陈士铎辨治黄疸的学术思想探究

王石中 俞赟丰 王若宇 郑润锈 孙克伟

陈士铎,字敬之,号远公,为清初著名医学家。他一生勤于著述,留下可贵的陈士铎诸书,其中理法方药俱全,具有极高的学术价值。其在《外经微言·顺逆探原篇》提到:“夫阴阳之原者,即生克之道也;颠倒之术者,即顺逆之理也。知颠倒之术,即可知阴阳之原矣。”陈士铎认为阴阳本为一体,逆顺可以转化,常用五行来说明事物或疾病的生克顺逆的变化关系。陈士铎在黄疸病的辨证上受仲景学说影响颇深,治疗上抓住“诸病黄家,但利其小便”的治则,再基于五脏生克关系处方用药,别具一格。笔者研究陈士铎辨治黄疸的学术思想并试述于下。

1 从病之所生,理黄之病机,辨疸之位

《素问·刺热篇》曰:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。”陈士铎认为黄疸发病的分布特征与其病机、病位有关,其在《辨证录》言:“肝疸之症,两目尽黄,身体四肢亦现黄色,但不如眼黄之甚。”此因目为肝窍,通晓内情,黄之更甚;而心疸之黄“皮肤尽黄,惟两目独白”。因肝为心之母,目为肝之界,黄难上犯目系;“脾疸之症,身黄如秋葵之色,汗霑衣服,皆成黄色,兼之涕唾亦黄”。脾阳虚衰,脏色外露,汗、涕、唾皆现脾之色;而风温肺热,上熏头面可致“头面俱黄”;肾主一身之水,肾阳虚而膀胱气化无力,水液外溢,郁于头身肌表而“身体面目俱黄”。现常有中医疾病证型与发病部位的相关性研究,现代医学辨治黄疸,以目黄、肤黄、尿黄为特征,其中强调以目黄为辨证要点,但临床上病人其身体各处发黄的程度不一,皮肤黄染的部位也有深浅之分,此类特点未有系统的统计与临床观察。陈士铎通过黄疸的分布、深浅来辨证黄疸的思想值得在临床上进行观察、实践。

2 责之五脏六腑,终不离“湿”

《素问·咳论篇》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”陈士铎则认为五脏六腑皆可作疸,非独肝脾。其在《外经微言·五卷·五行生克篇》中说:“岐伯曰:心肝脾肺肾配火木土金水,非人身之五行乎?雷公曰:请言其变。岐伯曰:变则又何能尽哉。”黄疸为病之外象,其本源可源于五脏六腑中单脏、数脏、脏腑起病。陈士铎在《辨证录·卷之七·五瘅门》中阐述五脏疸、胆疸、膀胱疸,在《石室秘录·水湿门》中言产妇发黄。其虽认为黄疸责之五脏六腑,但终不离“湿邪”。陈士铎谈心疸病机言“水邪犯心”,断肝疸之病需清“肝木之湿热”,谈脾疸言“水居于土之中”,述肾疸病机说“肾火衰而水积”,言胆疸病机为“胆怯而湿乘之”,膀胱疸为“膀胱湿热”所致。陈士铎认为五脏六腑机能失调,导致水液代谢紊乱,产生湿邪,湿邪是黄疸发病的病机关键,湿邪无出路则是发黄的中心环节。

3 治疸善用五脏生克之理

陈士铎在黄疸病的治疗上擅用五脏生克之理来处方。其在《外经微言·五行生克篇》中重点阐释了五行之变,包括生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克等六个方面的内容。黄疸病的诊治上主要体现了生中有克的基本思想,其是指母生子,诸脏皆有水火,而诸脏之水在相生过程中尤为重要,母脏之水不及则会累及子脏。

3.1 润肝泄心,辨治心疸

陈士铎曰:“肝生心,肝中无水,水燥而木焦矣。”又曰:“心火之盛,由于肝木之旺也。”心疸之症:“烦渴引饮,一饮水即停于心之下,时作水声,胸前时多汗出。”心火旺盛,而致烦渴,饮水自救,然外水不解内火,饮停心下,火气熏蒸,泛于胸前而黄。心旺因肝,肝旺因无水而焦,焦木恐助病火,需润木平肝。肝平则不使心旺,则为克心,此为生中有克。《难经》曰“实则泻其子”,心旺泻脾,若清心泻脾,心火不尽祛,遇焦木又可重燃火势。肝虽生心,但生中有克,心火旺,可双管齐下,泻心火、润肝木使病火祛,且无焦木可燃,再无星火燎原之虞,病水自解。

