从玄府角度论治癫痫*

徐薇薇 王 莹 王苏妹 王凯悦 黎莉莉 张 宓 杨松仪 刘金民△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

癫痫是一种常见的神经系统疾病，具有短暂性、发作性、刻板性、反复性的特点，影响着全球约7 000 万人，癫痫反复发作严重影响患者的生活质量，目前认为其发作机制涉及炎症反应、神经递质失衡、神经元电压与配体门控离子通道异常、神经再生、细胞内信号级联反应及神经退行性蛋白堆积等［1］。抗癫痫药物是目前最常见的治疗方法，然而近1/3患者在经过规范的药物治疗后仍不能有效控制发作，且抗癫痫药物并不能改变患者的长期预后，还常伴有不良反应的发生。手术治疗和神经刺激疗法是目前认为最有效的治疗方案，但严格的适应证与人群筛选也限制了其临床使用［2］。癫痫归属于中医学“痫病”“痫证”“羊痫风”等范畴，多由饮食不节、七情失调、先天不足、劳累过度或脑部外伤等致风痰上扰，蒙蔽清窍，元神失控而发，治疗上主张从风、痰、瘀、虚入手。也有医家从少阳枢机不利、伏邪致病、中焦气机不畅等角度论治癫痫［3-5］。“玄府理论”是近年来研究较多的病机理论之一，广泛用于各类疾病并获得良好效果。本文将从玄府角度论治癫痫以期为临床证治提供参考。

1 玄府理论的认识

“玄府”之说最早见于《黄帝内经》，如“所谓玄府者，汗空也”“玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。此处玄府是指排泄汗液、调节营卫之汗孔。金元时期刘完素提出“玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也”。此时，玄府已发展为机体内无处不在的一种微观结构，其功能也从单纯的排泄汗液成为气机升降出入的门户，且与机体功能正常运行密切相关。

2 玄府与癫痫发作的联系

玄府虽以通为贵，但也有医家认为玄府开放太过或不及或玄府空虚，结构损伤均为异常，统称“玄府失和”［6］。玄府主神机运转、营卫通行、气血津液出入，若其功能失和，开阖无序，则神机失控，营卫不和，气机出入失常，痰瘀内生，蒙蔽神窍，发为癫痫。《儒门事亲》中指出“玄府失常，则津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入，出现目无所见、耳无所闻、鼻不闻香、舌不知味、筋痿、骨痹、爪退、皮肤不仁、肠胃不能渗泄等表现”，提示玄府病变具有部位广泛，症状复杂之特性。癫痫病位虽主要在脑，然发病时症状纷繁复杂，涉及机体各个部位，如视觉、听觉、嗅觉及味觉异常的孔窍症状；呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴等脏腑症状；口、舌、手足及肢体麻木或针刺感、面部或全身潮红、多汗等皮肤症状，此与玄府致病具有相通之处。

2.1 玄府失和，神机失常 知觉运动，意识情志，皆为神机所发，神机出入废则昏聩不识人。玄府为神机运转之门户，玄府不和，神机出入失控，运转失灵，则会出现一系列癫痫发作表现。如玄府开阖太过，神机出而难入，则表现为情志兴奋、狂躁易怒或强迫思维等症状，多见于以精神运动性兴奋为主要表现的癫痫患者，此与中医学之“阳亢”相似；若玄府开阖不及，神机入而难出，运转迟滞，则表现为精神抑郁、失神呆滞、神识如蒙或健忘恍惚等症状，此与中医学之“虚证”相似，多见于儿童失神发作或仅表现为意识障碍的复杂部分性发作。此外，若玄府损伤，神机错乱，则机体活动不能自控，出现肢体强直、阵挛或不自主运动等症状。

2.2 玄府失和，营卫失调 《医经原旨》云“玄府也，所以通行营卫之气”。营气在脉化生为血，卫气在外固护肌表，玄府既为营血运行之通道，亦是卫气通行之门户，因此玄府通利，营卫二气方能协调。若邪气侵扰玄府，致其功能失和，则营卫不调，外不能抵御淫邪，使邪气入于经络，出现肌肤不仁、麻木、虫行、烧灼等癫痫异常感觉的表现。内则阴阳运行失常，气机逆乱，神明失控，表现为突然仆倒、不省人事、肢体强直阵挛等症状。《普济方·婴儿一切痫门》中亦指出“营卫气乱，阴阳相病，故发为癫痫也”。此外，若营卫失调，寤寐亦受其影响，若常在睡眠中发作的患者，亦多为玄府功能受损，营卫运行失调，治疗可从调和营卫入手。

2.3 玄府失和，津液凝聚 玄府是气血津液运行之通道，玄府通利，则气机畅达，津血畅行，玄府闭塞，则气机郁滞，津停成痰，伏于脑内，上蒙清窍，扰动元神，或血行不畅，内生成瘀，痰瘀夹杂，蒙蔽脑窍，或瘀血不去，新血不生，气血不能濡养玄府，玄府空虚，开阖无力，气血津液、营卫神机通行不利，筋脉失养，则肢体痉挛强直；脑窍失养，神机失运，则出现健忘痴呆。此外，痰瘀之邪亦可作为内生毒物进一步影响玄府功能，造成恶性循环。

