三级综合性医院护士对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况调查

邓建玉 陈亚丹

肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式。有研究显示，高达60%住院患者接受营养支持治疗，早期肠内营养可提高患者胃肠黏膜屏障及功能的完整，有助于胃肠道蠕动恢复，使血液供应充足，从而获得较高的抵抗力和免疫力，预防继发感染，有助于患者康复[1-2]。肠内营养支持是否有效实施，做好系统、规范化、符合流程的质量管理非常关键。临床护士是肠内营养支持治疗的执行者，在安全有效规范地实施肠内营养支持治疗中发挥着至关重要的作用。为了规范、有效地做好肠内营养支持的护理，2021 年中华护理学会发布《成人肠内营养支持的护理》团体标准[3]，为了解团体标准执行现状，为今后团体标准的进一步推进实施提供参考，特开展此调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽取2023 年2—3 月厦门市5 家三级综合性医院的胸外科、ICU、胃肠外科、神经内外科、普外科、肿瘤内科这7 个进行肠内营养治疗较多的科室的护理人员。纳入标准：（1）临床一线护理人员。（2）在临床护理工作中进行过肠内营养支持治疗的护理。（3）知情同意，自愿参加本调查。排除标准：（1）临床非一线护理人员。（2）在临床工作中未接触过肠内营养支持治疗的护理。（3）不愿意参加本调查。该调查得到医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

根据中华护理学会发布的《成人肠内营养支持的护理》团体标准，自行设计《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况调查问卷，问卷包括2 个部分，第一部分为一般资料，包括调查对象所在科室、年龄、性别、职称、工作年限、学历、职务、接受成人肠内营养支持相关知识情况、获得途径等。第二部分为《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况调查问卷，包括成人肠内营养支持的实施前评估要点、肠内营养制剂的管理、实施要点、喂养管的维护及冲管方法等，共包括55 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，5 分表示总是，4 分表示经常，3 分表示有时，2 分代表偶尔，1 分代表从不，调查表总分＝各条目之和/ 条目数×20，得分越高，表示执行情况越好，问卷的专家内容效度为0.90，克隆巴哈系数为0.95，问卷信效度良好。

1.3 调查方法

将调查问卷内容录入问卷星，由调查对象的科室护士长通过微信平台在科室工作群中进行推送，问卷第一页说明问卷采用匿名方式填写，且该结果仅用于科研分析，不纳入个人工作考核，征得研究对象知情同意后，进行问卷调查，每个选项设为必答题，数据收集完成后，通过问卷星下载原始数据，双人核对，剔除无效问卷，共收取526份有效问卷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，对一般资料、调查问卷各条目得分、总分进行统计描述。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验或方差分析。采用线性回归分析影响护理人员肠内营养护理团体标准执行情况的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员一般资料

本调查共纳入护理人员526 名，均来自三级综合性医院，年龄21 ～59 岁，平均（33.86±7.07）岁；其中171名（32.51%）来自内科，225 名（42.78%）来自外科，130名（24.71%）来自ICU；515 名（97.91%）护理过留置经鼻胃养管的患者，388 名（73.76%）护理过空肠造瘘管的患者，341 名（64.83%）护理过胃造瘘的患者；在肠内营养支持的并发症方面，182 名（34.6%）表示经常或总是发生腹泻，151 名（28.8%）表示经常或总是发生胃潴留，138 名（26.3%）表示经常或总是发生恶心呕吐，132 名（25.10%）表示经常或总是发生营养管堵塞，112 名（21.3%）表示经常或总是发生误吸。见表1。

表1 护理人员一般资料（n ＝526）

2.2 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况得分

526 名护理人员在《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况总体得分为（91.98±8.91）分，处于较高水平，得分较高和得分较低的条目见表2、表3。

表2 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况得分最高的10 个条目（分，±s）

表2 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况得分最高的10 个条目（分，±s）

条目 得分采用弹性胶布固定经鼻喂养管 4.87±0.48给予肠内营养前评估喂养管路通畅情况 4.87±0.43使用温开水冲洗肠内营养管 4.85±0.45在以下时机冲洗肠内营养管：给药后 4.85±0.52在以下时机冲洗肠内营养管：喂养后（间歇重力滴注或分次推注） 4.84±0.55每天检查喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况 4.83±0.47肠内营养制剂与其他药物分开存放 4.83±0.54在以下时机冲洗肠内营养管：给药前 4.81±0.58对于无特殊体位禁忌的患者，在给予肠内营养时会将床头抬高30°～45° 4.81±0.49给予肠内营养前评估喂养管位置 4.81±0.49

