从虚、湿、热、郁论治不明原因发热

罗雪 卫文婷 张纾难

不明原因发热是指发热持续3周以上,口腔测温至少3次>38.3℃(或至少3次体温1天内波动>1.2℃),经过至少1周在门诊或住院进行的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病[1]。中医认为不明原因发热多属中医“内伤发热”范畴。不明原因发热患者多病程较长,迁延不愈,病机之间可相互转化,故多为表里虚实夹杂之证。临床发现,中医在治疗不明原因发热时有一定临床优势,现经过系统检索和分析不明原因发热中医治疗的文献资料,笔者总结认为不明原因发热并非单一病理因素导致,其病因较为复杂,常虚实夹杂、寒热错杂、多因素相互作用。其中以“虚、湿、热、郁”为主。根据不同病机仔细辨证、遣方用药后可收获良好疗效,故介绍如下。

1 正虚为发热之本,责之气血阴阳

1.1 素体本虚可致发热,长期发热失治误治而又致虚

不明原因发热患者由于病程长、就诊过程复杂,常已多处就医,再加之抗生素等寒凉之品的影响,属久病、坏病、逆病。《内经》有言:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”正气具有维持人体各种机能正常活动及卫外抗病作用[2],本病患者多有正虚,但不一定是整体正气的缺少,亦可能是由于正气不通所致发病部位局部的正气不足[3]。

1.2 元气不足,火乘土位,气虚火旺

李东垣谓:“火与元气不两立,一胜则一负。”人以胃气为本,受水谷而化生精微之气。谷气、卫气、荣气等诸阳上升之气均源于水谷之气而化为元气。《内经》中言“五脏为阴,生理性阴火为五脏之火,即少火”。阴火与元气协调统一的情况下,元气充足,阴火潜伏于下焦,元气可生阴火,阴火又可生元气。若素体脾胃虚弱,或饮食失节,令脾胃受损,水谷运化无力,水谷精微之气无法运达周身,其郁于中焦化火,下焦阴火妄动,上扰君位,君消耗元气而更致其衰弱。

《内经》中言“谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”,其提出了脾胃气虚可致发热。国医大师张琪认为“饥饱劳役伤其脾胃,则众体之气无以禀附,故阳气下陷,阴火上乘”[4],脾胃气虚乃是病之根本,此类患者临床多见于劳累后发热加重,休息则可热减,低热缠绵,经久不退。

1.3 血虚阳浮,与风气相搏,感邪发热

血虚发热之病名首见于李东垣在《内外伤辨惑论》[5]中所述,“治肌热,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉洪大而虚,重按全无……血虚发热,证象白虎,唯脉不长实辨耳,误服白虎汤必死。此病得之于肌困劳役。黄芪(一两),当归(酒洗,二钱)”,并提出当归补血汤可治疗血虚发热,对后世血虚发热的研究影响重大。

《医门法律》有言:“血虚即阴虚,只可用四物,不可用参之类,殊不知血脱益气,古圣人之法也。”若从《内经》中“气能生血”之论论治,则应在补血药中少佐补气药物,而当归补血汤中重用黄芪而非当归,用黄芪补气固表而不用人参大补元气,再看“脉洪大而虚,重按全无”,由此得知东垣所论本病应为血虚发热重症,与“有形之血不能速生、无形之气所当急固”相符。

故李东垣所论血虚发热,应为阴血亏损,不能制阳,阳气浮越而上发于肌表,气与血俱虚,复感外邪所致发热[6]。《诸病源候论·卷四十三·妇人产后病诸候上·产后虚热候》中提出:“产后腑脏劳伤,血虚不复,而风邪乘之,搏于血气,使气不宣泄,而否涩生热,或支节烦愦,或唇干燥。”其也认为单纯的血虚并不致热,当血虚与风邪相搏,气机不通而引起发热。现代医家彭洁[7]也认为血虚本无热象,是由于复感外邪所致。