3.2 补土利金,辨治肺疸

《辨证录》言:“肺疸之症,鼻塞不通,头面俱黄,口澹咽干,小水不利。”《伤寒论》:“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。……若被火者微发黄色。”肺疸与太阳病风温发黄相似。《内经》云:“脾气散精,上输于肺,通调水道,下输膀胱。”陈士铎在《外经微言·五卷·五行生克篇》中曰:“脾生肺金也,土中无水,于土何以生物,铄石流金,不生金反克金矣。”本病为实邪在肺,若肺实泻肾,水去火则更盛,故陈士铎倡补土利金,补脾肺之津液,使得土中有水,方能生肺气,再辅以开肺气,使得土气旺,金气扬,清肃行,黄疸泻。母脏得水可生子脏之正气,克子脏之邪气,如此生中有克。现代研究讨论肺与大肠相表里,通过治肺可促进大肠的传导,促进胆红素的排泄,减少肠源性内毒素进入血液,防止对肝脏的再次打击,而保肝退疸[1-3],此法具有其相关研究价值。

4 补命门之火,解脾土之寒而治疸

陈士铎在《外经微言·五卷·命门经主篇》曰:“肾火,无形之火也;肾水,无形之水也。有形之火,水能克之;无形之火,水能生之。火克于水者,有形之水也;火生于水者,无形之水也。”陈士铎认为命门居水火中,藏先天阴阳,命门之火为先天之火,无形有气,能生水亦藏于水,水与火两相生而两相藏,水火相济,则取之无穷[4]。

脾疸之症“不欲闻人言,小便不利”与阴黄相似[5]。涕唾发黄、胆怯惊人言,是心脾阳衰之症。陈士铎在《外经微言·四卷·脾土篇》曰:“脾土之父母,不止一火也。心经之君火,包络、三焦、命门之相火,皆生之。……盖脾为湿土,土中有水。命门者,水中之火也。火藏水中则火为既济之火,自无尤焚之祸,与脾土相宜。”又于《外经微言·二卷·考订经脉篇》曰:“心得命门之火则心火有根。”心脾之阳皆赖命门,少火生气,补命门之火,可济生心脾之阳。陈士铎擅用人参、附子,人参的用量往往数倍甚至10倍于附子[6],故治本病的补火散邪汤中使用60 g人参与9 g附子搭配,于后天之土中生先天命门之火,可补心脾之阳,进而寒湿祛,阴黄退。

肾疸之症:“小便不利,不思饮食,不得卧。”脾肾阳虚,膀胱气化不利,水液横流为疸。陈士铎认为脾肾阳虚需命门与脾胃同补,温阳之药喜用肉桂,其言:“用肉桂以大热其命门,则肾内之阴寒自散。”肉桂直补命门之火,兼温脾胃之寒,其治疗脾肾阳虚之胃反、寒积癥瘕皆用之。

5 通补旺胆,通利消疸

陈士铎在《辨证录·卷之七·五瘅门》言:“胆之汁反越出于胆之外,而黄病成矣。”胆气壮则精汁从常道而出,无疸可成。言酒疸时提到:“胆气旺而酒气自消,酒气消而水气自泄,水气泄而黄自解矣。”陈士铎认为胆气虚为酒疸之因,若酒能被胆气所化,下流膀胱而泄,不伤脾胃。然饥饱劳役,五脏虚损,胆气随身而虚,不能化酒,酒毒湿热伤脾,发为黄疸。湿困胆木,陈士铎言:“夫胆属少阳,乃阳木也。木最喜水,湿亦水也。水湿入胆,宜投其所喜,何反成黄疸之病?盖水多则木泛,木之根不实矣。少阳之木,非大木可比,曷禁汪洋之侵蚀乎,此胆之所以怯也。”且胆为阳腑,不耐邪热,胆腑郁热,木受火焚,不能生发。六腑以通为补,陈士铎主张祛湿利水,固胆木之根,再清胆润胆,火去木润,邪火无生,使胆气通,畅而旺,疸自消。

