胡玉荃从平调阴阳论治产后风中综合征

袁野 翟凤霞 郭淼 孙建华 李欣春 潘丹阳

胡玉荃教授为河南省知名妇科专家,第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医妇科临床科研教学工作60余年,擅长诊治各种妇科疑难杂病,尤其对产后病的治疗有独到见解。胡教授对产后身痛、产后情志异常、产后自汗、盗汗等一系列产后诸病及证候进行总结概括,结合丰富的临床实践经验,于临床上提出了“产后风中综合征”的概念,认为产后风中综合征是以关节肌肉疼痛为主、或伴有情感异常和认知功能障碍的一组产后综合性疾病,其主要表现为肢体关节疼痛重着、酸楚麻木,或伴见畏风畏寒、自汗盗汗、乏力气短、失眠健忘、情志失常等症状。笔者侍诊胡教授左右,现总结胡教授临证治疗经验如下。

1 产后风中虚体,病本阴阳失调

《黄帝内经·素问》曰:“人生有形,不离阴阳”“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳”,阴阳是天地自然的规律,是化育生命的本源,人体正常的生理活动有赖于阴阳的相互协调,即所谓“阴平阳秘,精神乃治”。《医学启源》言:“一阴一阳谓之道,偏阴偏阳谓之疾”,机体的阴阳失衡会导致疾病的发生。《圣济总录》云:“妇人纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月事。”在阴阳的相对概念中,女子属阴,以血为本,妇人经、孕、胎、产、乳,均与阴阳相关,产后病亦不例外。隋代巢元方在《诸病源候论·妊娠堕胎后着风候》记载了妊娠堕胎后荣卫损伤,腠理疏松,虚邪贼风乘虚而入,与血博结,各随所伤处而成产后诸疾。昝殷《经效产宝》在产后中风方论中明确了产后中风表现为周身疼痛,四肢乏力甚至痿弱不用等症状。北宋《太平圣惠方》产后中风筋脉四肢挛急篇中言明了产后气血不足,脏腑俱虚,风寒湿邪外客于皮肤经络,使人筋脉四肢挛急,顽痹不仁,乏力少气。

胡玉荃教授参考前人关于产后病的认识,认为妇人产时气血、津液大量耗伤,加之产后母乳喂养,乳汁与气血同根同源[1-2],致四肢百骸空虚,若摄生不慎,虚邪贼风乘机侵入,稽留关节、经络、筋骨之间,导致皮、肉、筋、骨、脉功能失调,则见畏风畏寒、自汗盗汗、肢体关节疼痛重着、酸楚麻木、或屈伸不利等症[3]。胡教授对上述症状进行分析总结,提出了“产后风中综合征”的病名概念,认为本病病机与产后亡血伤津,阴液亏虚,阳气不足,机体脏腑、经络、气血津液的阴阳失调有关,治疗从平调阴阳入手,在选方用药时处理好气与血、水与火、动与静、寒与热等的关系,在临床辨证施治过程中抓住主要矛盾,紧扣阴阳失衡的病机,将平调阴阳贯穿治疗过程的始终,治疗及调护均倡导身心同治,饮食及生活作息法于四时阴阳,并结合患者既往诊疗经过、平素身体情况等多方面以辨证施治。

2 治从其本,平调阴阳

2.1 养护气血,阴阳双补

《格致余论》云:“气阳血阴,人身之神,阴平阳秘,我体长春”,认为气为阳,血属阴,气血相依,气血的充盈、平衡、调和是机体实现阴阳平衡,保持健康与长寿的主要因素。《景岳全书》亦谓:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强”,阐明了气血的盛衰与机体的阴阳平衡密切相关。《傅青主女科》指出:“产妇失血既多,则气必大虚,即一举一动,风即可乘虚而入之”,言明产后气血俱虚,易感外邪。