表3 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况得分最低的10 个条目（分，±s）

表3 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况得分最低的10 个条目（分，±s）

条目 得分使用床旁超声仪评估患者的胃残留量 3.23±1.70免疫功能受损或危重患者选用灭菌注射用水冲洗肠内营养管 3.93±1.47堵管情况下会选择5%碳酸氢钠冲洗肠内营养管 3.94±1.37给予肠内营养时会将营养液加热 4.06±1.30加热肠内营养液至37 ～40℃ 4.07±1.31持续输注营养液时，会使用肠内营养输液器专用加温器 4.08±1.35胃造瘘/空肠造瘘管置管后48 h，每日轻柔旋转导管90°，逐步旋转增加至180°～360°，再回位 4.13±1.43使用肠内营养耐受评分表评估患者肠内营养耐受情况 4.33±1.22对于预计常温保存时间超过4 h 的肠内营养制剂会放置于冰箱冷藏 4.34±1.21持续经泵输注肠内营养的患者，每隔4 ～6 h 检查胃残留量 4.38±1.07

2.3 护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况影响因素分析

采用t检验及方差分析分析护理人员一般资料对其《成人肠内营养支持团体标准》执行情况的影响，结果显示，是否接受医院或科室培训（t＝4.09，P＜0.01），是否接受专科护士培训（t＝5.43，P＜0.01），是否通过文献学习相关知识（t＝3.73，P＜0.01），是否通过学术会议学习相关知识（t＝3.59，P＜0.01），是否护理过经鼻喂养管患者（t＝2.92，P＝0.04），是否护理过胃造瘘管患者（t＝2.60，P＜0.01），对团体标准的了解程度（F＝3.87，P＜0.01），您目前的职务（F＝20.59，P＜0.01），工作年限（F＝3.44，P＝0.03）影响护理人员《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况。将这些单因素分析差异有统计学意义的项目作为自变量，以《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况为因变量，进行回归分析，分析影响护理人员《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况的因素，方程共解释变量的16.6%。见表4。

表4 护理人员《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行情况影响因素分析

3 讨论

3.1 护理人员团体标准执行情况较好

本调查的护理人员对《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行得分平均为（91.98±8.91）分，得分情况较好。其中“采用弹性胶布固定经鼻喂养管”“给予肠内营养前评估喂养管路通畅情况”“使用温开水冲洗肠内营养管”“在给药后和喂养后冲洗肠内营养管”都是执行较好的条目。这些条目与以往基础护理操作中的要求相一致。鼻胃管的护理作为卫健委50 项基础操作之一，在我国护理教育中从护生开始教授，并在临床的继续教育中不断地考核，护理人员对这部分的执行情况较好[4]。此外，作为一项临床的基本操作，《成人肠内营养支持的护理》团体标准执行一经发布，也受到临床的广泛关注。从表1一般资料可以看出，被调查的526 名护士中共有511 名（97.15%）护士都掌握或熟悉或知晓团体标准，477 名（90.68%）接受过医院或科室培训，213 名（40.49%）在专科护士培训中了解过该项团体标准，190 名（36.12%）在学术会议学习过该项团体标准，可见团体标准在临床的普及性较好，同时本次团体标准的内容建立于临床实践的基础上，便于推广。

3.2 加强肠内营养耐受性的评估，减少并发症的发生

本研究结果显示，临床护理人员在肠内营养耐受评分表评估肠内营养支持耐受性方面有待进一步地提高。早期肠内营养是近年营养治疗的发展趋势，在重症患者的救治和支持中起到重要的作用；但是，肠内营养的并发症常见。在本研究中的调查中，约1/3 的临床护理人员表示在肠内营养支持过程中常发生腹泻、腹胀、恶心呕吐等并发症。在肠内营养支持过程中，如何尽早启动肠内营养，最大程度减少引起不耐受的高危因素，达到支持的目标，是目前研究的方向[5]。肠内营养耐受性评分表通过肠内营养支持患者消化道症状的表现予以评分，并调整喂养策略，能够减少肠内营养不良反应的发生[6]。但是也有学者指出，因为肠内营养耐受性评分表使用的表达无客观标准，影响评估结果，根据临床观察，对评分标准加进行修订，进一步支持临床肠内营养方案的实施[7]。在团体标准推行的过程中，应提高护理人员对肠内营养耐受性评估的认识，在实践中加强耐受性的评估并不断地优化评估方案，以进一步减少肠内营养相关并发症的发生，达到最佳的营养支持目标。