1.4 阴液亏损,阴不制阳,阳浮于外

《内经》中就提出“阴虚则内热” “阴气虚少,少水不能灭盛火”,张璐在《张氏医通》中认为“阴在内,阳在外,阳附于阴,嗜欲无度耗竭真阴,肾阴亏竭于下,阳气无所依附而游散于外而致发热”,阐明了阴虚阳浮发热的病机,指出肾阴的重要地位。

患者可素有阴虚、劳倦过度或房劳伤阴,阴液不足不能濡养皮毛筋骨、五脏六腑,阳气独盛,阴不制阳故而出现夜间发热较甚。也可由于热病本身耗伤津液,阴津亏损而致热伏于内,阴阳失衡,邪热留恋而热势不退[8]。

现代医学治疗不明原因发热时常使用激素类药物,刘芬芬等[9]认为激素类似中医里温阳药物,属辛燥甘温之品,初始使用时可助阳生热,耗伤阴津,长期使用则生壮火,耗伤津气,停用药物后正气亏损,虚阳上越。而应用激素的患者常出现燥热、烦渴引饮、多食、失眠、兴奋等表现,正是由于“壮火食气、耗伤阴液”所致,所以药物所致阴虚也是本病的常见病因。

阴虚发热患者可见潮热,夜间热甚,头晕耳鸣,口干眼干,腰膝酸软,五心烦热等症。不同脏腑阴虚表现又有不同,在心可见心悸、小便短赤;在肺可见干咳少痰;在肝可见眼干口苦;在肾可见腰膝酸软,头昏乏力等。

1.5 肾阳亏虚,相火不足,虚火妄动

肾藏阳气,即为人身之相火,肾阳亏虚所致发热有三种见解。一是,肾阳亏虚,水气上泛,带动虚阳上浮而出现发热[10]。对此郑钦安将肾中阴阳比喻为水与龙,认为“若虚火上炎等症,明系水盛。水盛一分,龙亦盛一分。水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游,非龙之不潜而反其常”,认为其根本病机为肾阳不足,阴阳不能制约,虚阳与水汽一起上腾,而出现发热等症。

二是,肾阳不足,气化失常,肾水不能上济于心,心火亢盛而出现发热[11]。早在《内经》中有言“肾苦燥,急食辛以润之”,从肾主水来看,用辛味药辛散之而润燥,并非是水液不足,而是肾中阳气不足。肾阳不足,气化功能失常,津液不能输布而燥,故用肉桂、桂枝等辛散之品恢复肾的气化功能,使肾阳恢复,气机通畅,津液输布[12]。洪钦国临床中也总结认为,肾阳不足可致肾水不生,心火亢上,而出现咽干口燥,舌苔甘黄等燥热之象,需用辛温通润之法升其肾阳可缓解[13]。

三是,由于肾阳亏肾之重症,虚阳浮越而热。《医碥》言阳虚即肾火虚,“阳虚而有寒,阳被格拒于上、于外而发热”,《景岳全书》云:“阳虚者亦可发热,此为元阳衰败,火不归阳也”,均提示此类患者出现发热、面色戴阳、烦躁,是由于肾阳亏甚,阴阳格拒而真象显露,属危证。总的来说,阳虚发热的患者虽可能有大热、身痛、头痛、目肿、口中生疮等阳证,但仍可见舌色淡暗、唇口淡白、不渴、喜热饮、脉沉弱等肾阳虚阴象。

2 湿浊内蕴化热,湿热胶结,缠绵难愈

湿邪具有粘滞、重浊、趋下的特点。湿邪易郁而化热,或与热蕴胶着发热,致疾病迁延不愈,与不明原因发热所见的长期发热有相似之处。湿邪致病又可细分为湿温、暑湿等,各代医家多有论述。

湿温病名最早可见于《伤寒论》中,此后吴鞠通在《温病条辨》中对湿温进行了专门的论述。其认为湿温发热为湿热郁阻气机,气停则湿聚,气郁则化热,湿与热结,如油入面,常发热而难止。湿温可郁于上、中、下三焦,郁于上焦则肺失宣肃,湿邪蕴争肌表,故有咳嗽、痰白、发热、身痛;郁于中焦,阻碍脾胃气机,运化失司,故可见痞满、呕恶、大便溏泄;郁于下焦则膀胱气化不通,肠道气机痹阻,可见口渴不欲饮、便下不爽[14]。

