守方、更方、调方与权变发微

王博文 裴紫娟 樊讯 陶春晖

临证中初诊即愈之疾多为新感咳嗽、卒发暴泻等急性起病之症,多数患者需多次复诊以续贯治疗或另寻思路。初诊意为患者在医师处首次就诊,需详细掌握患者既往病史、身体现况、生活习惯等病历资料;复诊则是初诊后再次就诊的情况,医师常需查验患者服药后的感受、症状、体征,结合此前就诊资料与四诊所得,审慎思辨以处之[1]。临床上复诊率较初诊率更高,两者均是医师须详细掌握的工作,故了解探析初诊与复诊处方之间的关系与变化对临床医生具有重要的指导意义,但此题常被学者们所忽视[2]。笔者在此浅析复诊守方之机与权变之理,析因效则守方、不效亦守方、不效更方、效亦可更方四者由来,诠释中医恒动观之权变,以期为临床医者复诊拟方提供思路。

1 何以守方

1.1 效则守方

守方是中医复诊过程中治疗慢性疾患的基础方法,其据守之根本在于病机,若患者上一次诊治过后病情相较稳定,病机本质未发生改变,纵使其标症发生变化,医者依旧可守其基础方以续贯之[3],由量变累及质变,纠正其机体之偏性,从而治其所病。

1.1.1 守原方以待变 临床有诸多疑难怪症,其“怪”与“难”在于表象之琐碎、外征之蒙蔽,为医者须在繁复症结中明察秋毫,秦鉴烛物,辨其证、究其机,乃能治病求本。准确的辨析病机是拨云见日诊治疾病的基础,也是复诊守方的前提;名医岳美中谓之“守方勿替”[4],指在之前诊治经验基础上,结合患者服药后症状体征及四诊资料,审慎思辨,因患者病机未变,医者谨守病机、遵循前法、依从上方,延续诊治思路的临证模式。《伤寒论》中早有记载“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”,苦酒汤用法之“不差,更作三剂”等,均为守方之义。守方不变,看似固守原方毫无改变,实则是对医者的极大考验,一来要求医者参透疾病本质,掌握疾病的发生发展、预后转归,准确辨析患者病机,并对其疾病之后的发展做出预判;二来需医者之方契合患者之证,随证立法、依法选方这一系列过程都符合病机本质;三来医者需要有成竹在胸的底气与耐心、有面对患者问询时承担压力的勇气、有对自己辨证选方遣药的自信,也要有充足的临证经验、长期调治的规划目标;四者需患者之根本病机未发生显著变化,亦需医者排除诸因素干扰,拨云见日,再次辨证准确并坚持定见。

1.1.2 守治则以调方 守方之法常用以治疗慢性疾患,根源在于慢性病病程较长,机体阴阳偏性不能一时纠正,但其根本病机在病程中并未发生明显变化,医者当遵循自己所辨之证,延续治疗思路,继续当前治疗大法,循序渐进,以待量变为质变,使得阴平阳秘;而守方并非囿于原方不变,毕竟张仲景所言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”道出中医之精魂,当随证治之,故临证时依旧须根据患者之状态、体征、症状、诉求来调整方药,同时保持全方根本治则治法遵循其病机本质,标本兼顾,缓急并治,据标症调整方药以了病家所苦[5]。岳美中言“治急性病要有胆识,治慢性病要有方有守”,此之谓也。

1.2 不效亦守方

中医所谓变法、更方,其实是依据疾病之病性、病位、病势及其进退发展、顺逆预后,及时调整治则治法,选用更为精当的方剂与用药,使理、法、方、药更契合不断发展变化的病机[6]。但若病机本质未变,医者四诊合参后依旧可相信自己的判断,守方守法;是故初诊不效时,复诊患者病情未进、病势徐缓,纵使其出现新的症状、体征,医者须细察精详,洞悉五脏六腑之症结,深究病机,若其病机本质未变,依旧可守其方、循其法,缓图以治,诚如《温病条辨·杂说》“治内伤如相”之谓,良相治国,渐而有功[7]。守方不应以疗效为依据,当以辨证的病机为根本,纵使症状繁复,但其病机未变,效与不效均可守方以缓消渐攻,和调阴阳。

