不同治疗方案治疗子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的效果

洪婧贞 江帆 李华芳

随着剖宫产率的增加，剖宫产术后产生的一些并发症逐渐增多，其中，子宫瘢痕憩室是一种常见严重的剖宫产术后并发症之一。剖宫产术后由于子宫壁的愈合不良，可能会形成子宫瘢痕憩室。子宫瘢痕憩室是指子宫壁上一段无法愈合的瘢痕组织形成的憩室，该憩室常常伴随着宫腔积液的形成，给患者的健康带来极大的威胁[1]。众多研究表明，子宫瘢痕憩室是不孕症的一个重要因素，导致许多不孕患者无法成功受孕[2]。为了解决这一问题，临床上采用不同的治疗方案，包括手术切除、手术修复和药物治疗等。然而，目前不同治疗方案对剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕患者妊娠结局的影响尚未有明确的结论[3-4]。为此，本研究将2019 年1 月—2022 年1 月在福建医科大学附属漳州市医院就诊的102 例剖宫产术后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液患者作为研究对象，对剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕患者的最佳治疗方案进行探讨，此文的研究结果为剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的后期标准制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月—2022 年1 月在福建医科大学附属漳州市医院就诊的102 例剖宫产术后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液患者作为研究对象。本研究经福建医科大学附属漳州市医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组51 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较（±s）

表1 观察组与对照组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 剖宫产次数（次） 身体质量指数（kg/m2） 瘢痕厚度（mm） 不孕年限（年）观察组 51 27.96±5.46 1.12±0.27 23.85±5.29 4.03±0.84 3.92±0.28对照组 51 28.13±5.58 1.08±0.33 23.71±5.34 3.79±0.86 3.84±0.29 t 值 - 0.156 0.699 0.133 1.426 1.417 P 值 - 0.877 0.504 0.895 0.157 0.159

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）根据病史、临床症状及阴道彩超诊断为子宫瘢痕憩室反复宫腔积液。（2）子宫瘢痕憩室肌层最薄处＞3 mm，因剖宫产后瘢痕憩室造成反复宫腔积液。（3）输卵管通畅。（4）男方精液正常。

排除标准：（1）年龄≥40 岁。（2）伴有子宫腺肌瘤、卵巢巧克力囊肿等盆腔子宫内膜异位症不孕者。（3）卵巢功能减退。（4）再婚。（5）肥胖。（6）伴有子宫肌瘤及既往子宫肌瘤剔除病史。（7）反复流产后宫腔粘连及薄型子宫内膜。（8）其他内分泌疾病及代谢疾病（甲亢、甲减、糖尿病等）、自身免疫性疾病。（9）染色体异常。

1.3 方法

1.3.1 观察组

采用宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术治疗，对患者实施局部麻醉，常规消毒手术区域，通过宫颈口将宫腔镜插入子宫腔内进行探查，定位剖宫产瘢痕憩室和宫腔积液位置和范围，使用电刀对瘢痕憩室进行开渠，然后进行宫腔清洗，清除宫腔内的积液和炎症，完成治疗步骤后将宫腔镜从子宫腔中取出，并确保手术区域无明显出血，观察卵泡成熟日的内膜情况、是否积液、内膜厚度、半年内妊娠率、妊娠后流产率及活产率。

1.3.2 对照组

行卵泡监测，其中月经正常者行自然周期，排卵异常者行尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097，规格：75 U/ 盒）促排卵治疗，卵泡直径14 ～16 mm 行宫腔抽吸宫腔积液并灌注药物1 次，灌注药物为地塞米松（天津太平洋制药有限公司，国药准字H12020293，规格：0.75 mg/ 片）5 mg，同时米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，规格：0.2 mg×3 片）塞肛400 μg，1 次/d，持续至卵泡成熟日。卵泡成熟直径达18 ～20 mm 再次行宫腔抽吸宫腔积液并灌注1 次，灌注药物为粒细胞集落刺激因子（齐鲁制药有限公司，国药准字S19990050，规格：150 μg：0.9 mL）。观察卵泡成熟日的内膜情况、是否积液、内膜厚度、半年内妊娠率、妊娠后流产率及活产率。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组妊娠患者恢复效果

包括排卵后内膜厚度、宫腔积液，评估时间为术后首次排卵后第2 天。

1.4.2 比较两组患者妊娠结局

包括妊娠率、流产率，统计时间为患者治疗后1 年内，通过电话随访及患者复诊统计最终结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠结局率比较

观察组临床妊娠率高于对照组（P＜0.05）；流产率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组妊娠结局比较（%）

2.2 两组排卵后内膜厚度、宫腔积液量比较

观察组宫腔积液量低于对照组（P＜0.05）；两组排卵后内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组排卵后内膜厚度、宫腔积液量比较（mm，±s）

