以通为用妙用“贺氏三通法”治疗瘙痒性皮肤病的临证经验

方宜梅 赵志恒 蔡玲玲 张丰川 李元文

瘙痒性皮肤病(itching skin disease, ISD)指以瘙痒为突出表现的皮肤病,既包含无明显原发性皮肤损害的皮肤瘙痒症,也包括伴原发性皮损表现的其他皮肤病,如湿疹、接触性皮炎、虫咬皮炎、神经性皮炎、结节性痒疹等,是临床上常见的一类皮肤病。因瘙痒反复搔抓致使皮损呈多样性,常见皮肤破损、炎性渗出、红斑、丘疹、结节,病久可见局部增生、皮肤肥厚、苔藓样变或局部色素沉着[1-2],常伴有明显抓痕等体征[3]。ISD具有延绵难愈、反复发作的特点,严重影响患者的生活质量。现代研究认为瘙痒是组胺、5-羟色胺、神经生长因子、神经肽P物质、白介素-31等介质,通过与游离神经末梢上的特异性受体结合产生痒感神经冲动,通过感觉神经一系列传导最后投射到大脑皮层躯体感觉区,引起痒觉[4-5]。目前的治疗方法也多是基于皮肤瘙痒的神经生理学机制的某一环节进行干预,存在不良反应多、戒断爆发反应、无法长期使用及易复发等问题。近年来,针刺作为一种止痒措施在湿疹、荨麻疹、特应性皮炎等瘙痒性皮肤病的治疗中得到国内外学者越来越多的关注[6-7]。笔者临证中坚持“络以通为用”,通过“开”“化”“散”结合“贺氏针灸三通法”,整体调节,治疗此类病症疗效满意,现将临证思路阐述如下,与同道商榷。

1 “络以通为用”贯穿瘙痒治疗的始终

1.1 络瘀血阻为瘙痒之枢机

《素问·皮部论篇》曰“十二经络脉者,皮之部也”,皮肤覆于体表,是人体最大的器官,不但是经络通行之处,也是最大的络脉分布场所,络脉之病与皮肤关系密切。瘙痒作为皮肤病常见的临床症状,中医学认为其病机无外乎“气血不和则痒”与“脉络不荣则痒”[8]。其病位在肌表,风盛作痒,风邪携湿、热、火诸邪乘虚入侵,客于肌肤,壅滞络脉,郁而生热,渐成“痰、毒”等病理产物瘀滞经络,气血失和,络脉不通发为瘙痒。络脉生理功能失常,疏布气血津液失常,营血难以濡润周身肌肤,导致气血虚弱、络脉空虚、血虚风燥而痒。叶天士曰“经主气,络主血,久病血瘀”,可见络瘀血阻是导致瘙痒的关键病机,而络虚不荣是瘙痒性皮肤病的必然结果。治疗上当从络脉着手,以通为用,调补脏腑以濡养腠理。

1.2 针刺达通源远流长,为瘙痒性皮肤病治疗提供了理论基础

络脉通畅无滞、气血流行正常是络脉系统维持人体正常生命活动的基础,也是瘙痒性皮肤病论治的主要目标[9]。从《内经》到叶天士,络病治疗均体现“以通为用”的特点。“络以通为用”虽为络病治疗的总体原则,但通络之法却不尽相同。针对气滞、血瘀、痰浊、脏腑亏虚等不同的致病原因,可采用不同的治疗方法以祛除病理产物,调整络病病理状态,恢复络脉运行气血的功能,以达“通”之目的。经络“内属脏腑,外络肢节”,沟通内外,运行气血,濡养全身,并发挥防御外邪的功能。《素问·阴阳应象大论篇》曰“善治者治皮毛,其次治肌肤”,采用针刺疗法由外而内,刺激表皮、肌肤,不仅可在局部直接干预皮损,还能疏通经络、调理气血,从而激发脏腑经气、调整脏腑功能、调和阴阳。这正是针刺止痒的理论基础。

