国家治理现代化视野下监狱医疗保障模式研究*

王 伟 刘富斌

(广东药科大学马克思主义学院 广东广州市 510006)

国家治理体系和治理能力是国家制度设计和执行能力的集中体现。党的十九届四中全会审议通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)明确了新时代坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的总体要求、总体目标和重点任务〔1〕，是当前及今后工作的重要指南。在公共卫生管理领域，《决定》提出要强化提高人民健康水平的制度保障，要“坚持关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策”和“坚持以基层为重点、预防为主、防治结合”〔2〕的原则。《决定》为做好监狱医疗保障工作提供了重要思想指引和工作路径，本文结合实地调研，深入讨论监狱医疗保障模式，在此基础上提出解决问题的可能路径。

由于监管对象的特殊性，监狱医疗保障不仅是一个公共卫生管理问题，更是关系到服刑人员生命健康以及刑罚执行公平正义。中国高度重视监狱医疗保障体系建设，《中华人民共和国监狱法》(以下简称《监狱法》)对监狱的医疗卫生进行了明确的规定，要求监狱建立生活卫生制度，并将监狱医疗防疫纳入地方卫生防疫计划中。然而，随着经济社会的发展，在监狱医疗实践过程中也逐渐出现了医疗经费短缺、医务警力不足、医务专业水平不高、监狱医疗涉访涉诉风险高等问题，加之“依法应收尽收”政策实施后各地增加大量老病残服刑人员，甚至出现“抬着入狱”的现象，因此，监狱医疗保障的问题亟待研究。

一、当前监狱医疗保障工作现状

监狱医疗保障是监狱的一项重要工作，直接关系到监狱的安全稳定和服刑人员的矫正质量，起着维护服刑人员生命健康权的重要作用，是国家治理体系和治理能力现代化背景下监狱公共管理的重要维度。《监狱法》第54条对监狱医疗卫生工作进行了详细规定，以法律的形式保障服刑人员医疗卫生和生命健康权，体现了国家对服刑人员人权和生命健康权的保障。然而，服刑人员服刑期间应当享有怎样的医疗保障，如何进一步提高监狱医疗治理能力现代化水平，厘清这些问题，攸关监狱公共管理政策的制定，也是监狱治理体系和治理能力现代化的重要内容。

按照《监狱法》相关规定，监狱长期以来实行着类似于“公费医疗”的保障制度，由国家财政保障服刑人员医疗费用，其总额相对固定，即“总额控制下的公费医疗”，这也是中国大多数省份监狱系统主要实施的服刑人员医疗保障模式。近年来，国家投入持续增加，服刑人员人均医疗费不断增加，这对维护服刑人员的生命健康权发挥了积极作用。然而，这种医疗保障模式也存在着不容忽视的问题：一是社会正在全面推进全民参加医保，服刑人员实行类似“公费医疗”的保障模式，有悖于全民医保的精神，也不利于社会公正。二是各地现有的服刑人员医疗保障水平不同，部分地区保障水平偏低，不利于保障服刑人员生命健康权，不利于服刑人员安心改造。而少部分地区保障水平较高，甚至出现了“以自由换健康”的回流现象①，导致了社会不公平现象出现。三是医疗保障程度缺乏标准。与社会医疗保险有疾病、药品目录不同，现有的监狱医疗保障模式实行的是类似于“公费医疗”的保障，在“监狱确保服刑人员有病及时得到治疗”的要求下，实际执行中往往出现“全额免费”和“包治百病”等不正常现象。监狱医疗保障水平有限和服刑人员对医疗保障的诉求无限之间经常发生矛盾〔3〕。四是与全社会对医疗需求不断提高类似，服刑人员不断增长的医疗需求与有限的医药费之间矛盾不断增加，导致监狱涉访涉诉风险不断加大，监狱医疗保障模式亟待进一步研究。

