龙虎交战针法针刺力敏腧穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的效果*

颜纯钏 刘慧 李琳慧 付勇 唐奔 胡思越 陈平

穴位是针灸作用的重要靶点。近年来关于穴位的功能状态，在人体腧穴会存在相对“静息态”或“激活态（敏化）”，此时穴位“开阖”状态随之改变[1]。在正常状况下，穴位处于静息状态；在疾病状态下，激活穴位能起到治疗疾病目的[2]。机体处于病理状态时，作用于敏化状态腧穴，经过一定刺激后并产生高效激发作用，通过经气感传穴位后对艾灸热刺激异常敏化，以特异性的“小刺激大反应”为表现[3]。艾灸经热刺激干预后，能将特殊敏化作用发挥出来。在病理状态下，腧穴敏化的表现形式有痛敏、热敏、力敏等，最为常见类型为力敏腧穴[4]，经外界机械力对腧穴产生刺激后，可表现出特异性效应结果，多呈现“快然”表现。这一特点也符合古代文献记载：“有诸内者，必形诸外”。而现阶段临床对研究上，更侧重于力敏腧穴，对于详细力敏腧穴具体应用内容偏少，如分布规律、力敏腧穴针刺等，为进一步分析及研究，本文收入气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者探查体表力敏腧穴并记录位置、敏化表现，并进行龙虎交战针刺法治疗，对具体实际应用效果及选穴应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月江西中医药大学附属医院针灸科住院和门诊收治的气滞血瘀型的腰椎间盘突出症患者96 例，纳入标准：（1）符合中西医诊断标准。西医诊断标准参照文献[5]《腰椎间盘突出症》标准，慢性劳损病史、受凉病史；腰部向臀部及下肢放射性疼痛；脊柱侧弯且生理弧度基本消失，腰部活动受限。中医参照文献[6]《中医病证诊断疗效标准》中气滞血瘀证的辨证标准，腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，痛处拒按等。（2）年龄18～70 岁。（3）治疗前1 个月内未接受相关药物治疗。（4）能探查到5 个及5 个以上力敏腧穴。排除标准：（1）1 个月内进行相关治疗。（2）妊娠期、哺乳期妇女。（3）对本研究药物过敏。（4）其他因素引起的腰椎管狭窄。（5）研究过程中发生严重不良反应或并发症等。研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

力敏腧穴判断标准：在机械力刺激所产生特异性效应，呈现出形态改变（条索、结节、凹陷等）或功能改变（快然、酸胀、麻木等）的敏化部位，以“快然”为表现。可表达出下述三种含义，一指：遵循按、捏、提后，患者可呈现出舒快感；二指：按、捏、体后，得气或经气感传反应；三指：按、捏、体后，患者以舒适感为宜，且自我感觉病情缓解。

根据针灸处方选穴、配穴原则，选取3～5 个力敏腧穴实施龙虎交战针刺。探穴和针刺操作经培训后由课题组专人负责。龙虎交战针法操作如下：在所选取的5 力敏腧穴上，以30 号华佗牌1.5～3.0 寸毫针，根据穴位特点直刺或者斜刺进针（夹脊穴等斜刺，其余穴位直刺），得气后均施龙虎交战针法，先拇指向左用力捻转9 次，后拇指向右用力捻转6 次，先左再右，一补一泻，为1 度，每穴操作3～6 度，患者初次治疗操作6 度。留针30 min，1 次/d，7 次为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

1.2.1 力敏针刺组 力敏腧穴探查：（1）探查前准备。维持病室内温度适宜，安静，光线充足，等待治疗期间，告知患者休息10 min 取舒适体位，探查部位暴露。（2）探查方法。包括审、切、循、扪、按、捏等法，通过手指指腹部位对局部体表状况进行观察，评估色泽变化。审，看整体，评估局部；切，指端选择较小面积，经较大压强在较用力作用下，通过探查后选找出较深部位、横络、条索等；以循经规律为依据，抚摸、指按压之间结合，扪为扶持，利用手握、摸等与推拿手法相似的方式，通过“拿法”观察患者局部组织变化；按，手指作用于集中，在某一部位、穴位上用力，通过下压等方式达到治疗作用；捏，利用拇指、食指与中指，共同作用力下集中于某个皮肤按捏。（3）探查部位：遵循先躯干，后四肢，先健侧后患侧顺序（探查原则由远及近）进行探查，尤其是（腰背部、中和下腹部、下肢部）重点探查。