《内经》中提到:“先夏至为病温,后夏至为病暑。”吴鞠通认为暑亦温之类、自温而来。但其与湿温仍有不同。《脾胃论》中有言:“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作……或气高而喘,身热而烦……若血气相搏,必加之以迟。迟,病虽互换少差,其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。”暑湿致病患者多于夏季发病,夏季机体易感暑邪,热势较高,且暑多挟湿,湿热胶结缠绵难愈,耗伤津液。

痰、饮、水、湿共为水液代谢异常的病理产物。其中湿邪虽最为多见,水、饮、痰所致的发热亦可见到。《诸病源候论·卷二十·痰饮病诸侯·热痰候》中提到:“热痰者,谓饮水浆结积所生……热气与痰水相搏,聚而不散,故令身体虚热。”首次提出了痰饮所致发热,是由于痰饮结于体内,壅遏不通所致发热,痰热在上,使头目不能清利,兼见涕唾稠粘,或咳唾喘满,或时发潮热等症。《伤寒论》中:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”,提出了水饮致病可见发热的表现,水饮停聚,肺脏气机受阻,故见咳嗽;津液难以通达输布全身,见口渴;饮停脾胃,故见噎、干呕;饮停肠道,故见下利;水饮郁而化热,饮邪难从皮肤、小便排出,故水与热胶结体内,发热迁延不愈。

3 久病皆郁,气机失衡,郁而化热

随着现代生活压力越来越大,加之不明原因发热对患者日常生活质量影响较大、久病久查未能诊断,多数患者存在情绪焦虑、情志抑郁的表现。《内经》中提出“思则气结”及“五行郁结”的治法,朱丹溪又创建了“六郁”学说,强调“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”,均认为情志不舒最易伤及中焦脾胃,以致气结,气机不畅而生诸病。吕承全也认为郁邪多生于触景生情,情志不舒,脏腑气机逆乱与郁结相结合则变证丛生,内伤发热患者病机多在情志内伤、气机不畅[15]。

《金匮钩玄》提出“六郁皆在中焦”,中焦脾胃不和也可生郁[16]。中焦升降失常,脾不升清,胃不降浊,可致水谷精微输布转化失常,变生痰、热、瘀邪郁滞中焦;中焦寒热错杂,脾虚寒不能运化,水饮内生,胃热易成食积,水饮及食积之邪郁于中焦;中焦阴阳失调,胃火旺盛、耗伤脾阳,脾不升清。脾虚痰盛,湿浊内阻,胃气不降,而成郁邪。潘中艺等[17]认为脾虚郁热是中长程发热的重要病机,现代人饮食不节,易暴饮暴食或过食生冷食品,多损伤脾胃阳气,导致脾胃受损,阳气被遏,则发为郁热。中气如轴,经气如轮,中焦之气不能运转,周身之气则郁滞不动,气机失常则病难自愈。

《明医杂著》记载:“郁久而生病,或病久而生郁,或误药杂乱而成郁。”即认为疾病或药物亦可致郁。王辉武[18]在临床中总结认为“久病皆郁”,久病患者思想压力大,加之各位医家治疗思路不一,用药有相抵相犯之处,可对患者本身的气机产生干扰致气机不畅,气机郁结。此类患者由于机体气机失衡、情志不畅,常主诉繁多、伴有心、肺、脑、肝、脾等多脏腑不适症状,不便提取主诉及根本病机,此时就应当关注是否有“郁”的存在。