2 何以更方

2.1 不效更方

无论新患痼疾、急症慢病,在现今教育体系、医疗体系下,患者多首选综合医院以求系统诊治,首选成分明确、药效肯定的西药治疗,辗转反复后才求之中医,此时病情迁延、用药复杂、患者心态亦受到影响。或其症结显著、病机确切,医者得以方证相对,效如桴鼓;或其病程缠绵、症状繁复,真假错杂、寒热交互,医者辨证之准确与否、立法之契合与否、遣方之精当与否、用药之严谨与否都影响着疗效;或医者诊察不失、辨证无误、方药有准而心有定见,但患者服药后依旧效果不显,何也?盖因病机之变,病情瞬息万变,医者诊治开方抓药到患者熬药入口,迟则一天余、快则数小时,患者饮食、汗出、情志、劳逸以及环境因素都会对疾病造成影响。故此二类复诊不效时,医者应四诊合参、三因制宜,详察明辨,万不可一味墨守,圆机活法才是良策,及时针对病情之顺逆进退分析其根本病机,变换治疗大法,方随法出,药从症下[8]。

2.2 效亦可更方

初诊取效后,依旧有数种情况,医者需调整治法,变动处方,以下论之。

2.2.1 测证更方 临证疑难杂病时,或病情不明,或四诊不详,或思辨不清,其时病机自然难以厘明,医者遣方用药亦感困惑,谨慎辨证之余,常借以方测证之法,先遣稳妥中正之方以试疗效、查验病机,若方证对应,常取得“少苏”之效,医者亦可从所测之证中核验病机,三因制宜,进一步调整立法方药,随证治之[9]。

2.2.2 中病即止 遇新感时疫、暴注下利、猝然发黄等急性病时,症状显著,病情急迫,医者辨得病机后或取法汗吐下,以急治其标,三五剂药后症状较前明显减轻,再次临诊时医者须详辨邪正之虚实,万不可犯虚虚实实之戒,若患者邪去正虚,则应中病即止,及时更方以顾护其本,切不可再攻之更伤其正[5]。

2.2.3 博采众方 临诊各类病人后,诸名医大家每晚必细细查验当日所诊病人、所遣方药,复盘辨治思路,遇杂病怪病时常翻阅古籍,广采众长,遍览众家之治验,尽力避免个人之片面性,同时参照现代医学研究结果,结合药理学,厘清思路,打磨遣方用药之技艺,复诊时纵使患者服药后取效,依旧可易方以更换新思路、新方法、新观点,在治病救患的同时琢磨医技,不断进步,值得我辈学习。

3 何谓权变

中医辨证思维对中医学科理论与实践之传承发展至关重要,而整体观念、恒动观、平衡观作为中医思维的重要组成部分,与辨证思维相辅相成,反映到诊疗模式上即为“权变”思想[10],即人体气血、阴阳、精气和疾病之病势、病机、病性总是不断运动变化的,医者应根据客观情况,因时因地因人分析,用其所宜,避其所害,权衡变化[11]。临证复诊时处方的加减权变表现为诸多情况,概述如下。

3.1 据证加减

中医以辨证为先,《伤寒论》谓其“随证治之”,张仲景在书中总结分述了六经辨证的规律,同时厘定了主证、兼证、变证以及夹杂证四个层次,嘱咐后世医者临证时当以主证为先,主次分明,纲举而目张,症随机转,他证自除;但除抓主证外,其他证亦不可忽视,须谨慎待之[12]。初诊之后,患者服药到复诊期间会受到诸多因素影响,故医者临证时须细察精详,根据证候来调整治疗计划,权衡处方加减。

3.1.1 据主证加减 主证是患者疾病各阶段占据主导地位并能决定全局发展的证候,毋庸置疑主证也是患者最为关注、最想解决的症状群,故无论初诊复诊、无论新病久病,主证都是医者处理疾病的纲领。初诊时根据主证分析患者主要病机,复诊时根据服药后主证的变化来分析服药后病机的变化,同时核验初诊辨得病机是否准确,再根据主证之变来权衡药味、药量、药性的加减[13]。治疗主证亦是针对病机来调整患者机体阴阳的过程,消除病机则其他诸证也会迎刃而解。