3 玄府理论在癫痫治疗中的应用

玄府失和是癫痫发生的基础病机，因此恢复玄府基本功能，亦称“和玄”，是其基本治则，具体包括风药开玄、虫药透玄、补药护玄。此外，玄府不和所致神机失常、营卫失调、气机不畅、痰瘀内生亦参与癫痫的发生发展，且痰瘀之邪又可作为新的病理因素作用于玄府，因此也应重视调和营卫、化痰祛瘀、转复神机之法的应用，以防玄府进一步损伤。

3.1 风药辛散，开通玄府 玄府以通为贵，故恢复玄府开阖功能是其基本条件。玄府通利，则营卫协调，气机出入有序，痰瘀无所由生，神机运转得控。风药多味辛，性升浮，其辛香走窜之性，不仅能疏通在表之玄府，还能开通脏腑组织在内之玄府，使津液输布，气机通达，故有“风药开玄”之说。且风药性主升，能够上达脑内玄府，调节其开阖功能。《兰室秘藏》中即有“高巅之上，惟风可到”。临床常用内风之药有天麻、钩藤、刺蒺藜等，外风之药有以麻黄为代表的辛温类药物，或银翘散为代表的辛凉解表类药物，以其疏散外来风邪，防止外风入里引动内风，诱发癫痫［7］。临床亦可见部分患者常以外感为诱因，致癫痫发作加重，此类患者尤要重视祛风之药的应用。

3.2 虫药走窜，透达玄府 玄府结构至微至深至密，邪气侵入则潜藏难祛，非有窜透之性者，莫能入内，故癫痫治疗中应重视应用行走攻窜之性的虫类药物，以其搜剔玄府之邪，恢复玄府开阖功能。常用药物有僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等，此类药物可以调节神经递质水平，延长癫痫发作潜伏期，缩短发作持续时间［8］。神经递质是神经元之间进行信息交流的重要物质，由突触前膜释放，并经由突触间隙到达突触后膜，产生神经冲动，该过程可看作脑内玄府进行神机运转的实质性微观结构［9］。因此药物对神经递质的调节，即相当于对脑内玄府的调节，以达止痫之功。然此类药物大多药性峻猛，走窜攻伐之性过强，久服或过服难免伤正，临床应用需中病即止。

3.3 益气扶正，顾护玄府 玄府作为机体微观结构之一，亦需要气血津液的濡养，若因痰瘀内阻或患病日久，而致气血不能正常濡养玄府，则会导致玄府结构损伤，开阖无力，出现神识呆滞、健忘、肢体蠕动等虚证发作表现，治疗时应注重补益护玄。若患者发作同时伴有头晕、心悸，乃血虚心失所养，可用归脾汤加减；若患者发作后出现遗精、腰膝酸软等症，乃为肝肾亏虚，可采用熟地黄、石斛、山茱萸、党参、紫河车等益气填精补肾；若患者发作时伴有小便失禁，乃神机失控，肾虚不固所致，可采用龙骨、补骨脂、肉豆蔻、五味子、肉桂、菟丝子、鹿角胶、杜仲等药物镇惊益肾；若因癫痫长期发作，出现灵机记性减退、痴呆者，乃玄府亏虚，邪气留滞，影响神机运转，可以龙骨、牡蛎、远志、黄精、续断、紫河车、附子、熟地黄、牛膝等药入脑充髓，益智健聪。

3.4 疏导气机，化痰祛瘀 玄府失和，气机运行不畅，痰瘀之邪即从内生，其既是玄府功能失司的病理产物，亦可作为新的病理因素干扰玄府功能，使其通利障碍，神机运转失灵，进而加重癫痫发作，因此应注重理气化痰祛瘀之法的应用。临床常用理气药柴胡、香附、陈皮、枳实、枳壳、苏梗等，化痰药半夏、石菖蒲、浙贝母等。若痰邪化热，还可加白矾、水牛角、羚羊角粉、胆南星等；若玄府郁闭，痰邪蒙窍，神识昏蒙者，可用安宫牛黄丸鼻饲。祛瘀类药可酌加当归、地龙、鸡血藤等。现代研究表明柴胡皂苷、石菖蒲提取物α 细辛醚以及浙贝提取物贝母素甲均可下调癫痫大鼠海马中p-糖蛋白的表达，促进卡马西平及其代谢产物入脑，进而缓解癫痫发作［10-12］。p-糖蛋白是位于血脑屏障上的药物转运蛋白，其能够阻止抗癫痫药物进入脑内，降低药物抗痫作用，因此化痰理气类药物对p-糖蛋白的调节类似开通玄府，促进气血津液流通。此外，活血类药物也被证实可以改善大脑微循环，增加血脑屏障通透性，促进抗癫痫药物进入致痫灶［13］。