4 不明原因发热病机为虚、湿、热、郁多因素错杂

4.1 虚、湿、热、郁可相互影响

疾病病机处于不断变化之中,初病时病机常较为简单,当病程日久又兼久治、失治后病机复杂,虚、湿、热、郁等病机一开始可独立存在,但随着病情发展,常相互影响相互夹杂。如气虚发热患者多为脾胃亏虚,气血化生乏源,元气不足,阴火上扰或卫表不固、感邪发热。脾气亏虚的患者运化功能失常,不能运化水液,水湿停聚酿液成湿痰,郁滞中焦,气机不得升降而成气郁,湿与郁胶结又易化热。脾性喜燥恶湿,易被湿邪所困,加重气虚与气郁,其病位在脾,虚、湿、郁相互影响,病难自愈。血虚与阴虚的患者多有疾病或劳伤损耗而致虚,阴血亏虚不能制阳,阳气上浮而发热。王方方等[19]认为阴虚则燥胜,津可载气,燥涩亦可致气机不畅,郁而化热。《温病条辨》言:“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强。”肝体阴而用阳,缺少阴血濡养则肝气有余,疏泄太过,气机上逆不能敛降,肝气又可横逆犯脾致脾胃运化失常,致产生气虚、湿邪等。故从病机及病程发展来看,不明原因发热中虚、湿、热、郁常相互影响、相互转化,非一因之病,湿热郁为实证,虚与实邪互为因果。

这一点与现代许多医家的观点相符,邓铁涛也认为内伤发热的主要病机为脏腑阴阳失调,可有阳盛、阴虚、气郁、气虚化火等因,夹湿痰郁瘀之实邪,虚实错杂,湿痰郁瘀又可致正虚[20]。丁樱认为小儿不明原因发热的核心病机为邪伏三焦,应用抗菌药物后耗气伤阴、三焦气化失常,内生湿热邪气,而致表气不达、里气不通,气机失调,从清利湿热、调畅气机、益气养阴治法治疗可获效[21]。

4.2 不明原因发热疾病谱可表现为虚、湿、热、郁

不明原因发热最终确诊的常见病因[22]包括感染性疾病如肺结核、结缔组织病如成人still病、肿瘤性疾病如淋巴瘤及药物热、肉芽肿性疾病等,这些疾病的病机也具有虚、湿、热、郁夹杂的特点。以各个系统代表疾病为例,肺结核属肺痨,中医认为其是由于感染痨虫所致,根本病机是肺阴亏虚,久病可致肺脾肾三脏亏虚。青壮年患者并发转移结核灶时,可能为肺气不利引起气机宣肃失调、津液失布,聚而成痰有关[23]。成人still病被认为属中医“热痹”的范畴,对其证型的研究[24]发现气阴两虚兼湿热痹阻证型的患者最多见,考虑其发病多在于春季,被认为是春季阳气本应升发,却肝气不舒、郁而发热,同时接触夏季暑湿之邪后,暑湿与郁热相胶结,病缠绵难愈。而病程日久耗伤阴液,气随津脱,随病程延长,气阴两伤的表现愈加明显[25]。淋巴瘤属中医“石疽”范畴,目前对其病因的认识集中于“虚、痰、滞、瘀、毒”5个方面[26],发病是由于自身正气亏虚、情志失常,复感六淫之邪致脏腑阴阳失调,形成痰湿、气郁、毒瘀等病理因素,久而发为石疽。对其中医证型的研究发现,此类患者由于素体水湿痰浊停聚,血液高凝,在疾病初期痰瘀互结、瘀血内阻证[27]是其常见证型,久病患者从脾肾亏虚、脾胃气虚之证上治疗获效较好。故从不明原因发热本身的疾病谱来看,也存在虚、湿、热、郁等多因素混杂。