不仅在治疗胆疸,陈士铎治疗大多数黄疸都使用通利小便法。治肝疸时疏泄肝木气之郁,通利上逆之水而退黄;心疸饮水自救,水饮留滞胸中不化而作疸,也需利小便而祛;脾肾二疸本为虚寒,寒湿水饮,阴黄也需通利;肺疸、膀胱疸皆因肺气郁闭,膀胱不利,水邪化疸所致,故陈士铎认为湿无出路则是发黄的病机关键,无论脏腑、虚实、寒热,通利小便法皆须用之。

6 用药特点

6.1 利湿青睐茯苓、茵陈

在陈士铎治疗黄疸的20余首方剂中,几乎全部使用茯苓。总结陈士铎常用茯苓的原因有二,首谈茯苓之性味归经,其在《本草新编·茯苓》言:“茯苓,味甘、淡,气平,降也,阳中阴也,无毒。亦可用入心、脾、肺、肝、肾五脏,兼入膀胱、大小肠、膻中、胃经。”茯苓甘淡平和,五脏皆能入,其治五脏疸不论寒热,皆能用之。其二言茯苓之利中有补,黄疸由湿而生,治湿当利小便,茯苓气味为阳中阴也,气厚为阳,薄为阳之阴,气薄则发泄,茯苓“利窍通便,除湿行水”的功效是治疗黄疸的基础。而湿困脾胃,脾胃若虚,茯苓可补之,陈士铎言茯苓“利中有补,久暂俱可用也,可君可臣,而又可佐使。惟轻重之宜分,无损益之可论”。利水伤阴,陈士铎认为茯苓利而不伤,其言“泻肾中之邪水,以补肾中之真水也”。谓邪去正生,以通为补。黄疸虚实夹杂,轻重不同,故陈士铎可灵活使用茯苓,用量从重用一两为君到小用三钱为使,皆能用之。

陈士铎治疸也常用茵陈,其言:“茵陈,味苦、辛,气微寒,阴中微阳,无毒。入足太阳、少阳之经,专治疸症发黄。”历代医家皆知茵陈为治黄疸之药,陈士铎批判“世人一见发黄,全不分别,俱用茵陈”的错误用药思维,认为其阳热之症茵陈为君,用量“大约必须五钱为止”;阴寒之症茵陈为使,用“一钱即可”;若见阴虚燥邪,“茵陈可不用”。茵陈药性不如茯苓平和,性偏为毒,可见陈士铎治疸之严谨。

6.2 健脾独钟白术

疸由湿生,湿困脾胃,当以健脾祛湿,陈士铎独钟白术,其言:“白术,味甘辛,气温,可升可降,阳中阴也,无毒。入心、脾、胃、肾、三焦之经。除湿消食,益气强阴,尤利腰脐之气。”疸病中偏湿偏寒之类,例如脾肾二疸,需振奋阳气,其在《外经微言·脾土篇》曰:“盖脾为湿土,土中有水。命门者,水中之火也。火藏水中则火为既济之火,自无亢焚之祸,与脾土相宜。”在《本草新编·白术》言:“土非火不生,火非土不旺,脾胃之土必得肾中之火相生,而土乃坚刚,以消水谷。”陈士铎强调命门与脾胃水火相济的关系,治疗上可健脾补土,于土中生火,白术健脾固肾,除湿利气,乃此法之要药。产妇黄疸多与现代医学妊娠后期出现的妊娠期肝内胆汁淤积症相关,可导致围产儿死亡率增加[7],临床治疗棘手。陈士铎谈及产妇黄疸、虚黄的治疗时常重用白术一两,得白术之安固而再用利湿之药,可稳行药效。故治疸时,可用白术“兜底”扶正,保利水渗湿无虞。