1.2.2 传统针刺组 气滞血瘀型腰椎间盘突出症属于腰椎病变，根据“十二五”规划教材（第九版）《针灸治疗学》，对照组选取腧穴：腰夹脊、肾俞、阿是穴、大肠俞、委中、膈俞。以上腧穴按教材中的取穴定位标准，针刺手法为龙虎交战针法，针刺手法、留针时间，针刺疗程同力敏针刺组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对患者存在“快然”的敏感穴位区详细记录，在统一的人体神经皮节图上详细绘制患者自身感受，如大小、形状和数量等。（2）腰痛及功能障碍比较，分别于治疗前、治疗2 个疗程后收集评分，①视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分：分数0～10 分，分值与疼痛呈正比。②改良Oswestry 功能障碍指数（ODI）：作为患者主症及功能障碍评定指标，包括疼痛的强度、提物、生活自理、步行、站立、坐位、性生活、干扰睡眠、社会生活、旅游等10 个方面的题目。每个问题 6 个选项，每个问题的最高得分为5 分，第一个选项得分为0 分，依次选择最后一个得分为5 分；假如每个问题都做了问答，记分方法为实际得分/50（最高可能得分）×100%；假如有一个问题没有答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障碍越严重[7]。（3）中医症状疗效。按照文献[6]《中医病症诊断疗效标准》中相关疗效标准拟定，①治愈，临床症状体征全部消失。②显效，临床主要症状体征明显好转。③有效，临床主要症状体征好转，功能活动部分受限。④无效，上述临床症状完全没改善或加重。治疗2 个疗程后进行统计。愈显率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（4）血清指标。对比治疗前及治疗2 个疗程后的血清IL-6（酶联免疫吸附试验）PGE2（荧光分光光度法）变化。

1.4 统计学处理

全部数据录入SPSS 20.0 处理分析。计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组内对比采用配对t 检验，组间对比采用两独立样本t 检验。计数资料采用率（%）表示，对比采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

力 敏 针 刺 组 男26 例，女22 例，年 龄20～68 岁，平均（42.23±6.05）岁，病程3 d～8 年，平均（3.13±0.83）年，体重指数20～26 kg/m2，平均（22.79±1.25）kg/m2，单纯腰痛8 例，腰痛合并单侧腿痛34 例，腰痛合并双侧腿痛6 例；突出部位可分为L3/L4段3 例，L4/L5段15 例，L5～S1段16 例，L3～L5段6 例，L4～S1段8 例。传统针刺组男25 例，女23 例，年龄19～69 岁，平均（44.05±6.08）岁，病程5 d～9 年，平均（3.43±1.01）年，体重指数20～25 kg/m2，平均（22.96±1.21） kg/m2，单纯腰痛6 例，腰痛合并单侧腿痛37 例，腰痛合并双侧腿痛5 例；突出部位可分为L3/L4段4 例，L4/L5段14 例，L5～S1段14 例，L3～L5段7 例，L4～S1段9 例。两 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 力敏针刺组初次探查前十名力敏腧穴分布总结

48 例气滞血瘀型腰椎间盘突出受试者中，初次探查力敏腧穴共计48 人次。其中委中、天枢穴区、曲泉、肾俞、阳陵泉、承山、内关、风市穴区、秩边、膈俞等敏化出现频率最高。见表1。

表1 力敏针刺组初次探查48人次前十名力敏腧穴分布总结

2.3 两组临床疗效比较

针刺后两组临床疗效比较，力敏针刺组的愈显率和总有效率分别为75.00%和93.75%，传统针刺组愈显率和总有效率分别为62.50% 和85.42%，力敏针刺组的愈显率和总有效率均高于传统针刺组，但组间对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组VAS、改良ODI 评分比较

两组VAS、改良ODI 评分比较，与本组治疗前比较，两组治疗后VAS、改良ODI 评分均显著降低（P＜0.05）；与传统针刺组治疗后比较，力敏针刺组VAS 和改良ODI 评分下降更显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS、改良ODI评分比较[分，（±s）]

表3 两组VAS、改良ODI评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 VAS 评分改良ODI 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后力敏针刺组（n=48） 5.93±1.32 2.97±1.12* 39.78±6.12 25.61±4.82*传统针刺组（n=48） 5.86±1.71 3.72±0.96* 38.53±5.36 29.92±5.71*t 值 0.225 3.523 1.065 3.996 P 值 0.823 0.001 0.290 0.001

