经腹低频联合高频超声对克罗恩病的临床诊断价值

黄丽健 包燕妮 谢春眉

克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因不明确的肠道炎症性疾病。可发生于消化道的任何部位，最常发生于末端回肠和右半结肠，病程多较长，且易反复发作，可仅局限肠管一节段或呈跳跃式累及多个节段肠管[1]。可能因周围环境及生活习惯的变化，近年来我国CD 的发病人数呈逐年上升的趋势，发病人群中以青少年多见。本病缺少典型的临床表现，多表现为恶心、发热、贫血、腹痛、腹泻、逐渐消瘦等症状，以至于临床误诊率比较高[2]。CD发病常呈活动期与静止期交替出现，常见的并发症有肠梗阻、出血、肠穿孔、腹腔脓性包块等[3]。若CD 患者在疾病的活动期间，不能接受及时、有效救治的情况下，将可能诱发严重并发症，如肠腔狭窄、肠穿孔等[4]。因此，此类患者在接诊时，对于CD 患者病情给予及时且准确的评估是十分关键的。目前，临床对于此类疾病的检查及诊断上主要是依靠肠镜、CT、超声、核磁共振等影像学检查为基础，其中肠镜检查属侵入性的检查手段，而考虑到部分患者耐受性较差、个体差异等相关问题，导致其将不适用肠腔狭窄患者；而CT 具有辐射性，患者不适于短时间内反复检查；核磁共振对软组织具有良好的对比度，图像分辨率高，但是它具有检查费用高、检查费时及一些检查条件限制等缺点较难被普及；超声检查优势在于其方便快捷、经济、可重复性高、无辐射、图像显示清晰等，往往更容易被临床及患者所采纳。本研究通过分析CD 的超声声像图特征，旨在对本病临床诊断提供有价值的参考[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年5 月厦门医学院附属第二医院收治的41 例行经腹彩色多普勒超声检查的CD 患者。纳入标准：符合《中国炎症性肠病诊断治疗规范》（2008）[6]推荐标准。排除标准：患者检查不配合；超声结果不完整。本研究经厦门医学院附属第二医院医学伦理委员会批准，并经患者知情同意。共41 例，其中男17 例，女24 例；年龄5 ～60 岁，平均（24.7±12.5）岁；分3 个发病年龄段：＜17岁者9例，17～40岁者24例，＞40岁者8例；病程7 d～9年；有过手术病史的有19 例（其中手术1 次的15 例，2 次的3例，3 次的1 例）。

1.2 方法

采用ALOKA-SSD-F75 超声诊断仪（株式会社日立制作所），选用探头频率：腹部3 ～5 MHz，高频5 ～12 MHz。需要指导患者在超声检查前，尽量地保障空腹时间在5 ～8 h；若肠内容物较多、图像不满意者可选用25%甘露醇（福州海王福药制药有限公司，国药准字H35020496，规格：250 mL）250 mL 加温水500 mL 口服，在患者服用3 ～4 h 后，再接受检查。检查体位选择平卧位，腹部探头观察，接着由右下腹向上按顺时针依次观察末段回肠、回盲部及各段结肠及直肠上端，再依次观察各小肠，依次评估各肠段的超声表现。换用高频探头再进行细致扫查，依上述顺序再次探查各段肠管，以保证对各组肠段得到全方位的观察，对可疑病灶节段着重观察，针对肠道结构发生变化的节段，对肠壁厚度、回声、层次、肠外并发症（腹腔脓肿、肠瘘）、肠系膜淋巴结、腹腔积液等情况仔细分析，多普勒超声显示肠壁肌层的血流信号；再观察声像特征等。检查的当日或次日检验粪便钙卫蛋白，前、后1 周内行内镜和（或）核磁共振检查。

1.3 观察指标

运用克罗恩病活动指数（Best Crohn's disease activity index，Best CDAI）计算法来判断CD 的活动期，以Best CDAI ≥150 分为标准，＜150 分为非活动期，≥150 分为活动期；肠壁的血流分级则采用林伯格（Limberg）分级法，其中0 级：正常肠壁；Ⅰ级：肠壁增厚，无见明显的血流显示；Ⅱ级：肠壁增厚并显示少量的星点状、短条状血流显示；Ⅲ级：肠壁增厚并显示较丰富的长条状血流；Ⅳ级：肠壁增厚，显示长条状血流合并血流向邻近肠系膜延伸。Ⅰ～Ⅱ级为静止期；Ⅲ～Ⅳ级为活动期。肠壁增厚：肠壁厚度≥4 mm；肠腔狭窄肠段的近心端可见局部扩张的肠管（内径＞30 mm），肠蠕动减弱或增强；淋巴结长径≥7 mm 作为增大标准[7]。实验室检查：将患者接受粪便钙卫蛋白诊断的结果“+”作为活动指标，即为阳性，“-”代表阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，用Spearman 等级资料相关系数法分析肠壁内血流分级与粪便钙卫蛋白的相关性，Kappa 检验一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

2.1.1 超声图像改变

所有的病例都出现肠壁不同程度增厚，仅有单一节段局部肠壁增厚的患者12 例（29.27%），呈2 个节段及以上的增厚29 例（70.73%），增厚肠壁的厚度为4 ～16 mm，平均（6.92±2.70）mm，增厚肠壁累及肠壁全层（5 层结构），呈均匀性、非均匀性增厚两种形式体现，以均匀性多见。增厚肠管的声像图具有一定的特点，如呈“同心圆征”“三明治征”“水管征”等特征，累及肠壁以黏膜层和黏膜下层改变为主，其回声明显增强，两者边界欠清晰，肌层回声减弱，浆膜层回声增强，此两层肠壁层次清晰。肠壁黏膜面呈“平板状”或“鹅卵石样”变；6 例呈“火山口”样溃疡，9 例呈“裂隙样溃疡”，共15 例（36.59%）；探及肠息肉样改变5 例（12.20%），直径5 ～12 mm。活动期病变肠壁内血流变丰富，较严重的可见肠壁内血流向周边的肠系膜延伸。受累肠段蠕动增强11 例、减弱18 例，共29 例（70.73%）。