监狱医疗工作，不仅仅是管好“看病”这件事，它既有医疗保障功能，也影响着服刑人员的教育矫正质量。现代医疗本身就是社会“治理术”的重要武器〔4〕，做好监狱医疗保障工作不仅是保障服刑人员生命健康权的管理工作，更是监狱一项重要执法工作。“病情就是犯情”“治病也是改造”是监狱经常提及的管理理念，监狱医疗保障不能仅止步于提高经费保障的层面，更应将其放到提高教育矫正质量的意义中加以考量。要将服刑人员疾病救治与教育矫正结合起来，使服刑人员在其身体得到医治的同时，心灵获得“新生”，失范社会人格重归其应有的本位，这是法律赋予监管医学的特殊使命。从公共管理角度来说，监狱属于人员高度集中的场所，一旦出现流行性疾病、传染性疾病，有酿成公共卫生事件的风险。特别是近年来，随着刑事政策的调整，监狱的“老病残”服刑人员激增，医疗成本不断攀升，由此带来的经费保障不足导致监狱医疗执法风险不断增加。因此，进一步研究监狱医疗保障模式既是推进国家治理体系和治理能力现代化的客观要求，也对教育矫正服刑人员、保障监狱安全稳定具有重要意义。

二、监狱系统医疗保障模式分析

目前，全国监狱系统的医疗保障模式分为三种类型：“总额控制的‘公费医疗’”“监狱系统内大病统筹制度”模式和“服刑人员加入社会医疗保险”模式，具体占比情况见图1。

图1：中国监狱系统现行医疗保障模式占比②

(一)大多数省份实行的“总额控制的‘公费医疗’”保障模式

这种模式在很长一段时间对保障监狱安全稳定、维护服刑人员生命健康权发挥了重要作用。其运行机制在于监狱保障服刑人员的基本医疗，服刑人员医疗经费主要来源是财政拨款。多年来，全国监狱系统不断提高服刑人员医疗保障水平，积极与当地政府部门沟通，大多数省份的医疗费实现稳步增长。但与普通居民面临“看病贵”等问题相似，由于医疗成本快速增长致使监狱医疗费存在严重缺口，特别是在刑事政策调整之后，大量短刑犯、病犯进入监狱，监狱医疗负担不断增加。此外，监管场所医疗机构还面临着与普通医疗机构不同的求医状况如诈病③现象，甚至有研究指出“诈病”的患病率可达10%～20%的求医病例〔5〕，这在一定程度上也增加了监狱的医疗成本。目前，多数省份实行的这种保障模式保证了医疗的公正，但存在着保障水平与实际需求相差较大、医疗保障缺乏标准、监狱医疗执法风险大等问题，同时也不符合“全民医保”理念。事实上，由于存在着地区差异以及对服刑人员群体认知不同，这种医疗保障模式并未得到监狱、监狱民警以及服刑人员在价值观念上的认可和行动上的支持〔6〕。

(二)以四川省为代表的“监狱系统内大病统筹制度”模式

四川省“监狱系统内大病统筹制度”模式是由四川省财政和省监狱管理局、监狱筹措资金，再加上服刑人员个人劳动报酬提留资金等方式，建立了服刑人员大病统筹专项资金，实行分类管理和使用。在实施大病统筹过程中，由监狱系统中心医院(指关押收治全省监狱系统服刑人员医疗机构)及片区监狱医院(指收押收治本省部分地区监狱系统服刑人员医疗机构)分别建账，设立起付钱和报销比例，按照相应的规定程序和大病统筹范围，对服刑人员符合条件的大病住院医疗费给予报销〔7〕。大病统筹制度在监狱系统具有重要的创新意义，其在不改变服刑人员现有医疗保障基本形式的基础上，建立专项的大病统筹基金，较好地解决了服刑人员大病、重病医疗费问题，对保护服刑人员合法权益、避免医疗纠纷具有重要意义。在这种模式中，服刑人员以狱内劳动报酬加入大病保障基金，也比较符合医保互助的精神，对服刑人员的教育改造能起到较好的引导作用。但这种模式在本质上仍属于系统内的救助方式，服刑人员并未加入社会医疗保险中，其统筹资金数量、保障程度依然可能会存在地区差异，而在诊疗范围方面只能参照医保诊疗目录，监狱医疗执法依然可能会存在风险。