1.3 “开腠行气、化浊通络、刺血散菀”杂合以治止痒更优

瘙痒性皮肤病的病位多聚集于腠理,既可见腠理紧闭、局部色红伴皮温升高之瘙痒,亦可见腠理大开,局部发凉伴冷汗之瘙痒,即营卫不和之症。采用小刺激量的针刺,可微开腠理、疏风散邪通经贯络、调和营卫、宣通气血、濡养络脉。若瘙痒日久,痰浊凝滞络脉阻碍气血津液输布,阴成形太盛而致阳化气不足,当温通阳气兼顾化浊通络以促邪出。瘙痒兼见络脉隐隐或鳞屑、浸润、红斑、结节生于皮表,则可用刺络放血法,决血以调气,疏浚其道,给邪以出路,强令络脉复通。

《素问·异法方宜论篇》曰:“故圣人杂合以治,各得其所宜。”笔者认为“杂合以治”不仅是综合运用针刺的多种治疗手段,还包括整合多种临床思维和诊治理念。“开”“化”“散”正是“杂合以治而达通”的具体实践。

2 应用“三通法”治疗瘙痒性皮肤病操作经验

“贺氏针灸三通法”是国医大师贺普仁教授根据传统中医理论,尤其是经络理论和气血学说,结合多年临床经验,创立的独具特色的针灸治疗学体系[10-11]。即以疏通经络、祛邪外出为则,采用微调经气的毫针“微通”、温行气血的火针“温通”及刺络放血的锋针“强通”,以达“经络通顺、气血通行”的目的。

2.1 开腠行气用“微通”

微通法即毫针刺法,其针具微小、手法精微、针感微妙,又称“微针”。《灵枢·九针十二原》:“欲以微针通其经脉,调其血气,荣其逆顺出入之会。”《标幽赋》也指出:“观夫九针之法,毫针最微。”毫针的微通经气,如同小河之水,涓涓细流,濡润腠理、调整脏腑阴阳。瘙痒的治疗中,采用局部取穴、循经取穴相结合,微调局部和经脉之气血,以开腠透邪、微调行气,达祛风通络止痒之效。微通法既可适用于邪气初入、病位表浅之骤起瘙痒,又可治疗经年日久缠绵之瘙痒。

毫针操作方法:患者取合适体位,皮损局部及穴位处常规消毒。用毫针(0.25 mm×20 mm)围刺局部皮损处(浅刺不加手法),穴位处针刺得气为宜(辨证予以补泻手法)。快速进针法,针刺方向多以直刺为主,头面部及肌肉浅薄区予以平刺。留针20分钟,随后起针。

2.2 化浊通络用“温通”

“温通法”以火针借助火气鼓舞正气,引邪外出,消瘀去浊,温经活络。络脉不通日久,“湿、毒、瘀”等病理产物积滞血络,皮损多暗紫,增生肥厚,苔癣样明显,边界多清晰明显、瘙痒严重。后期络脉空虚,损伤阳气,肌肤失养,血虚生风,则肌肤甲错、干燥皲裂、纹理粗糙、鳞屑堆叠、瘙痒更甚。《素问·调经论篇》曰“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”,《景岳全书》也言:“凡大结大滞者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也。”现代研究也表明,火针的温热之性可有效促进瘀血排出,使有形实邪得以消散,增强对经络气血的疏通作用[12]。可见火针温通法治疗慢性、复发性、难治性瘙痒性皮肤病(神经性皮炎、难治性湿疹、结节性痒疹、皮肤淀粉样病变等)乃斗榫合缝之举[13-16]。

火针操作方法:局部常规消毒,使用合适针具进行火针治疗,左手持酒精灯,右手毛笔式持针,将针具于酒精灯上烧灼(针身倾斜45°),待针尖(约2 mm)烧白炽后,迅速垂直刺入皮损部位,约1～2 mm深,随即迅速出针,每针相距1 cm以上,由皮损边缘逐渐向中心点刺,皮损增厚明显处可稍密集性点刺,针数多少视皮损大小而定。务必掌握深度,不能留有疤痕。

