗出,此上热中寒,外显少阳阳明之郁冲,内隐太阴厥阴之滞陷。”伤寒表证未解而医者过汗误下致少阳郁遏、太阴陷逆,造成寒热错杂、阴阳两停之态。张仲景以小柴胡汤加干姜、桂枝进而温脾阳,增瓜蒌根并留黄芩退而清郁热,形成了柴桂姜汤寒温并用、苦甘并施的格局。

清末医学家彭子益提出:“柴、芩解少阳,除寒热、舒胸胁;牡蛎消满结,瓜蒌合黄芩以降相火。四维皆病,中气虚寒,干姜、炙草以温补中气,桂枝泄小便以去土湿也。”柴胡桂枝干姜汤以寒热为经纬划分为两大核心药组。苦寒之柴胡配合黄芩起清利肝胆、和解少阳的功用,咸寒之牡蛎配合苦甘寒之天花粉生津止渴泻热;温药则以干姜、炙甘草温运脾阳,并取桂枝辛温走窜之性交通寒热。

3.2 方位:肝胆同调复枢机,兼入脾土两相宜

李时珍谓柴胡可“平肝胆、三焦、包络之相火,主阳气下陷”,柴胡疏肝利胆、调畅气机以开少阳郁结。《本草思辨录》言:“人知黄芩为少阳药而不识其所以然……得甲胆之气,又中空似胆府,气寒能清胆热”,柴胡配黄芩专行肝胆,廓清枢机。柴胡—黄芩经典配伍是柴胡类方的标志性组成,柴胡剂以少阳为枢转,外开太阳,内阖阳明,以疏畅肝胆为本进而调和脏腑、通达气机。与其他专调肝胆的柴胡剂如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等不同的是,仲景别出心裁地将桂枝、干姜、炙甘草三味药纳入柴胡桂枝干姜汤的核心药组。《本草新编》:“一经炮制,则干姜守而不走,独留于脾中,诸经不得而夺之,自然较生用更效也。”干姜专入脾土以温脾脏虚寒,与甘草相配则辛甘化阳、温而不燥,与桂枝相配可增强温脾化气之功。综合来看,柴胡桂枝干姜汤可疏肝、利胆、温脾,其方位为肝、胆、脾。

3.3 方势:清泄郁火降肝胆,温升脾阳起沉疴

柴胡桂枝干姜汤方证涉及的“胸胁满、微结、往来寒热、心烦”与小柴胡汤的少阳内郁、枢机不利的核心病机十分类似。经方大家陈慎吾先生对柴胡桂枝干姜汤给予了“少阳病有阴证机转”的定性,“阴证机转”到底喻指何意,后世莫衷一是,但其方证本于少阳却是深得人心[10]。《四圣心源》提出:“心为君火,胆与三焦为相火,三焦升则为清阳,胆木降则为浊阴,三焦陷而胆木逆,清气降而浊气升”,少阳枢机不利则胆火内郁、关门不利,进而出现胸胁胀满、往来寒热等证候。柴胡推陈致新,其升散之性能向上向外疏散解郁;黄芩得甲胆之气向下直泄胆腑火势,二药相配一升一降,主导柴胡桂枝干姜汤升降并行的方势。

肝胆郁结,枢机不利,进而横克脾胃,加之汗下误伤脾阳,终致太阴虚寒,阳气内陷、清阳不升或见下利[11]。《本草思辨录》:“柴胡升少阳而使适于中,则少阳自遂其生生之性而脾肺悉受其荫,此即十一经取决于胆之谓也”,柴胡规复枢纽之余又能升清举陷,引领干姜、桂枝、炙甘草温升中阳、建固中州。汗下之后津液内伤,加之肝胆郁火上炎灼津、中土虚寒津不上承,故柴胡桂枝干姜汤方证中也涉及津液代谢失衡的病态。《本草乘雅半偈》提出:“栝楼根实补虚安中者,热却则中安,亦即所以补液之虚耳”,栝楼根苦寒之用可配合黄芩清降郁火,又可生津润燥止渴。苦降之黄芩同生津散泄之瓜蒌根、养阴散结之牡蛎组成降泄的药物队伍,既能解少阳之郁热又可益阴津之亏损[12]。

