152例再发脑梗死患者相关影响因素研究分析

薛 兵

(河南大学淮河医院神经内科,河南 开封 475000)

脑卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点[1],脑梗死占卒中的69.6%～70.8%[2],其1年后致死/致残率为33.4%～33.8%[3],1年复发率为8.2%,5年复发率为41%[4],本研究对河南大学淮河医院神经内科2021年1月至2021年6月住院治疗的114例初发脑梗死和38例再发脑梗死患者的资料进行对比分析,以探讨再发脑梗死的危险因素及脑梗死再发次数、再发时间间隔相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南大学淮河医院神经内科2021年1月至2021年6月住院治疗的152例脑梗死患者作为研究对象,分为初发组和再发组。初发组114例,其中男66例,女48例,年龄37～89岁,平均(60.67±12.78)岁;再发组38例,其中男25例,女13例,年龄32～80岁,平均(61.66±9.67)岁。(1)纳入标准 : 诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版》[5]中缺血性脑卒中诊断标准,并经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊,均在出院后长期规律服用阿司匹林进行抗血小板二级预防。(2)排除标准:①心房颤动、感染性心内膜炎以及其他非动脉粥样硬化引起的脑栓塞;②出血性卒中;③合并慢性炎症者;④合并肿瘤;⑤严重肝肾功能不全。

1.2 研究方法

采取回顾性研究的方法,详细收集并记录患者的性别、年龄、糖尿病、高血压病、冠心病、吸烟史、饮酒史等资料,并在住院期间对患者的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸、纤维蛋白原、D-二聚体、颈部血管斑块等各项危险因素进行监测。

1.2.1 血脂异常诊断:依据“中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[6]”,TG≥1.70 mmol/L或TC≥5.22mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L或LDL-C≥3.41 mmol/L。

1.2.2 糖尿病的诊断:依据“中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[7]”。

1.2.3 高血压病的诊断:依据“中国高血压防治指南2018年修订版[8]”。

1.2.4 血同型半胱氨酸测定:>20μmol/L,即判定高同型半胱氨酸血症。

1.2.5 颈动脉彩超:重点检查颈动脉管腔的变化、血管管腔的厚度、斑块的大小、性质等情况。颈动脉斑块的判断标准[9]：颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1.2mm,或比邻近部位厚0.5mm,或≥邻近部位IMT值的1.5倍。检查血管包括双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧锁骨下动脉及双侧椎动脉共10根血管。

1.2.6 再发脑梗死:首次脑梗死后,再次出现新的中枢神经系统损害的定位体征或原有症状加重,头部CT或MRI检查证实有新的一致性病灶或原有病灶扩大出现新的神经系统症状和体征,排除进展性脑梗死和脑出血,则定义为脑梗死再发。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

脑梗死再发组和初发组的性别、年龄、冠心病病史、饮酒史差异无统计学意义(P>0.05);再发组的糖尿病、高血压病、吸烟史显著高于初发组,两者的差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 一般资料统计

2.2 再发脑梗死的多变量Logistic回归分析

脑梗死再发组和初发组的胆固醇水平、高密度脂蛋白水平、血尿酸水平、D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05);再发组的甘油三酯水平、低密度脂蛋白水平、血同型半胱氨酸水平、纤维蛋白原水平、颈部血管斑块受累血管数量显著高于初发组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 再发脑梗死的多变量Logistic回归分析

2.3 多次再发组(≥3次)与普通再发组(≤2次)的方差分析

脑梗死多次再发组(≥3次)与普通再发组(≤2次)的甘油三酯水平、胆固醇水平、高密度脂蛋白水平、血尿酸水平、纤维蛋白原水平、D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05);多次再发组(≥3次)的低密度脂蛋白水平、血同型半胱氨酸水平、颈部血管斑块受累血管数量显著高于普通再发组(≤2次),差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 多次再发组(≥3次)与普通再发组(≤2次)的方差分析

2.4 近期再发组(再发时间≤1年)与远期再发组(再发时间>3年)的方差分析

脑梗死近期再发组(再发时间≤1年)与远期再发组(再发时间>3年)的甘油三酯水平、胆固醇水平、高密度脂蛋白水平、血同型半胱氨酸水平、血尿酸水平、纤维蛋白原水平、D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05);近期再发组(再发时间≤1年)的低密度脂蛋白水平、颈部血管斑块受累血管数量显著高于远期再发组(再发时间>3年),差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 近期再发组(再发时间≤1年)与远期再发组(再发时间>3年)的方差分析

3 讨论

世界范围内导致死亡的原因中,卒中占第2位,仅次于心脏病。脑梗死目前在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势。脑梗死是一种高度异质性的疾病,主要由于血管堵塞而导致部分脑组织的细胞坏死。Pezzini等人[10]报道,脑梗死患者10年累计复发风险为11.4%～17.1%。

脑梗死复发的危险因素包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟以及饮食不良、肥胖和血脂异常、同型半胱氨酸升高等[11]。有研究表明,低密度脂蛋白升高可使脑梗死的复发率增加3.288倍,合并糖尿病使脑梗死复发率增加2.805倍[12]。另有研究表明,与脑梗死近期再发相关的可能危险因素有血压、血糖、甘油三酯、总胆固醇、纤维蛋白原、房颤、吸烟、嗜酒和肥胖。其中,总胆固醇偏高对脑梗死近期再发影响最大,表明总胆固醇水平越高,脑血管内膜硬化程度越高[13]。

同型半胱氨酸(Hcy)作用于复发性脑梗死的机制可能包括:(1)引起血管内皮功能障碍:Hcy可抑制血管内皮功能,从而破坏NO介导的内皮依赖性血管舒张功能;(2)促进平滑肌细胞增殖;(3)打破凝血系统和纤溶系统之间的平衡关系;(4)影响脂质代谢,促进动脉粥样硬化的进展[14]。纤维蛋白原是凝血机制中的重要因子,可直接参与机体凝血过程,加强血小板凝聚性,进而加剧血栓症状;此外,纤维蛋白原的降解产物还可损伤血管壁,进而加速动脉粥样硬化进程和脑梗死复发的可能性[15]。颈动脉血管壁的动脉粥样硬化改变可导致斑块易损,并可能导致动脉-动脉栓塞,这往往是颈动脉相关的脑血管缺血事件的基础。研究表明[16],颈动脉粥样硬化的特征是炎症、细胞外基质成分的广泛降解、新生血管等,这些因素加速了动脉粥样硬化向易损斑块的发展,增加了脑梗死的风险。

在本研究中,不仅对脑梗死再发患者的高血压病、糖尿病、吸烟史等病史及相关危险因素进行了分析,同时对脑梗死的再发次数与再发时间间隔进行了对比分析。结果表明,高血压病、糖尿病、吸烟史、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、颈部血管斑块是再发脑梗死的独立影响因素;要重视控制低密度脂蛋白、同型半胱氨酸的水平和颈部血管斑块以预防脑梗死短期内反复再发。