微波消融治疗肺癌的疗效及安全性△

李帅，韩哲洙，金秀颖，朴正日，张松男#

延边大学附属医院1肿瘤科，2放射肿瘤科，吉林 延边 1330000

据报道，全球范围内肺癌发病率和病死率均居全部恶性肿瘤前列，无论是男性还是女性，肺癌均是第二大常见的肿瘤[1]。肺部具有独特的血液供应特点，因此转移灶在肺部出现的可能性高于身体其他任何部位，各种组织的肿瘤都有可能转移到肺部，甚至转移灶早于原发灶被发现[2]，在肺转移癌中约75%为直肠癌、肾癌和乳腺癌[3]。对于早期肺癌，手术仍是首选的一线治疗方案，但因身体状况差或肿瘤分期晚等原因，80%以上的患者无法进行手术治疗，而非手术治疗如放化疗、生物治疗、介入治疗等则成为了这部分患者的主要治疗方法[4-6]。对于肺转移癌患者，主要以治疗原发病和改善症状为主。近年来，微创介入治疗特别是微波消融（microwave ablation，MWA）越来越受欢迎，与射频消融（radiofrequency ablation，RFA）相比，MWA 具有消融时间短、消融区域大、热沉效应低等优点，还具有调节肿瘤微环境的功能，为非手术治疗肺癌提供了新的方案。MWA 在肝脏肿瘤的治疗中得到广泛应用，但较少有研究系统阐述MWA 治疗肺部肿瘤的疗效、并发症及其危险因素。本研究探讨MWA 治疗肺癌的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年3 月至2021 年7 月于延边大学附属医院接受CT 引导下经皮MWA 治疗的原发性和转移性肺癌患者的病历资料。纳入标准：①经影像学或病理检查确诊为原发性或转移性肺癌；②不能或不愿意接受手术治疗；③单发病灶最大直径≤5 cm，双侧多发病灶≤3 个；④临床资料完整。排除标准：①合并严重肺纤维化或肺动脉高压；②合并凝血功能障碍（凝血酶原时间﹥18 s 或凝血酶原活动度﹤40%），血小板计数﹤50×109/L；③合并严重心、肺等器官功能障碍；④生存期﹤6 个月；⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况评分≥3 分；⑥失访。依据纳入和排除标准，本研究纳入38 例患者，其中，男性20 例，女性18 例；年龄38～83 岁。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 仪器及治疗方法

仪器：Aquilion ONE 16 排螺旋CT 购自日本TOSHIBA 公司，MTC-3C 微波消融治疗仪购自南京维京九洲医疗器械研发中心，MWA 工作频率为（2450±50）MHz，输出功率为5～120 W，配有内循环水冷系统。

MWA 治疗：术前6 h 禁食禁水，完善血液学检查（血常规、生化、肝肾功能、凝血功能）和影像学检查（胸部CT 平扫及增强扫描），留置静脉输液针，手术全程在心电监护下进行，根据术前影像学检查结果选择穿刺体位，重新进行术前CT 平扫，进一步明确病灶大小、部位、穿刺路径及穿刺点，并做好体表标记。应用2%利多卡因由体表依次逐层进行局部浸润麻醉后，进行MWA。本研究中的患者均使用1 根消融针，微波频率为（2450±50）MHz，功率为30～70 W，时间为4～18 min。沿麻醉路径逐层穿入消融针，尽量减少消融针在胸膜层的停留时间。再次进行CT 扫描，确定针尖与消融肿瘤的位置关系，并根据肿瘤大小、邻近组织、消融针的消融半径等调整穿刺深度。对于病灶直径≤3 cm 的肿瘤，采用单针单点消融；对于病灶直径﹥3 cm 或形态不规则的肿瘤，可调整穿刺路径进行单针多点消融。要求消融范围至少覆盖肿瘤周围5～10 mm，病灶消融结束后带功率拔出消融针，防止针道出血和种植转移。术后随即进行CT 扫描，观察有无出血、气胸等并发症。

1.3 术后随访

术后患者返回病房，给予心电监护、吸氧及相关药物治疗。嘱患者避免剧烈咳嗽，部分患者加用止咳、止痛、抗感染药物。术后24～48 h 复查胸部平扫CT，观察消融范围和并发症发生情况。术后第1、3、6 个月复查胸部CT，以后每隔6 个月复查1 次。将术后第1 个月首次复查的CT 结果作为判断疗效的依据。末次随访时间为2022 年12 月，随访10～52 个月，中位随访22 个月。