2.5 两组血清IL-6 和PGE2 比较

两组IL-6 和PGE2治疗前后对比，治疗后两组IL-6、PGE2均较治疗前均显著降低（P＜0.05）；与传统针刺组治疗后比较，力敏针刺组IL-6、PGE2下降更显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组IL-6和PGE2比较（±s）

表4 两组IL-6和PGE2比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 IL-6（ng/L）PGE2（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后力敏针刺组（n=48） 25.13±6.72 13.87±4.18* 42.32±5.72 17.81±3.87*传统针刺组（n=48） 24.46±4.92 18.45±5.69* 41.45±6.04 28.24±4.82*t 值 0.557 4.494 0.725 11.690 P 值 0.579 0.001 0.471 0.001

3 讨论

腰椎间盘突出症是指腰椎纤维环急性或慢性损伤导致髓核变性膨隆或向纤维环破口突出刺激或压迫神经根而引起腰痛及神经损害等症状的一种疾病[8]。在椎管神经疾病中，腰椎间盘突出症发病率最高，是针灸科常见疾病。中医上，将腰椎间盘突出症归属为“腰痛”“痹痛”等范畴，发病原因长期久坐或者负重致腰部劳损，损伤筋骨，引起经脉气血痹阻，不通则痛。针刺疗法是治疗腰椎间盘突出症的重要手段之一。针刺的作用靶点是腧穴。已有研究表明，刺激敏化态腧穴能高效地激发经气感传，以“小刺激大反应”为特异性表现[9]。

力敏腧穴作为敏化腧穴的一种重要表现形式，《黄帝内经》最早有力敏现象记载。《灵枢·经筋》曰：“所取之腧穴，即痛处是也。”而上述形象描绘出力敏的具体现象。《灵枢·背腧》中：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”同样阐述腧穴具有动态性，“按其处，应在中而痛解”明确反映出腧穴特点，“以手疾按之，快然”表现出力敏化特性[10]。在长期的临床实践中，本研究团队发现热敏灸、力敏针刺治疗腰痛具有良好的效果，具有其他治疗手段不可比拟的优效性。但是尚未有充分的证据证实力敏针刺对治疗腰痛的优效性。本研究在探查两组LDH 患者力敏腧穴过程中，出现敏化数量最多的10 个穴位或穴区有：委中、天枢穴区、曲泉、肾俞、阳陵泉、承山、内关、风市穴区、秩边、膈俞。以上穴位大部分多出现在足太阳膀胱经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经中、手厥阴心包经上。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……挟脊，抵腰中；其支者……至小趾外侧。”由此得出，膀胱经循行与腰部密切相关，其部分经脉循行与突出的椎间盘压迫坐骨神经所出现的临床症状范围基本相同，LDH 患者腰痛、腿麻以及腿痛等症状发生密切相关。为此，LDH 治疗中首选足太阳膀胱经。众所周知，脾胃作为气血生化之源，足阳明胃，多气多血之经，足阳明胃经功能，与脾胃化生功能之间相互影响，当阳明经脉气畅通，则气血盈盛，三阳经阳气充盛，脉道通利。所以天枢穴区在LDH 患者中出现敏化的概率非常高，临床应用中针刺该穴治疗LDH 效果显著。无论是从经脉循行和还是从力敏腧穴探查分布结果来看，足少阳胆经的中腧穴的应用仅次于足太阳膀胱经。足少阳胆经，《灵枢·经脉》曾对于足少阳胆经有这样的记载：“是主骨所生病者……”说明骨关节等相关的疾病与胆经相关。本次研究中，力敏腧穴胆经穴区，有风市穴区、阳陵泉进入高频排名。同时，多项文献指出，LDH 治疗中中，针灸穴位选择上，以腧穴中环跳、阳陵泉、风市等穴为主[11-13]。LDH的针灸治疗足少阳经起着重要的作用。足厥阴肝经，中医学认为，“肝主筋”，早在古代就有“腰痛不可仰，病在经，取之肝”的记载；《素问·刺腰痛篇》曰：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”，都说明手足厥阴肝经与腰椎间盘突出的治疗息息相关。心主血脉，肝藏血，血能养筋，血液重组，筋骨得以濡养；肝主疏泄，调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁，气机运行顺畅，气通则血行。说明厥阴经与气血生成有着不分割的关系，腰椎间盘突出症病机又为气血运行不畅，因此两者有着紧密的联系。本研究中力敏针刺组力敏腧穴的选穴、配穴思路与《针灸治疗学》选穴思路基本相似，符合针灸主穴、配穴特点，而且每次选穴均体现疾病敏化思路，更加科学合理。本研究结果已经证明，力敏腧穴上予龙虎交战针法治疗临床效果更加显著。

