胸腔积液脱落细胞学检查及肿瘤标志物检测对肺良恶性病变的鉴别诊断价值△

常文龙，刘欢欢，庞永阳，张斌斌，王耀林

保定市第一中心医院1内分泌实验室，2呼吸与危重症二科，河北 保定 0710000

肺癌是起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，已成为全球发病率及病死率最高的恶性肿瘤[1-2]。2015年，国家癌症中心数据显示，中国每年肺癌发病率为130.2/10 万，其中男性发病率84.6/10 万，居恶性肿瘤第二位；女性发病率45.6/10 万，居恶性肿瘤第四位[3]。大部分肺癌患者确诊时已处于中晚期，5年生存率不足20%[4]。因此，早期诊断、早期治疗是提高肺癌患者生存率的有效手段。胸腔积液脱落细胞学检查对恶性胸腔积液具有较高的诊断价值，恶性胸腔积液多来源于肺原位癌，少数来源于转移癌，因此，胸腔积液脱落细胞学检查对肺部良恶性肿瘤有一定的鉴别诊断价值。肿瘤标志物是恶性肿瘤特异性标志物，广泛应用于早期恶性肿瘤的诊断中。本研究探讨胸腔积液脱落细胞学检查和肿瘤标志物检测对肺良恶性病变的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年4 月至2018 年6 月保定市第一中心医院收治的肺部病变患者。纳入标准：①经病理检查或细胞学检查确诊肺部疾病，其中肺癌的诊断符合《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016 年版）》[5]中的相关标准，临床及辅助检查资料完整；②合并胸腔积液；③均为单发病变。排除标准：①合并严重肝肾功能不全；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并胸部畸形、免疫功能缺陷及结缔组织疾病。依据纳入和排除标准，本研究纳入96例肺部病变患者，其中男52 例，女44 例；年龄（56.82±5.61）岁；病理结果：肺癌51 例（其中鳞状细胞癌22例，腺癌18例，小细胞癌11例），肺良性病变45 例（其中慢性阻塞性肺气肿16 例，支气管扩张并感染11例，肺炎15例，错构瘤3例）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

所有患者入院后均采集胸腔积液，分别置于含枸橼酸钠标本瓶（100～200 ml）和干燥试管（3～5 ml）中，分别用于脱落细胞学检查和肿瘤标志物检测。细胞学标本经离心沉淀，取红细胞和上清液之间的细胞层进行涂片检查，胸腔积液脱落细胞学检查以发现肿瘤细胞判定为阳性。取干燥试管标本，室温下静置待自然凝固，取全血，离心处理后上层液体进行肿瘤标志物检测，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、细胞角质蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1），采用罗氏E602 电化学发光微粒子免疫分析仪及配套试剂，检测流程严格按照说明书。肿瘤标志物正常参考值：CEA≤5 ng/ml、

NSE≤12.5 ng/ml、CYFRA21-1≤4 ng/ml、CA19-9≤35 U/ml、CA125≤35 U/ml，高于正常参考值即判定为阳性，联合检测时，任意一项阳性则判定为阳性，所有指标均为阴性则判定为阴性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估胸腔积液脱落细胞学检查、肿瘤标志物检测对肺癌的诊断效能；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸腔积液脱落细胞学检查情况

96 例肺部病变患者均接受胸腔积液脱落细胞学检查，其中，51 例肺癌患者检查到肿瘤细胞41 例（80.39%），32 例经一次送检确诊，9 例经两次或以上送检确诊，其余10 例未检查到肿瘤细胞。45 例肺良性病变患者均未检查到肿瘤细胞，进一步经组织活检、支气管镜检查或临床随访均排除肺癌。

2.2 肺良恶性病变患者胸腔积液肿瘤标志物水平的比较

肺癌患者胸腔积液CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 水平均明显高于肺良性病变患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 肺良恶性病变患者胸腔积液肿瘤标志物水平的比较（x-x-±s）

2.3 不同病理类型肺癌患者胸腔积液肿瘤标志物水平的比较

不同病理类型肺癌患者胸腔积液CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 水平比较，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。腺癌患者胸腔积液CEA、CA125 水平均高于鳞状细胞癌和小细胞癌患者，小细胞癌患者CEA、CA125 水平均高于鳞状细胞癌患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；小细胞癌患者胸腔积液NSE、CA19-9 水平均高于腺癌和鳞状细胞癌患者，鳞状细胞癌患者胸腔积液CA19-9水平高于腺癌患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05），但腺癌和鳞状细胞癌患者胸腔积液NSE 水平比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；鳞状细胞癌患者胸腔积液CYFRA21-1 水平高于腺癌和小细胞癌患者，小细胞癌患者CYFRA21-1 水平高于腺癌患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 不同病理类型肺癌患者胸腔积液肿瘤标志物水平的比较（x-x-±s）

2.4 胸腔积液脱落细胞学检查、肿瘤标志物检测对肺癌的诊断效能

胸腔积液脱落细胞学检查诊断肺癌的AUC 为0.902（95%CI：0.824～0.953），高于各肿瘤标志物单独检测，各肿瘤标志物的诊断效能由高到低依次为CA19-9、CEA、CYFRA21-1、CA125、NSE。（表3、图1）