3.4 方证:肝胆热炽枢机郁,太阴脾寒亦真章

胡希恕教授在上世纪60年代到80年代三十年间对该方的解读逐渐由“病传少阳”转变为“传半表半里”[13]。胡教授对147条条文进行批注:“往来寒热、心烦者,此仍邪在半表半里而未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”柴桂姜汤的病位根于半表半里是毋庸置疑的。刘渡舟教授[14]在《伤寒论通俗讲话》指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴……内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或大便溏泻”,他将柴胡桂枝干姜汤的病机定性为“胆热脾寒”。刘渡舟教授这种论断与胡希恕教授提出的“传半表半里”有重叠之处,然而本方证是否兼有“脾寒证”仍然需要进一步讨论。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝胆邪郁则最易乘克中宫脾土,柴桂姜汤偏态缘由误下伤及脾阳而见便溏,这种肝热脾寒的病态验之于临床上也是十分常见的[15]。《本草经解》:“干姜气温……肠澼下痢,大肠之症,盖大肠寒则下痢腥秽;肺与大肠为表里,辛温温肺,故大肠亦温而下痢止也。”干姜配伍甘草则组成半剂理中汤起温升脾阳之功,再配伍辛温之桂枝则温脾止泻作用更佳[16]。

综上,笔者认为柴胡桂枝干姜汤的胆热脾寒病机是十分符合临床实际的。肝为厥阴之脏,中见少阳之化,肝胆表里互藏,经络相互络属[17],生理上肝主疏泄、胆主通降,二者共主气机之宣发冲和;发病时则以肝为轴、以胆为承,相互影响,所以临床多将柴胡桂枝干姜汤方证扩大化,用于肝胆热郁又兼有脾脏虚寒的病证。

4 柴胡桂枝干姜汤作为T2DM重要靶方的契合性

T2DM是由于位于胰腺内分泌部分的胰岛β细胞功能缺陷或周围组织对胰岛素的抵抗所致[18]。国医大师梅国强[19]认为,两侧胆经下胸中、贯膈并络肝属胆,左侧胆经若联系胆腑必然在膈下曲行向右,而后曲行向左,方可复归左侧循行路径,所以左侧胆经之循行必过胰腺之所。从胆经的循行可以将胰腺与肝胆进行经络上的联系,也给胰腺疾病类比肝胆疾病辨治提供了依据。此外胡希恕教授指出“半表半里为表之内、里之外,即胸腹二大腔间,为诸脏器所在之地”,并将柴胡桂枝干姜汤定为“半表半里”病证的代表方[20]。胰腺位于膈肌之下、腹腔之间,位置上与肝胆毗邻,经络上与胆腑互联,其所处的特殊位置启示本团队应该将胰腺协同肝胆一起纳入“半表半里”的诊疗体系内,并证明了以柴胡桂枝干姜汤为代表的柴胡类方治疗T2DM的可行性。

课题组结合T2DM“郁热虚损”的病程特点以及柴胡桂枝干姜汤的组成分析该方作为T2DM重要“靶方”的契合性。T2DM患者由于过食肥甘厚腻导致痰、浊、湿、毒、瘀蓄积胃肠,毒邪郁积日久则化火蒸灼内外[21]。明代医学家李中梓描述柴胡:“味苦,性微寒,无毒……主伤寒心中烦热,痰实肠胃中,结气积聚,寒热邪气,两胁下痛,疏通肝木,推陈致新。”柴胡微寒之性去胃肠结气,并能推陈致新、清肝利肠,配合苦寒之黄芩增强清解肝胃郁热之功。《冯氏锦囊秘录》:“天花粉,润心中枯渴烦热,降膈上热痰稠痰,理一切肿毒排脓”,天花粉味苦甘气寒,禀天地清寒之气而清降热痰,润养津液又不碍实邪。《医宗金鉴》:“牡蛎咸寒,引热下行”,牡蛎其性重镇,可开肝胆凝结并导其郁热下行。T2DM郁热阶段痰、浊、湿、瘀郁结日久又可导致脏腑气化功能的失调,脾胃碍滞则升降受阻,终致运化无力、虚寒渐生[22]。方中干姜、桂枝合甘草辛甘化阳温煦中州,提振中宫运化之能。《长沙药解》:“桂枝入肝家而行血分,走经络而达营郁……通经络而开痹涩”,桂枝辛温之性可温中化气,其走窜之性能可开肝郁、通经脉、除痹塞。中后期的“虚、损”阶段以脏腑亏损、络脉瘀塞为主,典型病变如糖尿病周围神经病变,总以阳虚寒凝血瘀为络病之本,桂枝温通经脉,其走窜温通之性对恢复周围神经的机能大有裨益[23]。