2.3 刺血散菀用“强通”

“强通法”就是“刺血疗法”,本文主要指用一次性无菌注射器针头散刺局部皮损或腧穴,放出适量的血液以祛瘀生新、泻热通络、顺达营血、畅通血脉。《灵枢·九针十二原》中提出了“宛陈则除之”的治疗原则,《素问·缪刺论篇》又指出:“因视其皮部有血络者,尽取之。”瘙痒的治疗中强调“治风先治血,血行风自灭”,若瘙痒性皮损处存在明显红斑、肥厚、苔癣样变等血络瘀滞之症,“强通法”强开毛孔刺血以调血,激发经气,令“风气”随血行而散、无所依存,以“息风止痒”,奏以血调气之功,收气血同调的双重功效[17]。

刺络放血操作方法:局部常规消毒,准备酒精纱布,使用针头迅速点刺皮损区放血,微微出血即可。针刺深度和密度同火针治疗,局部微出血后用酒精纱布擦拭消毒。

2.4 “微通法”重调神止痒

《素问·至真要大论篇》云“诸痛痒疮,皆属于心”,不仅因心主血脉,更因心藏神,“神”作为人体一切生理和心理活动的主导,主宰瘙痒、疼痛等主观感觉,在中医临床中有着不可忽视的地位,正所谓“形为神之宅,神乃形之主”。王冰《补注黄帝内经素问》曰“心寂则痛痒微,心躁则痛痒甚”,进一步指出心神活动与瘙痒程度的关系,心神不安、烦燥可导致痛痒更甚。瘙痒性皮肤病中由于反复搔抓易引起皮肤屏障失调,导致瘙痒更加严重;同时瘙痒引发睡眠障碍,可致患者心烦意乱、精神情绪不宁,使瘙痒症状更加容易反复,从而形成“瘙痒—搔抓—睡眠障碍—瘙痒更甚”的恶性循环[18]。《灵枢·官能》曰“用针之要,勿忘其神”,因此在毫针刺时要注重治神,关注患者精神状态、尊重患者内心感受[19]。同时还可选取心经主要腧穴,镇心安神以止痒并改善睡眠,或可联合使用火针[20],阻断瘙痒之恶性循环。

2.5 “温通法”可移痒转痛

《素问玄机原病式·五运主病》:“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也。”这描述了皮肤由远及近靠近火焰时的不同反应,瘙痒和疼痛在火热刺激量变化的情况下能够由“痒”转“痛”实现二者的转化,且“痛”是在“痒”的基础上形成,层次更深,这在其他早期的古籍中也有印证。《灵枢经·刺节真邪论》:“虚邪搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒。留而不去,则痹。”《诸病源候论》也有记载“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与气血相搏,而俱往来在于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”,也阐述了邪气微时“为痒”而无法“为痛”,痒比痛的层次更低,即“痒为痛之渐,痛为痒之甚”。但同时二者也是对立的,当“痛觉”存在时,“痒觉”就不复存在[21],这与国外多项研究不谋而合[22-24]:疼痛能够抑制瘙痒,用力抓挠能够止痒;反之,抑制疼痛也会产生瘙痒,如阿片类止痛药常会产生瘙痒的副作用。这可能与瘙痒和疼痛的发生机制存在相同之处,能够相互拮抗,从而减少对方的作用。

基于此,笔者认为火针温通法的优势和特色关键在于“温热”刺激,起到了对体表机械刺激和对体内温热刺激的双重效用。“热重则痛”,火针能够以热引热、移痒转痛、快速止痒。多项研究也表明,火针不仅能直接降低瘙痒介质的释放而减少痒感神经冲动的产生以止痒,还能降低机体对过敏原的敏感性,抑制过敏介质的释放,减轻过敏性皮肤瘙痒[25-30]。