图1 胸腔积液脱落细胞学检查、肿瘤标志物检测诊断肺癌的ROC曲线

表3 胸腔积液脱落细胞学检查、肿瘤标志物检测对肺癌的诊断效能

3 讨论

胸腔积液良恶性的鉴别诊断对肺部肿瘤的诊断有重要价值，恶性胸腔积液多来源于肺癌、原发性胸膜肿瘤等，肺与胸膜腔毗邻，肺癌细胞可直接浸润胸膜腔，导致淋巴回流受阻，产生胸腔积液，因此，胸腔积液脱落细胞学检查可能检出肿瘤细胞[6]。本研究对51 例肺癌患者进行胸腔积液脱落细胞学检查，结果显示，阳性率为80.39%，与关红[7]的研究结果一致。但本研究胸腔积液脱落细胞学检查一次检查的诊断灵敏度为62.75%（32/51），表明胸腔积液脱落细胞学检查对肺癌的检出效能尚可。胸腔积液脱落细胞学检查受标本收集、制备、送检次数等多种因素影响，对肿瘤细胞阳性检出率的波动范围较大，且与送检次数有关，3 次以上送检阳性率在80.00%以上，这无疑增加了患者反复抽取胸腔积液的痛苦。此外，因肿瘤间接导致的淋巴管阻塞、低蛋白血症，胸腔积液中可能检测不到肿瘤细胞，这可能是因为胸腔积液中肿瘤细胞过少或形态变异会出现“核异型”，为临床鉴别诊断增加了难度，因此单独依靠胸腔积液脱落细胞学检查存在一定的局限性。

肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生并释放的反映肿瘤细胞存活和增殖的生物活性物质，以酶、蛋白质、多肽、抗原、激素、癌基因代谢产物等形式广泛存在于肿瘤组织、血液、细胞、组织液中，在多种恶性肿瘤的鉴别诊断中具有较高的应用价值[8]。胸膜腔肿瘤细胞可刺激、合成、分泌多种肿瘤标志物，且胸腔积液不易进入血液循环而被肝脏灭活，因此，检测胸腔积液中的肿瘤标志物更有助于肺癌的早期诊断[9]。CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 是临床应用较为广泛的肿瘤标志物，在多种恶性肿瘤的诊断中具有较高的应用价值。CEA是一种酸性糖蛋白，异常表达于多种肿瘤组织中，在健康人体内含量较低，在恶性肿瘤组织中表达水平较高，其最早被发现于消化系统肿瘤，用于消化系统肿瘤的诊断和疗效评估[10-11]。研究指出，CEA诊断肺腺癌的灵敏度较高，且不同临床分期肺癌患者的血清CEA水平不同，随着肺癌的进展，CEA水平逐渐上升，尤其是在复发和转移患者中[12-13]，与本研究结果基本一致。NSE 是烯醇化酶的一种同工酶，对神经内分泌肿瘤和小细胞肺癌具有较高的诊断灵敏度，部分小细胞肺癌组织可分泌NSE，因此，NSE 在小细胞肺癌患者中的阳性表达率较高，NSE 水平与肺癌临床分期、组织学分型密切相关[14]。本研究结果显示，肺癌患者胸腔积液中NSE 水平明显高于肺良性病变患者，其对肺癌的诊断特异度为88.89%，证实了NSE 对肺癌有一定诊断效能。CYFRA21-1 是细胞角蛋白19 的可溶性片段，其以酸性蛋白质的形式存在于肺癌、食管癌细胞的细胞质中，随肿瘤细胞溶解或坏死释放入血，是诊断肺癌的肿瘤标志物之一[15]。CYFRA21-1与肺癌临床分期相关，临床分期越高，CYFRA21-1水平越高[16]。本研究结果显示，CYFRA21-1 在鳞状细胞癌患者胸腔积液中水平最高，其诊断肺癌的特异度为91.11%，表明CYFRA21-1 对肺癌诊断及鉴别鳞状细胞癌均有一定的价值。CA19-9 是在人体胰腺、胆管等多种器官上皮细胞表达的黏蛋白型糖类蛋白肿瘤标志物，以唾液酸化乳-N-岩藻戊糖Ⅱ形式存在，诊断胰腺癌的灵敏度最高，健康人体内的血清浓度﹤37 U/ml，目前主要用于胃肠道及肝脏肿瘤的诊断[17]，其对肺癌也有一定的诊断价值[18]。本研究结果显示，小细胞癌患者胸腔积液CA19-9 水平最高，诊断肺癌的灵敏度74.51%。CA125 是糖蛋白复合物，最早应用于卵巢癌的诊断、疗效及预后评估中[19]，肺癌患者CA125 水平异常升高，特别是在肺腺癌中升高最明显[20]。本研究结果显示，肺腺癌患者CA125 水平高于小细胞癌和鳞状细胞癌患者，其诊断肺癌的灵敏度为56.86%。

综上所述，胸腔积液脱落细胞学检查对肺癌的诊断效能最高，但为避免在检查时出现漏诊，可结合CA19-9、CEA 等肿瘤标志物的检测结果帮助诊断，以提高肺癌的诊断准确度。胸腔积液肿瘤标志物诊断肺癌的灵敏度不高，单一肿瘤标志物检测容易漏诊或误诊，可尝试联合诊断。