现代医家同样认为,产后亡血伤津,元气受损[4],产后诸病多缘于气血双失[5-6],究其病机根本不外乎气血不足失荣失养,或气血运行不畅不通[7-8]。胡教授认为,妇人在生理上以血为根本,血赖以气生,又赖以气行。肝为血海,主血之充盛和调,且肝主疏泻,调畅全身气机,故产后病与肝的关系尤为密切[9]。无论是外邪侵袭、或是瘀血阻滞,最终都是因为影响了机体气血的充盛和调畅,脏腑失去了血液的营养和濡润,其中,以肝血虚和心血虚的症状最为突出,肝在体合筋,开窍于目,阴血不足,肝木失养,则见肢体、筋骨、关节麻木不仁或痉挛疼痛,两目干涩、视物模糊等症;心藏神,主血脉,心血不足,心神失养,则见心悸、失眠多梦、健忘、倦怠乏力等症。

因此,临证治疗注重益气养血,扶助正气,令气血冲和,阴阳平调,则百病不生。常选用熟地黄、当归、阿胶珠补血养血,以滋化源;党参、黄芪益气健脾,于补血药中配伍补气之品,一方面气能生血,补气以助生化,使阳生阴长,气盛血盈;另一方面气能行血摄血,气旺则助血行,气足则血难失。

2.2 滋阴宁心,水火相济

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“水火者,阴阳之征兆也”,阐明水火阴阳之间的关系。《格致余论》云:“人之有生,心为之火,居上,肾为之水,居下;水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉。”心乃离火而生液,肾为坎水而生气,心火能随真阴下降至肾,肾水能随真阳上升至心,心肾之间的水火升降通过心肾阴阳相交而实现[10]。

张锡纯在《医学衷中参西录》中指出:心肾水火相济,精血互化,则人体气化壮旺,生机无穷。肾主生殖,妇人孕时耗损肾精妊养胞胎,肾精亏耗则肾水不足,且精不足以化血,导致血海不充;女子属阴,以血为本,产后气血津液大虚,心血不足则心阴亏虚;两阴并虚,阴不制阳,肾阴亏虚于下则见腰膝酸痛、神疲健忘;阴虚心火偏亢于上则见心烦、失眠、急躁易怒;“汗为心之液”,心液外出则见自汗、盗汗[11];再者,产后血虚,若思虑太过或情志不遂,使心血暗耗,心神失养,则见失眠多梦、焦虑、抑郁等症,诚如《医宗金鉴》中谓:“产后血虚心气弱,惊悸恍惚不安宁。”

胡教授认为,治疗应当壮水制阳,使心肾阴充,阳自得平,阴平阳秘,心肾自交。临床常用生地黄、熟地黄壮水之主,滋养肾阴;珍珠母平肝潜阳,镇心安神;浮小麦、五味子收涩止汗,敛心宁神;若汗出症状明显者,龙骨、牡蛎煅用,收敛固涩止汗;若精神情志症状明显者,龙骨、牡蛎生用,潜阳益阴,安神定志,交通心肾;使心肾相交,水火相济,上下交通,阴阳平衡,则诸证自愈。

2.3 散瘀通络,动静相合

《景岳全书》指出:“凡人滞之气血犹如源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则未有不滞者”,“瘀血不去,新血不生”。妇人产后余血留滞胞中,气虚无力行血,加之外邪侵袭,与血搏结,阻塞血道成瘀;或情志郁结,气机郁滞,则血行不畅,瘀血留滞不行,不通则痛,故见产后遍身作痛。血瘀与血虚作为产后风中综合征的病因和病理状态,二者常相互影响。营血因瘀而生新受阻,血瘀由虚而瘀滞益甚。因此,本病具有瘀血阻滞的病理特点。气为阳,其郁滞者为阴;血为阴,其畅行者为阳。气血之阴者为静,述其形态;气血之阳者为动,述其功能[12]。考虑到产后多瘀的病理特点,不可贸然投以大量补益气血之品,恐气多而郁滞,血多而瘀阻。

胡教授在临床治疗本病时,在予以党参、当归、熟地黄、阿胶等益气养血之品补其形态的同时,亦不忘加入行气活血、散瘀通络之品助其功能,如丹参、鸡血藤活血散瘀、畅通血脉;路路通、丝瓜络、忍冬藤驱邪通络,疏通经络腠理;病程日久,疼痛甚者加地龙搜风通络,可“追拨沉混气血之邪”;诸药合用,使瘀血化散,经脉畅通,血行归经,动静结合,阴阳互用,相辅相成。