3.1.2 据兼证加减 依附于主证的兼见之证即是兼证,例如《伤寒论》桂枝汤汗出、发热、恶风等主证下,出现的如桂枝加厚朴杏子汤之喘证、桂枝加葛根汤之项背强几几。通常在治疗主证的同时,兼证会随着主证病机的消除而消失,不需要特殊处理;但若患者亦苦恼于兼证时,在遵循病机及治则基础上,医者亦可直接根据诊治过程中兼证的变化、甚则新发兼证来调整用药,随兼证治之,专药治之,加快其消除的进度。

3.1.3 据变证加减 若初诊辨证不甚准确,或四诊不全而忽略病情,或遣方用药欠妥当,或患者受到其他因素影响时,复诊时患者主证变为其他证候,此即变证。面对变证,医者须牢牢抓住病机,细细体察四诊资料,谨慎思辨病机本质,根据病机的变化来调整用药与处方加减[14]。

3.1.4 据夹杂证加减 或因患者体质因素,或因其素有伏邪痼疾,新病发后引动伏邪,新久病夹杂,合而为病,此时夹杂证需要医者分标本缓急以治之。若复诊时患者出现夹杂证,医者应详问病史,体察舌脉,判断何为标何谓本,对病机析精剖微,根据证候缓急权衡处方变动与用药加减。

3.2 据法加减

中医以辨证为先,《伤寒杂病论》总结了六经辨证规律,并启迪后学医家们发挥了辨证思想,陆续涌现出八纲、脏腑、经络、气血、卫气营血、三焦等辨证方法,指导立法施治、选方用药[15]。辨证为中医之魂,但由辨证到施治之间的立法同样极大的影响着治疗效果,在遵循病机的基础上,复诊时医者亦常根据立法、用法来调整药物加减。

3.2.1 依法变方 除方证对应的“有是证用是方”临证选方思路之外,临床医者常须辨证之后随证立法,依据自己所定治则治法指导治疗疾病的思路,复诊时若病机本质未变,医者依旧可遵循治法思路续贯治疗方案,依从前法完善初诊之选方,或按照既定治法治则变换选方,或加减药味药量以遵循后续治疗思路[16]。此处所谓依法变方,前提有三:一来病机未变则治法从前,二来初诊以方测证有效乃可续贯治疗思路,三来医者须有对本病全局的认识与临证经验[17]。

3.2.2 合方并治 若初诊有效但未达到患者目标要求,复诊病机未变,医者可依从前法,合方共治,增强疗效;若初诊有效但复诊时患者出现其他症状,医者可遵循病机调整治法,在前法基础上再合它法,合方并治[18]。

3.2.3 缓急异法 若初诊时患者表现为急症,医者常急投汗下清利祛邪之品以治其标,待复诊时患者急症消失,标邪已除,医者乃可根据病机改变治法,缓图治本,变方治之;若患者初诊症缓,复诊时出现较明显的急症,医者则须考虑病机之轻重缓急,变法换方,或标本同治或先急后缓。

3.2.4 加减纠偏 若医者初诊即有显效,但遣方用药稍显偏颇、药味偏性过甚,复诊时则常加减药味药量以和调全方性味,使其不偏不倚,以平为期,使得久服无伤[19]。

3.3 据思想发挥

无论守方与权变,均是在辨识病机基础上进行,临床跟师时学生们多关注师长初诊之辨证立法选方,籍此了解老师对于本病之认识与辨治之思考,然忽视复诊时老师之权变加减与守方规律,殊不知此处才能真正体现老师之学术思想与临证特色,于细微处见真章[20]。盖因诸名医大家辨证立法,皆从于《内经》,理宗张仲景,而选方论治则多出自经典,活用经方;但其复诊加减、守方权变则常参照个人经验与临证特色,依据其学术思想、用药经验以发挥,故权变亦可法于学术思想,贯穿行医之路始终。