关于针灸的临床疗效，取决因素主要为腧穴和针刺手法。治疗LDH 的疼痛，力敏腧穴已经作为优选的穴位，其二就是针刺手法，本研究选取龙虎交战针法，针法通过九六补泻、捻转补泻结合复式补泻手法发挥镇痛作用，在行针过程中，利用毫针反复左右交替后并捻转针体，此时经气可传导至病灶位置，具有舒筋止痛作用。《针灸大全-金针赋》中首载，谓：“腰背肘膝痛，浑身走注疼，亦可龙虎交战，左捻九而右捻六，是亦住痛之针”，龙，被指为苍龙，为左，是指左转捻针，为补法；虎，被指为白虎，为右，意指右转捻针，为泻法，龙虎交战针法则为龙虎争斗之声势，经交替操作后，发挥补泻兼施作用，为一类复式针刺补泻手法[14-15]。龙虎交战针刺止痛已有数千年的历史，但其机制研究尚且不足。而热敏灸、力敏针刺是在传统针灸基础上发展而来的创新技术，大大提高了针灸疗法的疗效，具有速效性、高效性等特点。本次研究将力敏腧穴和龙虎交战针法结合，形成一套力敏针刺法，用于治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症，临床效果极佳[16-17]。

龙虎交战针刺可以让经气感传至渗透至组织深部，具有祛风散寒、温经通络效果。现代研究表明，经针刺治疗后，能扩张血管，加速血流速度，改善局部微循环下，能造成炎症介质渗出，在神经疼痛介质作用下吸收入血[18]。腰椎间盘突出症患者以腰腿痛为临床典型表现，会压迫神经根，造成神经代谢紊乱并引起神经周围水肿，在周围炎症刺激等诸多因素共同干预下，局部血清中疼痛介质水平随之升高，能放大疼痛感觉[19]。此时可对血清中各项疼痛介质水平经检测，并及时对患者疼痛程度变化状况展开评估。研究指出，IL-6 作用为调节细菌生长，产生分化作用，具有调节免疫应答作用，在急性期时，经过反应作用后产生造血功能，在机体抗感染免疫反应过程中，产生重要作用。同时，多种疾病发展时，IL-6 自身有多种明显改变，一旦表达失调后，会引起多种疾病，而临床上以发病时IL-6 水平增高为表现。PGE2通常是一种重要的促炎介质，参与炎症的所有主要体征：水肿、发红、肿胀和疼痛。PGE2作用于神经病理性痛的机制中以下述两点为主：（1）PGE2能促进DRG 神经元中疼痛相关分子合成，能对伤害性感受器起到敏化作用。（2）PGE2造成促炎细胞中释放出过量的言行因子，参与到神经病理性过程中，引起组织损伤。在神经病理性痛中，IL-6 被证实与其相关联，研究得出，当神经损伤后，造成PGE2释放后，IL-6 水平随之上调，在内源性的PGE2作用下，EP4 受体与PKC 信号通路之间相互作用下损伤神经，引起巨噬细胞中IL-6 释放[20]。

本研究结果提示，两组通过龙虎交战针刺应用于腰椎间盘突出症患者，血清中IL-6、PGE2的表达水平随之降低，而患者疼痛程度随之降低，患者腰腿部功能得到明显改善。腰椎间盘突出往往与炎症反应相关联，通过致炎作用下增殖巨噬细胞，椎间盘边缘内巨噬细胞浸润下，会形成新生血管并生成肉芽组织，大量炎症因子作用下，释放入血[21]。本研究结果发现，力敏针刺组通过对力敏腧穴予龙虎交战法针刺后IL-6、PGE2表达下降程度、疼痛减轻程度，功能恢复状态均明显优于常规腧穴针刺的传统针刺组。综上所述，力敏针法治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者效果非常显著，刺激敏化腧穴，可取到“小刺激大反应”的作用。