1.4 疗效评价

根据文献[7]评价疗效，包括完全消融、不完全消融、局部进展、无进展生存和技术有效。完全消融（出现以下任何1项）：靶病灶缩小或消失；靶病灶为无强化空洞；瘤体及瘤周无肿瘤强化区；靶病灶瘢痕化或无实性强化结节。不完全消融（出现以下任何1 项）：瘤体增大﹤10 mm；靶病灶空洞形成不完全，病灶内可见直径﹤10 mm 强化区；靶病灶大小无变化但瘤周或瘤体出现强化区﹤10 mm；靶病灶内实性强化结节，但大小不变或增大﹤10 mm。局部进展：靶病灶完全消融后瘤周可见新发强化区≥10 mm；肺内新发病灶。无进展生存时间（progression-free survival，PFS）：首次消融后第1 天至发现病灶进展的时间。技术有效：MWA 后第6 个月复查，靶病灶无进展。局部控制率=（完全消融+不完全消融）例数/（完全消融+不完全消融+局部进展）例数×100%。

根据美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）制定的标准[7-8]评估并发症。①副反应：疼痛；消融后综合征（低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等为主要症状）；无症状胸腔积液；无后果的邻近结构损伤。②轻微并发症：无不良结果，不需要治疗；无不良结果，仅需要对症治疗或过夜观察。③严重并发症：需要住院治疗或住院时间延长≤48 h；需要住院进行进一步治疗，提升护理级别；延长住院时间﹥48 h；导致永久不良后遗症；死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线；采用二元Logistic 回归模型分析并发症发生的影响因素。

2 结果

2.1 临床资料

本研究38 例患者中，男性20 例（52.6%），女性18 例（47.4%）；平均年龄（66.6±9.73）岁，﹥60 岁30例（78.9%），≤60 岁8 例（21.1%）。原发性肺癌26例（68.4%），其中腺癌21 例，鳞状细胞癌5 例；转移性肺癌12 例（31.6%），其中原发灶为结直肠癌8例，胆管癌2 例，乳腺癌1 例，子宫内膜癌1 例。共有40 个靶病灶，靶病灶平均直径（2.21±1.06）cm，≤3 cm 28 个（70%），最大直径为4.4 cm，绝大多数病灶为圆形或椭圆形，形态不规则2 个。靶病灶和胸膜距离的中位数为6.8 cm。肿瘤位于左肺上叶12例，左肺下叶7 例，右肺上叶12 例，右肺中叶3 例，右肺下叶6 例。消融时间为90～1620 s，中位消融时间为510 s；消融功率为15.00～56.75 W，中位消融功率为37.45 W；消融能量为0.27～60.60 MJ，中位消融能量为19.89 MJ。2 例患者进行2 个病灶的消融，其余患者均为单病灶消融，所有患者随访时间均超过10 个月。

2.2 MVA 治疗疗效

术后首次影像学检查结果显示，38 例患者的40 个靶病灶中，39 个病灶完全消融，完全消融率为97.5%；1 例病灶在术后1 个月评估中发现残留，再次接受MVA 后达到完全消融。随访第6 个月时，7例（18.4%）患者靶病灶进展，技术有效率为81.6%。至随访结束，13 例（34.2%）患者靶病灶局部进展，其中原发性肺癌8 例，继发性肺癌5 例。术后3 个月、6 个月、9 个月、1 年，患者的局部控制率分别为94.7%（36/38）、81.6%（31/38）、78.9%（30/38）、73.7%（28/38）。其中1 例乳腺癌肺转移患者，术前行增强CT 扫描示：左肺上叶尖后段见结节影，大小约1.8 cm，可见分叶，增强后不均匀强化；术后6 个月复查CT 示：病灶明显缩小，完全消融呈瘢痕化（图1）。至随访结束，该患者肺部病灶未见复发。

图1 乳腺癌肺转移患者治疗前后CT检查图片

2.3 无进展生存情况

原发性肺癌患者的PFS 为1～52 个月，平均PFS为（37.54±4.24）个月，未达到中位PFS。转移性肺癌患者的PFS 为4～52 个月，平均PFS 为（34.83±6.10）个月，中位PFS 为47 个月。（图2）

图2 原发性和转移性肺癌患者的PFS曲线

2.4 并发症发生情况及危险因素分析

38 例患者中，胸腔积液、气胸、疼痛发生率均为23.7%，发热发生率为15.8%，肺出血发生率为10.5%，均表现为咯血，肺炎发生率为13.2%（表1）。对各并发症发生的影响因素分别进行二元Logistic回归分析，多因素分析结果显示，靶病灶大小是肺癌患者MWA 治疗后发生气胸的独立危险因素（P=0.017）；靶病灶和胸膜的距离是肺癌患者MWA 治疗后发生胸腔积液的独立危险因素（P=0.048），是发生疼痛的独立保护因素（P=0.031）；消融能量是肺癌患者MWA 治疗后发生疼痛的独立危险因素（P=0.034）。（表2）