3.3 加强管路维护规范及并发症的处理，减少堵管等并发症的发生

本调查结果显示，有25.10%的研究对象表示经常或总是发生营养管堵塞。既往的研究也表明，肠内营养堵管的发生率为3%～20%，是导致非计划拔管的重要原因，影响患者的治疗计划，同时也增加患者的痛苦及经济负担[8-10]。其中营养液黏稠、喂养管管径较小、输注速度缓慢、管道扭曲打折、药物与营养液混合凝结成块等是导致堵管的原因[11-12]。在堵管的预防和处理上，团体标准规范了冲管的时机和方法，并指出“免疫功能受损或危重患者选用灭菌注射用水冲洗肠内营养管”在堵管的情况下使用5%碳酸氢钠冲洗肠内营养管。但是这两项的执行率均较低，碳酸氢钠溶液属于碱性液体，营养液偏酸性，堵管时使用碳酸氢钠溶液再通，可以溶解附着在喂养管管壁上的酸性凝块，有利于堵管后的再通[13]。多项研究表明，碱化的溶液能有效清除管道堵塞[14-15]。这提示管理者需进一步结合目前临床操作中的薄弱环节，加强团体标准的培训与指导。另外目前的循证医学也表明，使用胰酶加碳酸氢钠的效果更好[16-17]。

3.4 肠内营养加温

从表3 可以看出，临床护理人员在肠内营养加温方面的执行率较低。这可能与目前对于肠内营养是否需要加温有不同的争议有关。国外的指南指出肠内营养无需加温，但是国内各类共识依然支持肠内营养加温[18-21]。Meta 分析结果显示，肠内营养液加温输注可降低腹胀、便秘、胃潴留的发生率，但对腹泻、呕吐发生率无明显影响[22]；而在肠内营养堵管的预防措施的证据中，也提到肠内营养加温[16]；国内外对肠内营养是否加温的不同意见，也有可能与在肠内营养加温的实施上，加温并不容易实现。有研究指出，在室温条件下低速输注肠内营养，肠内营养末端的温度并不受加温的影响[23]。由此可见，虽然此次团体标准的发布进一步支持了肠内营养加温，并对肠内营养加温，目标温度，加温方法提出了建议，但是在临床实践过程中，需进一步探讨肠内营养的方法及其效果，形成更精细的支持策略。

3.5 加强专科培训，规范肠内营养治疗

从表4 可以看出，接受专科护士培训、对团体标准了解程度较高及有护理经鼻肠内营养患者的经验，成人肠内营养支持团体标准的执行情况较好。因此医院管理人员应注意培训的专业化和科学化，开展多形式的培训，提高护理人员对团体标准相关要求的掌握情况，并在临床护理实践过程中不断地督导反馈，进一步规范临床中肠内营养支持的护理操作，减少并发症的发生，协助患者达到理想的营养状态改善预后。

综上所述，本研究通过对5 家三级医院526 名护理人员对《成人肠内营养支持的护理》的执行情况进行调查，虽然研究结果显示，护理人员对肠内营养治疗执行较乐观，但是在对喂养管的维护和冲管、堵管等并发症的处理、肠内营养加温及耐受性评估等方面的落实率有待进一步提高。护理管理人员需要加强团体标准执行过程中的薄弱环节分析，采取多种形式加强团体标准规范化培训和推广，提高专科护理知识水平，规范肠内营养支持。另外本研究也存在不足之处，首先研究主要在5 家三级医院，且集中在肠内营养治疗较多的7 个科室进行，可能存在一定的人群选择偏移；此外采用的调查方法为自评法，可能与实际执行情况仍存在一定的偏差。下一步建议扩大样本来源，同时采用现场行为调查的方法了解实际执行情况，探讨国内团体标准的实施现状及阻碍因素，提出解决对策，也可以探讨不同的培训方式，共同促进团体标准的开展，规范肠内营养治疗规范，提升护理质量，提高患者治疗效果。另外，对于肠内营养耐受性评分表的使用及其肠内营养加温等方面，建议在临床推广过程中，也可以进一步探讨及优化肠内营养支持方案。