2.1.2 并发症及周围组织改变

肠管狭窄是最常见的并发症，有18 例（43.90%），低回声的炎性包块5 例（12.20%），肠瘘3 例（7.32%），穿孔2 例（4.88%），脓肿2 例（4.88%），病变段周围肠系膜脂肪增厚19 例（46.34%），呈“脂肪爬行征”声像图改变，肠系膜淋巴结肿大30 例（73.17%），盆腹腔少量积液34 例（82.92%）。

2.2 活动期的判断

运用Best CDAI 计算法来判断CD 的活动期，Best CDAI ≥150 分有25 例，＜150 分有16 例。病变肠壁内血流Limberg 分级：Ⅲ～Ⅳ级24 例，其中18 例粪便钙卫蛋白“+”性；Ⅰ～Ⅱ级17 例，其中3 例粪便钙卫蛋白“+”性。血流分级与粪便钙卫蛋白检测结果存在显著相关（r＝0.57，P＜0.01），二者诊断结果一致性中等（Kappa ＝0.56，P＜0.01）。见表1。

表1 活动期肠壁血流分级与粪便钙卫蛋白的相关性（例）

2.3 根据病变肠道部位分型

以小肠-结肠型最多见，共23 例（56.10%），小肠型11 例（26.83%），结肠型7 例（17.07%），累及上消化道型0 例。其中7 例患者因肠道狭窄较严重无法接受内镜检查，其中2 例接受核磁共振检查，5 例未接受核磁共振或手术检查。41 例患者中共有36 例患者有内镜检查和（或）核磁共振检查及手术结果。相对应超声分型被证实的患者数分别是小肠-结肠型17 例、小肠型9 例、结肠型6 例，超声定位准确率78.05%。相关肠道部位超声图像见图1。

图1 肠道部位超声图像

3 讨论

CD 是一种非特异性肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，其具有反复发作的特征，临床上需要经常随访，其病理基础是黏膜下肉芽肿性炎症向全层的肠壁蔓延。诊断的金标准主要依据肠镜下取组织活检或手术病理，目前CD 临床诊断主要依靠消化道内镜和影像学检查。消化道内镜能清楚观察肠道黏膜面的变化，但对肠壁内部结构改变及肠外病变无法更好地被观察到。

随着目前CD 发病率的不断升高，早期的诊断具有极高的价值。经腹超声因快捷方便、经济、图像具有良好的显示效果、可实时观察等优势已越来越受临床的关注[8-10]。CD 具有节段性分布、对肠壁具有全层性侵犯、肠系膜淋巴结及周围脂肪受累、黏膜裂隙状溃疡等特征，跳跃式分布及肠周特征性表现等声图像特点与肿瘤鉴别不难；结合高频超声情况下黏膜面较大的溃疡检出率也比较高[11]（本次检出率统计约36.59%，都经肠镜或核磁共振证实）；无造影情况下超声对较小、较浅的溃疡检出困难。另外，因超声可动态观察病变肠管的蠕动异常，对病变部位提供精准定位及诊断依据。

本研究结果显示，经腹超声对发现病变肠道周围并发症具有相当的优势，CD 患者肠管狭窄发生率较高，主要发生在回肠，少部分在升结肠及横结肠。肠瘘、脓肿相对少发生（可能和现在医疗条件较好，患者比较及时就医有关系），本研究共有4 例出现肠瘘，超声检出2 例，1 例为回肠-结肠漏、1 例为回肠间瘘（均手术证实）。穿孔者2 例，均伴有低回声炎性包块及少量腹腔积液（超声均发现并都经手术证实），1 例回肠-结肠间瘘、1 例回肠-空肠间漏（超声漏诊）。事实表明经腹高低频联合超声对肠道病变显示具有较大的价值。

在欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohn's & Colitis Organisation，ECCO） 指 南 中 提到，钙卫蛋白对罗恩病镜下活动性病变的阳性预测值超过90%[12]。粪便钙卫蛋白是临床常用实验室检查来辅助判断CD 病变活动性重要指标之一[12-13]。病变肠段活动期因肠壁炎症水肿明显，肠壁内血流灌注较快表现为血流信号丰富，而静止期，病变段肠壁血流灌注相对少，血流信号就较稀疏[14-15]。本研究结果显示，病变段肠壁内部的血流分级与粪便钙卫蛋白具有良好的相关性。超声对患者腹腔积液、肠系膜淋巴结肿大等非特异性表现检出率高，与病变活动性是否具有相关性有待进一步得到证实。此文的研究结果为克罗恩病超声诊断的后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，超声定位符合率为78.05%，不足之处是对检查者的经验依赖性比较高，并存在相对的扫查盲区（特别是空肠及直肠），可能与因为空肠充盈较差、直肠位置低、经腹探查受限制有关。对于受累病变肠道的CD 患者，超声检查有助于判断病变具体节段及其累及范围，并发现其并发症，对临床治疗及之后的随访都具有重要的意义。因此，经腹超声可作为CD 影像学检查的首选方法之一。由于本次病例数较少，所提供的依据可能存在不足之处，后续有待继续追踪研究。