表3 观察组与对照组排卵后内膜厚度、宫腔积液量比较（mm，±s）

组别 例数 排卵后内膜厚度 宫腔积液量观察组 51 9.85±1.38 0.78±0.14对照组 51 10.07±1.57 0.96±0.19 t 值 - 0.752 5.447 P 值 - 0.454 ＜0.001

3 讨论

剖宫产后子宫瘢痕憩室是剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。在临床实践中，子宫瘢痕憩室会导致一系列的不孕症状，包括反复宫腔积液、不孕不育等，给患者的健康和生活带来极大的困扰[5-6]。首先，不孕不育给患者的身心健康带来严重的影响，影响夫妻间的感情和家庭和谐；其次，宫腔积液会导致子宫内环境不稳定，从而引起子宫内膜异位症、输卵管粘连等严重并发症；最后，剖宫产后子宫瘢痕憩室的存在还会增加患者在分娩过程中出现破裂子宫的风险，给患者的身体健康带来极大威胁[7-8]。因此，对于剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的患者，应积极治疗，防止并发症的发生，提高患者的生育能力和生活质量。

保守治疗主要通过米索前列醇塞肛、灌注地塞米松和粒细胞集落刺激因子等药物进行治疗，其中，米索前列醇塞肛是一种合成的前列腺素E1 类药物，在剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的治疗中，米索前列醇可以通过刺激子宫平滑肌收缩，增加子宫内膜脱落和宫腔积液排出，从而改善宫腔环境[9]。灌注地塞米松是一种糖皮质激素类药物，具有强烈的抗炎作用，在剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的治疗中，灌注地塞米松可以通过减轻炎症反应和促进宫腔愈合来防止宫腔积液的再生。同时，灌注地塞米松还可以促进子宫平滑肌收缩，增加子宫内膜脱落和宫腔积液排出[10]。然而，保守治疗存在诸多不足，首先，米索前列醇塞肛和灌注地塞米松并不能完全清除宫腔积液，存在一定的再生风险。其次，这些治疗方案可能对子宫内膜造成损伤，并且不适用于宫腔畸形或明显的子宫瘢痕分离患者。粒细胞集落刺激因子具有抗炎作用，可以减轻组织炎症反应。在操作期间，组织损伤和操作刺激可能引发炎症反应，而粒细胞集落刺激因子有助于减轻炎症反应的程度，缩短炎症的持续时间；且粒细胞集落刺激因子还可以增加免疫细胞的数量和活性，增强机体的抗感染能力，有助于增强机体的免疫应答，预防操作感染的发生[11-12]。本研究表明，对照组治疗后1 年内妊娠率达43.14%，可以提高不孕患者妊娠率，对不接受手术治疗的患者亦可作为一项治疗选择。

宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术是一种目前被广泛采用的治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕的方法，该方法主要通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内的内膜达到治疗的目的。临床表明，子宫瘢痕憩室的存在会对卵子的着床和胚胎的发育产生不利影响，瘢痕憩室对宫腔内流体的排出也会产生阻碍，因此子宫腔内的液体会在憩室中积聚，从而导致反复宫腔积液的出现[13]。宫腔镜下瘢痕憩室开渠术治疗剖宫产后子宫瘢痕憩室反复宫腔积液不孕则具有较高的安全性和有效性，宫腔镜下瘢痕憩室开渠术是一种微创手术，通过宫腔镜医生可以准确定位和处理瘢痕憩室，同时对周围组织的损伤达到最小化，微创手术通常具有较少的术后疼痛、较少的出血和较短的住院时间[14-15]。同时，宫腔镜手术通过清晰的视野和放大功能，医生可以准确地观察和处理子宫腔内的瘢痕憩室内膜，烧灼憩室内膜，发生再次积液的概率降低[16]。这使手术操作更加精确，减少潜在的损伤和并发症的风险。本研究显示，宫腔镜瘢痕憩室开渠术后没有发生子宫破裂的风险，但医生需要做好准确的术前评估。此外，宫腔镜术后第2 个月即可备孕，不延迟避孕时间。

本研究结果显示，观察组临床妊娠率显著高于对照组，两组妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组宫腔积液量低于对照组（P＜0.05）；两组排卵后内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见宫腔镜下瘢痕憩室开渠术可以提高子宫瘢痕憩室反复宫腔积液患者妊娠率，降低流产率，且不会明显增加不良反应；而保守治疗则难以解决子宫瘢痕憩室对于受精卵着床的不利影响，因此对提高受孕率的作用有限；在治疗安全性方面，宫腔镜下子宫瘢痕憩室开渠术是一种安全有效的治疗方法，但是也存在一定的风险，如出血、感染、宫腔穿孔等；而保守治疗相对来说更加安全，但也有可能引发副作用，如肠胃不适、头晕等[17-18]。

综上所述，宫腔镜下瘢痕憩室开渠术可以提高子宫瘢痕憩室反复宫腔积液患者妊娠率。