5 基于“病态演化”探讨柴桂姜汤在T2DM的应用要点

5.1 肝(胆)热脾寒是T2DM病态演化的过渡段

仝小林院士根据T2DM不同阶段的病机、证候表现提出了“郁热虚损”理论,“郁”阶段以肝胆疏泄失司以及脾、胃、肠升降失衡为主要矛盾,从而多表现为肝胆气郁、脾胃郁滞等证;“热”阶段以郁滞化热、脏腑机能亢进为主,多表现为肝胃郁热、胃肠实热等证;“虚”阶段以郁热耗伤阳气、阴液为本,痰湿郁热未清为标,可以表现为脾虚胃滞、热盛伤津等本虚标实、寒热错杂病态;病情发展至“损”阶段则代表T2DM发展至终末期阶段,涉及心、脑、眼、肾等诸多脏腑并发症。在“郁、热”的早期阶段,多数患者主要由于情志抑郁或起居不慎、饮食不节等原因造成土壅木郁、肝胃郁热的病态,此时尚以实证、热证为主要矛盾。若病情控制不佳则阴阳矛盾的态势发生转化,疾病由实证、热证逐渐向寒热并见、虚实夹杂的阶段转化,最终由于脾胃虚惫、肾精亏损而彻底转为虚、损证[24]。临床上T2DM四个阶段的发展走向并非是泾渭分明的,如病情进展由以“肝胃郁热”为代表的“郁、热”阶段发展至以“脾虚胃滞”为代表的“虚、损”阶段时,容易出现肝胆余热未清、脾脏虚寒渐起的混杂病态,肝(胆)热脾寒也成为T2DM中期病程最为常见的病态之一。

5.2 柴桂姜汤是T2DM过渡病态的精准方

柴桂姜汤偏态缘由“已发汗而复下之”,误汗误下则引邪入少阳,终致少阳邪郁,这也是历代医家对该方证较为统一的认识。但学界对“小便不利”与“渴而不呕”存在较大的争议,主要是柴桂姜汤主治证究竟是兼有“水饮内停”还是“津液内损”。认同“水饮内停”者认为水饮结于少阳之经则胸胁满,水蓄膀胱而致小便不利;持“津液内损”意见者则依据“已发汗而复下之”“渴而不呕”认为汗下伤津故见小便不利[25]。临床上T2DM的前期以“土壅木郁、肝胃郁热”为核心[26],肝胃郁热化火进而耗液伤津,造成水液代谢的亏损态;病情进展至中后期靶器官并发症时期,出现心阳温煦推动能力下降、脾肾气化水液功能失调,也就是T2DM肾脏及心血管并发症导致的水液代谢紊乱,故又可能存在“水饮内停”的机转。T2DM发生、发展的全程或伴有津液内亏,或伴有水饮内停,二者难分清浊,所以笔者认为运用柴桂姜汤治疗T2DM的着眼点不应放在水液的代谢情况,应当寻找能拨乱反正的应用特点。

从“四位一体”的角度分析柴胡桂枝干姜汤,方性上柴胡桂枝干姜汤寒温并用、苦甘并行可通调寒热、燮理阴阳;方位上柴胡桂枝干姜汤主要针对肝、胆、脾的稳态失衡,重在肝、胆、脾同调;方势上柴胡桂枝干姜汤升散与清降并用,既能升散肝胆郁火又可升举清气,既能清泄郁热又可滋润津液;方证上主要针对T2DM肝胆有热而脾脏虚寒的过渡病态。治疗这一复杂病态应当详加斟酌,用药寒温并用、不偏不倚,同时兼顾升降气机,柴胡桂枝干姜汤则充分满足调整这一过渡矛盾态的需要。临床上适用于柴桂姜汤调治的T2DM患者既能见到口苦咽干、胸胁苦满、情绪急躁易怒、左关(肝胆脉)弦大等肝胆火热证候,又能见到畏冷、腹部虚软浮胖、腹胀、纳差、便溏、右关(脾胃脉)虚大无力等脾脏虚寒的证候,舌象可见舌苔水润白腻或黄白相间、舌质暗淡或偏红,刘渡舟教授将其应用要点提纲挈领地总结为“胁痛、口干苦者见腹胀、便溏”。

6 小结

“郁热虚损”体系的建立为T2DM的中医诊疗提供了理论指导,将其自然病程提炼为“郁、热、虚、损”四个阶段。随着病情的逐渐发展,在早期的“郁、热”阶段逐渐向中晚期“虚、损”阶段发展过程中,阴阳矛盾转化不均衡,出现寒热错杂的病态。从“四位一体”的角度分析柴胡桂枝干姜汤,该方寒温并用、升降并施,清利肝胆、和解少阳又兼顾温运脾阳、交通寒热。在T2DM初始的“郁、热”态发展至中晚期“虚、损”态的过渡阶段中,柴胡桂枝干姜汤偏态恰好与其所出现的肝胆余热未清、脾脏阳虚蕴寒的混合“态”相对应。站在“四位一体”和“郁热虚损”理论的角度探讨柴胡桂枝干姜汤在T2DM中的应用,对重新焕发经方生命力及拓展应用范围具有十分重要的意义。