静属阴,动属阳;静则生阴,动则升阳[13]。经云:久卧伤气,久坐伤肉,久视伤血。产妇产后长时间卧床或看手机,耗气伤血,亦不利于产后康复。胡教授常鼓励患者进行适度的体育锻炼或适当参加工作劳动,既能调畅气机,鼓舞阳气,又能舒展四肢筋骨,改善机体气血运行,且有利于产后恶露的排出。

2.4 平调寒热,协调阴阳

《素问·调经论篇》云:“阳虚则外寒,阴虚则内热”,阐明了阴阳失衡导致寒热病证之理。《傅青主女科》在产后恶寒身颤章节中明确了产后恶寒、发热、身体颤动为气血两虚所致,阳气亏虚,寒从内生,则见恶寒;正虚内弱,虚火上炎,则见发热,治应补益气血,扶助正气,方用十全大补汤,使正气足而邪自除,寒自散,热自解,诸症自消。妇人临产努责耗气,气虚阳弱,易生寒变[14];或产后摄生不当,外寒乘虚侵袭;加之产后抗生素的常规预防性使用[15-16];导致“产后一盆冰”,即产后阳虚寒气内凝的病机特点。气血虚弱,复感外邪,内外合邪而发为产后风中综合征,故正气虚损为根本。

《女科切要》云:“或欲祛邪,必兼补剂,殊为切当。若以峻剂攻之,再损气血,危可立待。”产后风中综合征者,风寒湿邪外扰于表,见汗出恶寒、遍身疼痛等症,此为标;但其本在气血两虚,阴阳失调,故不可贸然投麻黄、附子、乌头、马钱子等辛温燥热、耗气伤阴之品,不仅过汗损耗阴津,加重病情;“汗为心之液”,汗出过多更会出现心脑失养、情志失常等症,使病情复杂,变证从生。

基于以上认识与临床诊治现状,胡玉荃教授强调产后风中综合征不等同于痹证,不能单纯见邪祛邪或见痛止痛,尤其临床很多患者慢性疼痛迁延日久,正气更虚,需仔细辨证,慎用温燥之品,详审病机,治以益气养血,平调寒热为主,以助气血流通,并改善机体正虚环境,旨在扶正固本以祛邪。对于产后外邪侵袭所致腰膝冷痛患者,胡教授尤喜用烫狗脊温散风寒湿邪,温补之余又能行能散。现代研究证实,狗脊能够保护关节软骨细胞,抑制炎症反应,有效治疗软骨退行性疾病与炎性关节病[17]。

2.5 法于阴阳,调养身心

胡玉荃教授认为,产后风中综合征与患者的情志心理、生活习惯、个人体质等多种因素相关。《临证指南医案》中言明:女子阴类,性情易于怫郁。产后产妇哺育婴儿,昼夜操忙,身心负荷较重,生活变化较大,易产生心理落差,或家人护理不当,致情志不畅,气机郁结,使机体脏腑功能失调,经络气血运行不畅,变生产后诸疾。

现代医学认为,产后激素水平急速下降,情绪易于波动,患者往往因疼痛产生焦虑、恐惧、抑郁等情绪,导致气血愈加瘀滞。研究发现,产后肢体、肌肉、关节疼痛的患者常伴有较高的抑郁评分[18]。根据妇人产后性情多郁这一特点,目前多数医者在临床中均本着“身心同治”“形神兼顾”的治疗原则来指导临床实践。如汪悦教授治疗产后痹时主张“产后多郁证,首重调肝木”,重视情志因素在产后病发病中的作用,强调心身同调的重要性[19]。金志春教授在治疗产后身痛时,注重对患者情志问题的开导,遣方用药加宽胸行气、除烦之品以调情,达到心身兼顾的目的[20]。胡教授亦根据本病身心共患的特点,常对患者进行个体化的心理疏导与健康宣教。在心理上,耐心地指导患者如何进行情绪的管理与调节,鼓励其积极勇敢地面对疾病,适当参加工作或劳动转移注意力,保持人体与社会环境之间的平衡,起到移情易性的作用,使气机调达,血行通畅,脏腑协调,阴阳平衡[21];在生活上,嘱咐患者劳逸适度、饮食合宜、作息适时,保持健康的生活方式。经云:“法于阴阳,和于术数”“法天则地,随应而动”,胡教授认为产妇穿衣宜顺应四时,以不汗出为度,不能因怕风畏寒着厚衣加棉被,应保持机体与自然环境之间的平衡,避免因汗出加重导致畏寒、身痛加剧,鼓励患者于服药期间逐渐减衣,使卫阳功能逐渐恢复,不给外邪感触的机会,即所谓“正气存内,邪不可干”。