(三)以海南省为代表的“服刑人员加入社会医疗保险”模式

海南省海口市从2010年始，试点服刑人员享受与社会居民相似的医疗保险待遇。在多年经验积累的基础上，2020年1月1日，海南省正式实施《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》，将服刑人员纳入参保范围〔8〕。服刑人员加入医疗保险，可以使其获得与社会居民相同的待遇，其优势在于：一是提高了服刑人员医疗保障水平。目前大多数省份实行“总额控制的公费医疗”的标准是比较低的，以2012年为例，全国各省份监狱服刑人员医疗费财政拨款平均为17.57元/(人.月)，而实际开支达到31.3元/(人.月)，21个省(区、市)医疗费超过拨款执行标准50%以上〔6〕。随着疾病谱的变化以及医疗成本上涨，服刑人员医疗费缺口呈现逐年增加的态势。在某些重刑犯监狱中，几个重病的服刑人员就很可能花费掉整个监狱的医疗费。将服刑人员医疗费纳入社会医疗保险统筹范围，能在一定程度上提高服刑人员医疗保障水平，使其不低于社会居民水平。二是有利于规范服刑人员医疗保障水平。在“总额控制的公费医疗”模式下，各地保障水平参差不齐，部分地区囿于财力，导致服刑人员医疗保障水平不高。而少部分地区财政保障水平高，导致出现了少部分患病服刑人员为了不给家庭增加经济负担不愿保外就医或家属不接受保外就医的现象，甚至在某些新闻报道上还看到以自由换健康的犯罪行为，给社会增添了不和谐因素。服刑人员加入社会医疗保险应是监狱医疗卫生工作发展的方向④。但这一模式在运行中也存在一些问题，如服刑人员的身份认证、医保个人缴费和自费部分由谁承担、报销结算、医院认定和选择等政策问题，这些都需要国家司法、人社和财政部门进一步商讨和研究。

三、提高监狱医疗保障水平的新模式探索

(一)守正创新：加强完善监狱医疗的保障机制

保障服刑人员基本医疗，使罹患疾病的服刑人员得到及时治疗，是监狱的重要工作。然而，随着医疗成本快速增长和服刑人员医疗需求的不断提高，如何保障监狱医疗费的问题逐步凸显。目前，在多数省份实行的“总额控制的公费医疗”模式，在医疗保障上面临的突出问题便是医疗费不足，个别罹患重病的服刑人员几乎花光监狱全部医疗费的案例并不鲜见。以四川省为代表的“监狱系统内大病统筹”模式，既能较好地保障罹患重病服刑人员的治疗经费，同时也没有改变现有医疗费的投入方式，具有易于推广、操作性强的优点。此外，这种投入模式是由财政、监狱、服刑人员个人多方共同承担，避免出现财政兜底保障服刑人员医疗费等社会不公正现象。更为重要的是，服刑人员自付部分来源于其在监狱内的劳动报酬，这是对服刑人员的一种正向引导，充分体现了监狱教育矫正的社会功能。在服刑人员尚未加入社会医疗保险前，继续实行和推广这一模式有助于监狱解决医药费保障问题。以海南省为代表的“服刑人员加入社会医疗保险”模式具有重要意义，近年来学术界和实务界也多有讨论，但该模式仍然存在许多尚需解决的问题。服刑人员加入与社会居民完全一致的医疗保险，意味着服刑人员的医疗保障应当与社会居民在权利和义务方面完全一致，那么可能会存在以下问题：(1)服刑人员人身自由受到限制，加入社会医疗保险后服刑人员并不能像社会居民一样自由选择就诊医院，同样的义务却未能享受同样的权利，这是否存在着不公平？(2)加入医疗保险后需要服刑人员自付的费用以及超出医疗保险报销需要自负的部分如何解决？如果服刑人员出现无能力或者不愿意负担这些费用，监狱如何处理？

综上，本文认为需要重新审视当前的监狱医疗保障模式。“总额控制的‘公费医疗’”保障模式由于社会发展、疾病谱变化以及刑事政策的调整，使得这种模式在监狱医疗实践中遭遇困境。在以四川省为代表的部分省份中实行的“监狱系统内大病统筹制度”模式，可以说是从制度创新的角度提升监狱医疗治理能力现代化。这种模式较好地解决了“一人生病，花光全监狱医疗费”的问题，将监狱大病统筹的层面提高到了全省的监狱系统。但这一模式也存在着诸如服刑人员出狱后与社会医疗保险衔接的问题。基于此，司法行政部门可与人社、财政等部门加强协作，在现有的监狱系统内大病统筹的基础上，完善服刑人员出狱后与社会医疗保险的衔接。这样既避免了现有医疗保障水平过低以及部分地区保障水平过高导致的社会问题，也能够解决服刑人员加入医疗保险后存在的问题。

结合上述分析，监狱医疗保障新模式构建可以分为两个阶段：一是在加入社会医疗保险时机尚不成熟的情况下，各省(区、市)监狱进一步完善和推广监狱系统内大病统筹制度，并尝试建立与社会医疗保险部门衔接的制度。二是在《监狱法》修改和完善的基础上，积极与人社、财政、卫健部门沟通，推动服刑人员加入医疗保险相关事宜。