3 不拘泥于成法,妙用“贺氏三通法”心得

3.1 “三通”之法当重阿是穴

与常规针刺不同,笔者认为在严格遵守无菌操作的情况下,皮损处有感染、溃疡时仍可使用针刺。阿是穴是不通络脉瘀滞的中心,“病络”当取之阿是穴。除皮肤瘙痒症无原发性皮损外[31],大多瘙痒兼有多种皮损表现。皮损是瘙痒的“阿是穴”,对其进行针刺,时皮肤病治疗的捷径,能够克敌制胜,应充分重视。“三通法”治疗局限性瘙痒时,皆以皮损局部取穴为主,辨证取穴为辅;泛发性瘙痒时以循经取穴和辨证取穴为主。

3.2 “三通”之法当循序渐进

“序”首先指运用“三通法”治疗瘙痒性皮肤病时要仔细辨证,遵循疾病发展的规律,判断瘙痒的大致分期以选用“通法”。急性瘙痒常用单用“强通法”;慢性瘙痒时常三法联用。“序”其次指三法联用时,宜先“微通”,次“温通”,最后“强通”,层层递进,不拘泥于“贺氏三通法”先火针、次放血、再毫针的针刺顺序[32]。对顽固性瘙痒而言,一般“微通法”相当于“预热”,通过微刺经穴,气血潺潺而动,络脉微通,如清宫除道,为下一步治疗做准备,正如春风先至消融冰雪以待春归。“强通法”在“温通法”之后进行,此时刺络放血,不仅是开泻皮损处血络之热毒,更是开泻火针治疗之余热,扶正祛邪。

3.3 “三通”之法当敬小慎微

当今社会,人们对于“美”的追求不断提高在皮肤病的治疗中,不仅要缓解瘙痒、消除皮损,还要避免针刺留下的疤痕,治疗时应尽量选择相对小的针具,且火针治疗时不留针。笔者视皮损部位及大小而选取不同的针具以给予不同的刺激量:对皮损肥厚、凸显较多、面积较大、肌肉相对丰厚的部位,常选取贺氏火针的单头细火针;对关节附近肌肉浅薄处、头面颈部、皮损面积较小处,常采用褐色一次性无菌注射器针头(0.45 mm×12 mm),以减轻患者的痛感并防止留疤。 但总体上治疗手法偏浅,正符合《灵枢经·始终》言:“痒者阳也,浅刺之。”

同时应加强护理医嘱,无微不至,与患者充分说明:一般火针后4小时内为风邪乘火气外出之时,部分患者会出现治疗区域瘙痒加重的现象,湿重者还可见针孔少许澄清液体渗出,一般4小时后能恢复,切勿搔抓患处。

4 小结

瘙痒是皮肤病常见和多发症状,可单独为病,也可伴见于其他皮损之中,严重影响患者的生活质量。碍于针灸教材中“皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位,不宜针刺”的警示和大部分针灸医生缺乏对皮肤病的系统认知,针灸在皮肤病的治疗中未得到充分的运用。常规针灸治疗瘙痒一方面多选用梅花针、火针、刺络放血或电针等较单一的治疗手段[33],缺乏联合运用的理论指导和实践经验;另一方面选穴上常侧重于循经取穴和特定穴[34],未突出皮损局部之阿是穴作用。此外,常规针灸多拘泥于“以泻达通”,忽视了补阳以温通、调和气血疏通等其他“通法”之用。笔者结合瘙痒性皮肤病自身特点,坚持“络以通为用”,将“三通法”灵活运用于瘙痒性皮肤病的治疗中,见效快、疗程短、花费少、适应症广、操作简单易于推广,充分凸显了中医外治法的优势。整体以“化、开、散”为则,毫针先开腠理,火针次化瘀滞,刺血终散邪热,逐层疏通,疗效卓越。