表1 38 例肺癌患者的并发症发生情况

表2 肺癌患者MWA 治疗后并发症发生影响因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肺癌是中国及全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，常规手术治疗常因患者年龄、心肺功能、肿瘤分期等因素无法进行，因此临床上常采取局部热消融、放疗等方法进行治疗[4,9]。MWA 利用肿瘤中水分子、蛋白质等极性分子和钠、钾等带电粒子的高速转动，产生每秒20～50 亿次的震动，相互摩擦产生高达70～160 ℃的高温，使肿瘤发生凝固性坏死，同时坏死的肿瘤组织能够释放肿瘤特异性抗原，激活机体产生特异性T 细胞免疫反应[8,10]。MWA 不仅能够消灭肿瘤细胞，还能够改变肿瘤微环境，因此广泛应用于肝癌、肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的治疗。有研究表明，对于原发性肺癌和继发性肺癌的局部治疗，MWA 可以达到与外科手术相似的结果[11-12]。

在一项长达10 年的回顾性研究中，接受MWA治疗的肺癌患者的平均PFS 为（19.1±16.2）个月，1、2 年无进展生存率分别为44.5%和32.9%[13]。本研究中，原发性肺癌患者的平均PFS 为（37.54±4.24）个月，1 年无进展生存率为80.77%，高于上述研究报道的结果，可能与本研究中患者完全消融率高、平均年龄小、基础疾病少有关。Wei 等[14]报道了接受MWA 治疗的79 例寡转移非小细胞肺癌患者，91.1%的患者取得技术成功，中位PFS 为14.0 个月（95%CI：10.3～17.8 个月）。在另一项回顾性研究中，32 例肺转移癌患者的48 个病灶接受MWA 治疗，完全消融率为87.5%，患者的中位PFS 为26 个月，1、2 年无进展生存率分别为79.5%和63.8%[15]。与既往报道相比，本研究中转移性肺癌患者的平均PFS 和中位PFS 均较长，可能与本研究中患者完全消融率高、大多数靶病灶﹤3 cm 等复发危险因素少有关。

MWA 是一种相对安全的肿瘤局部治疗方法，本研究中未发生与消融相关的死亡及严重并发症。据报道，与MWA 相关的并发症发生率为40%～60%，最常见的MWA 相关并发症是气胸，发生率为8.5%～63.0%，绝大多数无需额外处理，可自行吸收，约10%的患者因气胸较大需要行胸腔闭式引流[15-18]。本研究中，靶病灶大小是肺癌患者MWA 治疗后发生气胸的独立危险因素（P﹤0.05），这是因为靶病灶越大，消融范围也就越大，造成的肺损伤越大，气胸发生率就越高。也有研究认为，多个消融针是肺癌患者MWA 治疗后发生气胸的危险因素[18]，本研究所有患者均使用单针消融，避免了因多针消融造成的气胸。有研究报道，在消融大气道、大血管旁的病灶时，更容易引起出血、气胸等并发症[6]。MWA治疗后疼痛发生率为2.0%～27.6%，一般来说多为轻度和中度疼痛，对镇痛药物的反应良好[19]。本研究中，靶病灶和胸膜的距离、消融能量分别是肺癌患者MWA 治疗后发生疼痛的独立保护因素和独立危险因素（P﹤0.05），这是因为胸膜和胸壁有着丰富的感觉神经，对疼痛较为敏感，消融能量越大，对神经产生的热刺激越大，疼痛也就越明显。有研究报道，在距胸膜1.5 cm 或更近距离的肿瘤MWA 期间疼痛更为显著，人工诱导气胸可预防气胸和胸壁损伤，人工气胸是在肿瘤与胸膜之间填充气体，这样既可以减轻对周围正常肺组织的破坏，也可以减轻对胸壁的热灼伤，从而达到预防气胸和胸壁损伤的目的[20]。在本研究中，MWA 治疗后肺出血的发生率为10.5%，这与消融损伤肺内及肋间血管有关，因此消融时选择的路径应避免靠近较大血管。MWA 治疗后无症状胸腔积液的发生率为2.9%～21.7%，通常无需治疗，本研究中靶病灶和胸膜的距离是肺癌患者MWA 治疗后发生胸腔积液的独立危险因素（P﹤0.05）。Xu 等[21]研究认为，消融最大功率、穿刺次数、针头和胸膜的距离均是肺癌患者MWA 治疗后发生胸腔积液的影响因素。当肿瘤和胸膜的距离﹤7 mm 时，更有可能发生与胸膜相关的重大并发症[22]。本研究中均使用单针消融，避免了因多针消融造成的气胸、出血、针道种植转移、神经损伤等并发症。但单针消融大病灶、不规则病灶时，需要多点消融，容易造成气胸、出血等并发症。

综上所述，MWA 治疗肺癌具有较高的安全性和较好的疗效，为肺癌患者的局部治疗提供了一种可行性。靶病灶大小、靶病灶和胸膜的距离、消融能量均是肺癌患者MWA 治疗后并发症发生的影响因素。术前严格评估靶病灶大小、靶病灶和胸膜的距离，选择合适的穿刺路径和消融能量是减少术后并发症的关键。