3.5 调和营卫，交通阴阳 玄府失和，营卫不调是癫痫发病过程中的病理环节之一，因此治疗中可酌以调和营卫，营卫协畅，气机升降有序，则无痰随气逆、瘀阻清窍之虞。阴阳有序，营卫调和，神守于舍，寤寐乃节，若患者常在睡眠中出现癫痫发作，即可从调和营卫入手，如采用经典方剂桂枝汤加减［14］。或患者癫痫发作时伴见肢体麻木不仁、针刺、烧灼感、汗出等，乃为玄府被邪气侵扰，而致营卫失调，腠理不固，经络不顺，可采用黄芪桂枝五物汤加减，药用黄芪、桂枝、白芍、鸡血藤、地龙、甘草、大枣等［15］。

3.6 镇惊安神，转复神机 玄府主神机运转，其开阖有序，方能神清志定，五脏安和。癫痫发作，主在神机，神机一乱，昏仆倒地，惊厥抽搐，故当在上述和玄祛邪基础上，敛神镇惊，转复神机，方能启闭开窍。临床常用药物以矿石类为主，如琥珀面、羚羊角、水牛角、生铁落等，其中生铁落可用30～60 g 水煎服，煎后以汤代水煎煮他药［16］。此类药物多质重性沉，有平降神机之功，对于发作时以“阳证”表现如狂躁易怒、骂詈毁物、强迫思维等症状为主的精神运动性癫痫患者尤为适用。此外，为避免长期服用金石矿物类药物产生毒副作用或损伤脾胃，需中病即止，同时佐以砂仁、神曲、甘草等固护脾胃。

4 病案举隅

患某，男性，22 岁，2020 年8 月19 日初诊。主诉：癫痫发作1年。现病史：患者1年前于睡眠中突然出现四肢抽搐，口吐白沫，双目直视，意识丧失，持续约5 min 左右，后患者间断出现发作，形式同前。就诊于当地医院，头颅核磁示右侧海马萎缩。脑电图示全导慢波（双额颞区为著）轻度增加。诊断为癫痫，给予卡马西平50 mg，每日1 次。刻下4～6 d 发作1 次，多发生于夜间，发作后多有头晕头痛、恶心，纳眠可，舌淡红，苔白腻，舌下络脉暗，脉沉弦滑。西医诊断：癫痫（强直-阵挛发作）。中医诊断：痫病，辨证属痰气郁滞夹瘀，肝风内动；治宜化痰开郁、平肝息风。处方：柴胡20 g，浙贝母9 g，石菖蒲30 g，天麻15 g，法半夏15 g，牡蛎30 g，地龙9 g，郁金15 g，僵蚕9 g，羚羊角粉0.6 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分2 次温服。2020 年9 月2日二诊，诉近2 周未出现大发作，发作次数较前减少，发作时表现为双侧肢体感觉异常、麻木、疼痛，气窜感，双下肢僵直，右上肢上举僵直，有自控意识，每次发作持续数秒，日间有疲乏感，近日大便偏溏，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。处方：原方加桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草6 g，党参15 g，茯苓30 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分2 次温服。2020 年9 月16 日三诊：近2 周未再出现大发作，白天无发作，夜间睡眠中偶有发作，表现为右上肢麻木感，持续3～5 s，意识清楚，平素精力尚可，眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。上方加减，继续服用，长期随访。

按语：患者既往患病1 年，发作时内风扰动，肢体痉挛抽搐，由于玄府功能受损，神机运转失司，故意识昏蒙；气血津液通行障碍，津液外溢，故口吐白沫，血行不利则舌下络脉暗，初诊时以祛邪开玄、平复神机为主，用风药天麻、僵蚕、地龙、羚羊角粉熄内风，开玄府，恢复神机正常运转，用柴胡疏理气机，为化痰祛瘀之先导，用石菖蒲、牡蛎、法半夏、浙贝母以化痰开窍，郁金活血清心，祛除玄府开阖障碍之病理因素。二诊时患者癫痫大发作次数已明显减少，逐渐表现为肢体皮肤感觉异常，同时大便偏溏，此为邪去而正虚，亦为疾病本质病机显现。考虑患者肢体麻木、疼痛，从玄府功能失常，营卫失调、腠理不固入手，予桂枝、白芍调和营卫，由于玄府长期受邪气侵扰，必有虚象，加之患者便溏，故予党参、茯苓健脾益气，渗湿止泻，既加强玄府功能修护，同时杜绝痰湿之患。然癫痫患病常反复发作，极难根除，故需长期调理，以守其功。

5 结 语

玄府失和是癫痫病机之总纲，玄府功能障碍，神机运转失常，营卫通行失调，与痰瘀等病理因素相互作用，上蒙清窍，而致癫痫变证百出，患病各异。治疗也以恢复玄府功能正常为其基本法则，同时兼以调和营卫、化痰祛瘀，防止玄府进一步受损，必要时加以镇惊安神，转复神机。玄府功能复杂，癫痫病机也仍未被完全揭示，今后将进一步探索中医药通过和玄之法，调节神机运转，治疗癫痫的科学内涵。