(二)治未病：以“大健康”为指引构建监狱医疗工作新机制

《决定》中关于医疗卫生的论述对解决监狱医疗保障问题具有重要意义，是国家治理体系和治理能力现代化在医疗卫生领域的充分运用，对做好监狱医疗保障工作具有指导作用。《决定》提出的“关注生命全周期、健康全过程”“预防为主、防治结合”是化解医疗保障的水平有限性与医疗需求无限性的重要路径，其精神实质是要倡导健康文明的生活方式，真正树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。大健康是一种全局观，关注人们的衣食住行的全方位，注重健康管理，强调对人生命全周期的呵护，是一种全方位的健康管理。简而言之，《决定》提出的医疗卫生治理现代化是多个主体共同参与的医疗保障模式，其涵盖的范围囊括人们生活的全方位、全阶段。习近平总书记指出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，将健康融入所有政策〔9〕。社会治理现代化理念是关键，社会治理理念现代化必须先行一步〔10〕。监狱要将《决定》的工作理念融入其公共管理政策中，牢固树立监狱医疗保障问题不仅是医疗管理问题，而是需要多部门、多主体参与和解决的治理问题，这也是破解监狱医疗保障难题的应有之义。

监狱生活卫生管理部门在监管工作实践中要将“关注生命全周期、健康全过程”的思想引入生活卫生工作各个方面，充分认识到做好服刑人员生活管理工作和医疗卫生管理工作是同一个问题的不同侧面。要进一步贯彻落实罪犯伙食实物量标准，在“吃饱、吃熟、吃的卫生”的基础上，关注健康因素，从疾病预防的角度做好服刑人员伙食工作。进一步加强狱内食品安全基础建设，确保食品安全。建立食品卫生监督量化综合评价和食品卫生信誉级别申报认证体系，实行食品安全分级管理。

监狱医疗疾控部门要进一步贯彻落实服刑人员入监体检筛查制度、年度体检制度，建立完善服刑人员健康档案，促进以治病为中心向以健康为中心的转变，从“治未病”的角度加强疾病的预防和控制，建立健全疾病三级预警机制，注重对疾病的不同时期管理和治疗。

监狱教育部门要进一步提高对服刑人员心理健康教育工作的重视程度。罪犯实施犯罪行为时，大多处于一种心理“失范”状态，其心理状态异于普通人。在监禁环境中，容易出现焦虑、抑郁、狂躁等精神问题，甚至会出现精神疾病“躯体化”〔11〕的现象，这无疑进一步加大了监狱医疗保障的负担。监狱教育部门要充分发挥心理咨询、团体辅导等方式在疏导服刑人员心理问题的作用，积极与高校、科研院所联系，借助社会资源加强服刑人员心理健康教育。健康不仅是没有疾病，而且包括躯体、心理健康和社会适应良好等，心理健康是健康的重要组成部分，这正是“治未病”的重要组成部分。

监狱各个部门的联动与协同，是监狱公共管理的治理现代化的题中之义。从国家治理的角度来说，如果不理解“国家治理体系”，就不能精准识别“国家治理能力”面临的结构性约束；而理解“体系”，必须理解体系各要素的“关系”〔12〕。在监狱医疗保障的治理体系现代化中，《决定》成为理顺这一关系的指导思想，即各部门协同治理，将疾病防控转变和提升为全方位的健康管理。

(三)社会化：加强监狱—社会协作工作机制

当前，监狱系统积极贯彻分级诊疗方针，建立健全了监狱局中心医院—监狱医院—监区医务室的三级诊疗模式。各地不断加大对监狱医院的投入，监狱医疗设施设备获得了较大提升，但也面临着许多问题，特别是监狱医务人员短缺已经成为不容忽视的一个问题。监狱医务人员在编制上为公务员，其在职称晋级上会受到一定限制。从收入上来说，监狱医务人员的收入与社会医院医生存在着较大的差距，导致监狱存在着医务人员“招不进来、留不下来”的问题。现有监狱医务人员，既承担着日常监管工作，还承担着病犯诊疗工作，日常繁重的工作使其难以外出参加培训和进修，由此导致的知识结构老化、诊疗水平较低等问题增加了监狱执法风险。监狱的社会功能在于教育矫正服刑人员，承担过多的医疗业务压力，对监狱和服刑人员都是不利的，因此进一步推进监狱医疗社会化势在必行。在疾病诊疗方面，应当进一步深入监狱与社会医院的合作，以政府购买服务的形式，由卫生行政部门安排医生前往监狱医院诊疗，监狱负责医院的硬件建设和监管安全。以当地社会医疗保障水平为参照构建服刑人员医疗保障模式的基准，将医疗保障问题纳入医疗社会化的视野中，从国家治理体系和治理能力现代化的角度研究服刑人员医疗保障模式。