6.3 消酒疸专用柞木

陈士铎在《本草新编》中言:“柞木,苦平。最消酒毒,一缸佳酿,只消一枝柘木入之,即变为水。”《本草纲目·柞木》言其主治黄疸病。《神农本草经疏》中论柞木:“味苦气平无毒,然其性又善下达。主黄疸病者,此药苦能燥湿,微寒能除热,兼得下走利窍之性,则湿热皆从小便出而黄自退矣。”柞木专消酒毒、泄膀胱、利湿热,确为治酒疸之要药。柞木主产秦岭以南和长江以南各省,古籍对于柞木的记载多从明代开始,言其功效多为催产,治疗妇人交骨不开、鼠瘘等疾病,但未见相关医案且现代药理研究甚少,可以探究其功用,尝试运用于临床。

7 陈士铎治疸源流

古代医家对于黄疸的系统诊治最早见于仲景,其《伤寒杂病论》中的伤寒之黄、杂病之疸、黄汗病的诊治对后世治疗黄疸病影响深远。陈士铎继承仲景对于黄疸病的辨证,其在《辨证录·五瘅门(十则)》中首论杂病之疸的谷疸、酒疸、女劳疸,而五脏疸中肺疸与伤寒之黄相似,脾疸与黄汗之症相似。仲景曰:“膀胱急,少腹满”“阴被其寒,热流膀胱”“薄暮即发,膀胱急”,反复提及黄疸病发生过程存在膀胱湿热,蕴积不通,小便不利,陈士铎有别于历代医家,单论“膀胱疸(黄肿)”之诊治也体现了其对于仲景之理论继承发展。在宋太宗举国之力编撰的《太平圣惠方》中论及“三十六种黄”囊括了陈士铎所论“五脏疸”,但具体病症有明显差异[8]。金代刘完素的脏腑六气病机学说,从脏腑的虚实与相应之气的变化来阐发脏腑病变病机,并且发挥尤害承制理论。明代张景岳提出五行互藏这一概念,认为阴阳、五行二者有不可分割的密切联系。陈士铎受二者的脏腑五行学说影响在治疗中注重五脏生克,且在黄疸之肺疸、心疸的辨治中体现了其“生中有克”的学术思想。明清时期温补学派的兴起,命门学说不断完善,具有了系统的理论体系。赵献可认为两肾有形,属水,其左为阴水,右为阳水。命门无形,属火,其位居两肾中间,即“一阳陷于二阴之中”。水中有火才能化气,产生生命。张景岳认为命门为精血之海,水火之宅,寓有元阴元阳,为五脏六腑之本,治疗上注重补水补火,倡导“阴中求阳”“阳中求阴”。陈士铎受二人的影响颇深,在脾疸、肾疸的治疗中充分体现其注重脾肾之阳,于阴中求阳的诊治思想[9]。陈士铎幼时习儒,初为乡间诸生,清朝初立,其游京师而不得志,遂投身医学,其生于温补学派兴盛的后期,温病学说建立的前期。有学者认为陈士铎之《辨证录》传授于傅青主[10],因其中论治黄疸的理论多从五行理论、脏腑功能的角度展开居多,治疗上少用清热,寒凉之品,但在其编撰的《本草新编·茵陈》中其黄疸治疗有明显受到温病学说影响,治疗上也运用大量的寒凉药物,陈士铎使用药物习惯的变化与时代发展接近。观陈士铎治疸用药,无论脏腑、阴阳、寒热,健脾、祛湿、利小便的药物出现最为频繁,这与现代邓铁涛教授[11]、徐景藩教授[12]、李振华教授[13]等大家治疸以健脾利湿为大法[14]的思想相近。

8 小结

疾病发生的时代背景非常重要,近年来,黄疸治疗的大方向慢慢变化,由温病用“寒”药,逐渐向“寒热”并用的方向改变[15],这是因为人民生活逐渐稳定,温病减少,但现代社会的快节奏、高压力无疑会内损精神,耗伤正气,黄疸病发生的大方向由“热”转为“寒热”错杂。陈士铎治疗黄疸病经历了由“寒”转“热”的过程,我们可以逆向思考其初期治疗黄疸时补命门,解脾寒的治法价值,尝试使用五脏生克理论干预“寒热”错杂型的黄疸病。且无论是陈士铎,还是历代医家均强调健脾利湿法对于黄疸病治疗的重要性。还可以进行成规模的数据收集探究如何从黄之所生,辨疸之位。陈士铎为清初中医大家,本文不足窥其理论之全貌,尚需结合临床及现代研究进一步发掘其学术价值。