4.3 治疗用药可致虚、湿、热、郁混杂

不明原因发热的首要治疗目的仍是明确病因,针对病因进行治疗。但在病因未明之前,患者常接受了对症解热镇痛、物理降温等治疗,有的可能还使用了抗生素、激素、抗结核药物等,药物的偏性都可能使患者的病机趋于复杂。对于发热的患者,临床诊疗中常使用解热镇痛类药物或物理降温,但中医认为发热是机体处于正邪交争之时,应鼓舞正气祛邪外出,但强行退热可使得阳气被遏,邪气无以达表而成内郁,此类患者往往可一时退热,但会反复发热。许多患者就诊时被诊断为细菌感染性疾病,反复应用抗生素治疗,中医认为抗生素属苦寒之品,具有清热解毒之功效,加之凉性液体直接经脉管输入体内,可能损伤患者阳气,伤及脾胃之气,从而出现抗生素腹泻、乏力畏寒等表现。而激素被认为是补火助阳之品,长期应用激素也可耗伤阴津,阴损及阳。中药治病也是利用药物的偏性,以偏纠偏,无论是中药或西药,当用药准确时可效如桴鼓,若应用不准可能使患者病机更加错综复杂。

由此可见,不明原因发热患者从疾病本身发展、疾病谱的病机特点、用药偏性等方面来看,均表现为虚、湿、热、郁多因素混杂。

5 从虚、湿、热、郁论治不明原因发热的证治要点

5.1 辨气血阴阳之虚,扶正以祛邪外出

5.1.1 气虚为本,益气兼顾脾胃 气虚发热的治疗多以甘温除热为主,常用补中益气汤加减,方中重用黄芪补中益气、升阳固表,又加入人参、炙甘草、白术等健脾胃,化生元气,正合《内经》中言:“劳者温之,损者益之。甘温能除大热。”治疗热病时适当加以甘温益气之品,有助于鼓舞正气。大队健脾药物中可加入调气之品,使其滋补而不滞涩,如加入陈皮调理中焦之气,升麻、柴胡升提阳气,阳气升则阴火降。气具有卫外作用,气虚患者常伴卫表不固之表虚自汗、恶风易感冒等,可加入与防风、生白术等,取玉屏风散益气解表,祛风而不伤正,固表而不留邪之功用;表虚汗多者加浮小麦、麻黄根等加强固表止汗之功。

5.1.2 辨血虚轻重,治以养血益气 血虚发热的治疗多用补血养血之品,临床加减可以四物汤打底,方中地黄补益肾精、滋生精血,白芍养血柔肝、助肝藏血,川芎补血活血,使补而不滞,当归补血养肝,活血调经,是补血养血的经典方剂。若血虚甚,气随血脱,兼有表证,常用当归补血汤益气固表、补血养血,方中在补血药外加入大队补气药品,使其阳生阴长,气旺则生血,如黄芪、白术之属。精血同源,血虚应兼以滋阴养阴,可加入熟地、玄参、枸杞、五味子之类。此外,若患者兼具表证,应防止辛散温燥之品截阴伤燥,而使血愈亏,可加用祛风润剂如防风、荆芥等。

5.1.3 病程日久,兼顾阴液 由于热病伤阴、久病伤及阴液,兼有阴虚的患者亦较为多见,可用清骨散以滋阴清热。清骨散中银柴胡可清骨髓虚热为君药,黄连、知母、地骨皮兼清里热。“留得一分津液,便有一分生机”,也表现出养阴救阴对于热病患者治疗的重要性。叶天士认为“热病必焦灼真阴”之意,肾主先天阴液,胃主后天水谷津液,故治疗时应同时兼顾肾与胃,用甘寒以润胃燥,如玉竹、麦冬、天花粉等;咸寒滋养肾阴,如玄参、神地黄等,达到“壮水之主以制阳光”的目的。可适量加用酸味药物如白芍、乌梅、五味子等,酸甘化阴,可助阴液滋生,并可通过酸性收敛阴气,但不可盲目使用,以防酸敛太过、闭门留寇之虞。

5.1.4 温阳解表,托邪外出 发热患者中兼有阳虚并不少见,从《伤寒论》中疾病传遍规律来看,外感热病有向气虚、阳虚发展的趋势[28];《内经》中言:“阳气者,烦劳则张。”现代人由于生活便捷、脑力活动较多,体力活动减少,常久坐、久卧,精神紧张等,普遍具有阳气亏虚的亚健康状态[29],阳虚应治以温阳解表,以补火助阳、引火归元为主,方可选用麻黄附子细辛汤加减,方中麻黄发汗解表,细辛、附子等药物温里解表,助邪热外达。若表证不甚,可加用如淫羊藿、菟丝子等温补肾阳,肉桂、牛膝之品引火归元,使肾阳充足则虚火归藏。