四、结论与讨论

监狱医疗保障水平的新模式探索是一项综合系统性工程，这要求我们要以《决定》为指引，强化卫生健康的制度保障，提升监狱医疗治理体系和治理能力现代化建设。构建监狱医疗保障新模式可以从以下三个方面着手：一是各地进一步推广监狱系统内大病统筹，会同相关部门制定大病诊疗目录，完善财政—监狱—服刑人员筹资模式以及服刑人员出狱后医保衔接机制。在此基础上，积极总结经验，邀请相关部门来监狱系统调研，为加入社会医保做好相应准备。二是在监狱医疗实践中要坚持关注服刑人员在狱期间的全周期和健康全过程。监狱机关各个部门共同关注完善监狱医疗工作机制，坚持“预防为主、防治结合”原则，形成健康管理合力，将“治未病”纳入监狱医疗保障新模式。三是不断加强与社会医疗部门的协作。监狱医疗部门要进一步推进行业管理，提升监狱医院建设水平。积极与相关部门沟通，争取政策支持，提升医务人员综合素质。加强医疗应急协作，建立绿色通道，将监狱纳入地区疾病防治重点区域，进一步深化监狱—地方医疗合作。

监狱医疗保障问题是理论和实务界的一项重要课题。“治病救人”是法律赋予监管医学的神圣使命，卫生资源分配格局必然影响卫生供给治理的效果〔13〕。要从监狱的实际需要出发，研究和完善监狱医疗保障模式，解决医疗费不足问题，建立医疗费动态增长机制。病犯因其所具有被监管的对象个体和患者的双重身份，使得治病和健康不仅是医疗过程，也是“再造”监管对象的过程，为的是加强其对医学科学和社会规范的认知。监狱的医疗不仅是治病，也是“救心”，要从教育矫正的高度去理解监狱医疗保障问题。国家治理体系和治理能力现代化是中国现代化的核心要义〔14〕，解决监狱医疗保障问题，《决定》为我们提供了工作思路和工作路径。医疗卫生治理的现代化关注的是人们心理、生活、社会、环境的全面健康，这要求各个部门都参与到监狱健康管理中，优化疾病防治策略，最大限度减少服刑人员患病，这是提高监狱医疗保障的根本之义，更是国家治理体系和治理能力现代化对监狱医疗保障模式深化改革的重要启示。

注释：

①“以自由换健康”的回流现象是指某些人妄想通过犯罪入狱后让监狱为其治病。如兰州无业男子赵小麟被查出患膀胱癌，于是自制燃烧弹抢劫银行，以图进入监狱让政府出钱医治。参见：医改应建立起公民大病救助机制[EB/OL].(2010-05-07)[2023-05-01].http：//news.sina.com.cn/h/2010-05-07/145720225125.shtml.

②各省监狱系统的医疗保障模式因还在探索当中，在不同年份会出现变动。此外，不同省份会出现多种模式并存的现象。截至2019年，全国已有黑龙江、江西、海南、重庆、贵州和陕西6省(市)全部将罪犯纳入了城乡居民基本医疗保险范畴(包括新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险)，天津、山西、江苏、浙江、福建、湖南、四川、甘肃、宁夏和新疆10省(区、市)实施了系统内大病统筹。参见：司法部对十三届全国人大二次会议第1980号建议的答复[EB/OL].(2019-11-25)[2023-05-15].http：//www.moj.gov.cn/pub/sfbgw/zwxxgk/fdzdgknr/fdzdgknrjyta/201911/t20191125_208121.html.

③诈病又称伪装疾病，是指为了逃避外界不利于个人的处境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模拟或夸大疾病或损伤程度的行为。监狱中的诈病行为也具有一定普遍性。参见：杨德森.诈病[J].神经疾病与精神卫生，2003(6)：411-414；焦泽玉，惠学斌.监狱服刑人员伪病的识别及应对策略[J].中国监狱学刊，2020(6)：102-104.

④司法部在《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》(司发通〔2014〕114号)中指出，具备条件的省份，可以试行罪犯加入城镇居民医保或新农合医保。