3 病案举隅

患者,女,29岁,2022年7月18日以产后关节疼痛4个月为主诉就诊。患者述于2022年3月顺产,产后3天出现周身筋骨、关节疼痛,足跟冷痛,痛势剧烈,不敢触地。曾行督脉隔姜灸,灸后汗出较多,疼痛不轻反重。末次月经:2022年6月22日,量少,色可,6天净。现汗出较多,急躁易怒,乳汁不足,眠差多梦,大便不成形。脉沉涩,舌质淡红,苔黄。自述于外院行风湿、类风湿检查均未见异常。辨病为产后风中综合征,辨证属阴液亏虚,阴阳失调。治以益气养血,滋阴潜阳,散瘀通络止痛。方选胡玉荃教授自拟产后济生除忧方加减:生地黄30 g、熟地黄30 g、党参12 g、黄芪15 g、丹参15 g、鸡血藤30 g、忍冬藤12 g、络石藤12 g、石决明20 g、珍珠母30 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、浮小麦30 g、五味子10 g、烫狗脊20 g,14剂,水煎服日1剂,早晚温服。

2022年8月3日二诊:患者述服药后周身筋骨、关节疼痛明显减轻,足跟冷痛基本缓解,仍汗多,纳眠可,大便溏。脉沉细,舌质淡红,苔薄黄。守上方加浮小麦为40 g,增强其在内调节阴阳,在外固表止汗之功,继服14剂。

2022年8月17日三诊:患者述服上药后关节疼痛症状消失,已无明显汗出。嘱患者守方继服14剂,以巩固疗效后停药。随访患者已愈。

按 本案患者病起于产后,虽不在产褥期内,但究其病机仍为产后气血双失,筋脉空虚,周身关节筋脉失养失濡,不荣作痛;又因风寒湿邪乘虚而入,与血搏结,瘀阻脉络,筋骨脉络不通作痛;阴液亏虚,阴不制阳,火亢于上,则见急躁易怒、眠差多梦;气血不足,则乳汁生化乏源;加之行督脉隔姜灸耗气伤津,加重了阴液耗伤的状态,故见汗出量多,血液濡养功能下降,则疼痛随之加重。当以益阴养血,平调阴阳为治,以胡教授自拟经验方产后济生除忧方加减,方中重用生地黄、熟地黄,凉血生血,滋补肝肾之阴,党参、黄芪补固元气以存阴液;针对阴液亏虚,阴阳失调的病因病机治疗;石决明、珍珠母、煅龙牡潜阳滋阴宁心神;丹参、鸡血藤、络石藤、忍冬藤散瘀通络止痛;浮小麦、五味子收涩止汗;烫狗脊补肾强腰,温散外邪。全方益气养血,滋阴潜阳,散瘀通络,平调寒热,使阴血得藏,心肾得交,瘀血得散,筋脉得通,寒热合宜,阴阳调和。

4 小结

经云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”胡教授认为,产后风中综合征虽病因多样、证候各异,但本质为阴液亏虚,阴阳失调所致,故辨证论治、遣方用药过程中需紧扣阴阳失衡的病机,以平调阴阳为治疗大法,使脏腑气血运转如常,水火寒热各行其职,是谓“平人”。在临证选方时,以自拟产后济生除忧方为基础方,以滋阴养血、扶正祛邪为治则,用药纯和不峻烈,加减灵活,恰到好处。此外,胡教授经临床实践发现,本病患者既有病程在产褥期之内者,亦有病程长达产后数年者,后者虽病程日久,但究其病因与孕产有关,病机本质仍属于阴液亏虚,阴阳失调,仍可守平调阴阳之法治疗,治疗时应“必伏其所主而先其所因”,详审病机,透过纷杂的疾病表象抓住疾病的本质,以不变之法应万变之病,才能确实地提高临床治疗效果。