5.2 辨热与湿之偏盛,兼顾清热与利湿

发热迁延不愈,多与湿邪粘滞重浊之性有关,而湿又多与热结。治疗上若过用清热,则伤及脾胃运化之力,湿邪难以温化,则反而助湿;若祛湿之力过强,则易过用温燥,反而助热伤及津液。故应辨清湿与热偏盛,再选用方药治疗。

若湿重于热者,应以利湿化浊为主,兼以清热,方多用三仁汤,以杏仁、蔻仁、薏苡仁各行宣上、畅中、渗下之力,佐用滑石、竹叶、通草甘寒淡渗、利湿清热,半夏、厚朴辛开苦降、行气化湿,可宣畅三焦、使气机条达。

若湿热并重者,则应祛湿与清热之力均,多选用甘露消毒丹,方中滑石、黄芩、茵陈三药可清热利湿,木通、茵陈引热从小便出,连翘、贝母、射干、薄荷引热从表而散。正和“湿在表在上宜发汗,在里在下宜渗泻”相符,达到渗湿祛热而不留邪的目的[30]。

若热重于湿者,应辨明热邪卫气营血之所在,以清热为主,加以祛湿之品如猪苓、茯苓等淡渗利湿;苍术、厚朴等苦温燥湿;兼具暑邪时,可用藿香、佩兰等芳香化湿,多法合用,可祛湿邪而不伤正[31]。

5.3 辨郁之所在,开郁调理气机为要

本病之郁多为气郁及热郁,治以开郁调理气机为要。气与热郁多在少阳半表半里之处,可用和解少阳之法,方用小柴胡汤,方中柴胡为少阳主药,可开少阳之郁,解在表之邪;黄芩可清泄少阳邪热,配伍柴胡和解表里,使少阳之邪内透外清,机体恢复阴平阳秘的状态。若气郁为主,则应调畅气机,重在调肝脾。肝气不升者可用轻清上行之品,其味薄气清,可升举其阳,使郁热自发,如柴胡、升麻、葛根、防风等;肝气郁滞可加用丹皮、栀子、柴胡、佛手等行气解郁;脾虚中焦不运可加用黄芪、白术等健脾益气,陈皮、青皮理气行气,厚朴、枳壳下气行滞。若气血郁滞,可加用升降散理气兼以调血,方中僵蚕、蝉蜕虫类药物质轻上浮,姜黄、大黄质重下降,使升降相宜,三焦得通,气血条达[32]。此外,还应重视患者大便的通畅,胃腑以降为和,大便不通则胃肠郁滞,邪热无所出,可加用大黄、枳实等泄热通腑之品釜底抽薪。

6 结语

不明原因发热患者经过常见的临床检查难以查出病因,未明确诊断时无法开展针对性的西医治疗,故不明原因发热的诊治是目前医学界较为关注的临床难题。但对于无法查出病因、或处在查因阶段的发热患者,可以运用中医理论进行辨证论治,缓解患者不适症状甚至退热。不明原因发热病机复杂,从其中以“虚、湿、热、郁”为主。正虚为发热之本,可责之气血阴阳。长期不愈的发热多有湿邪作祟,湿又易与热相互胶结,缠绵难愈。气、血、火之郁不解,气机不得畅达,邪无所出则热不解。不明原因发热的患者常虚、湿、热、郁多因素混杂。临症之时应仔细辨证,辨清虚、湿、热、郁之轻重,若湿热郁等实证为主,应化湿、清热、开郁为先,兼以固本补虚;若气血阴阳之本虚为主,应固本扶正为先,并防治滋腻太过而化生湿、热、郁之邪。