阶梯性镇痛干预对肺癌术后患者肺功能指标、疼痛程度和认知功能的影响△

杨凤娟，丁倩，张雨思，何爽，杨慧

河南省人民医院胸外科，郑州 4500000

原发性支气管肺癌简称肺癌，是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高，不仅对患者的日常生活造成不良影响，还会对患者的生命健康造成严重威胁[1]。肺癌患者常伴随咳嗽、喘鸣、胸痛和痰中带血或咯血等症状，但目前肺癌的病因尚未明确，可能与吸烟、饮食、遗传、电离辐射、肺部疾病史等密切相关[2-3]。目前临床暂无治疗肺癌的特效药，常采用分子靶向治疗、手术治疗、放化疗等，其中手术治疗创伤大、持续时间长、术后易出现继发性肺不张、肺炎等并发症，给予患者有效的干预措施尤为重要[4]。随着人们对生活质量要求的不断提高，疼痛已成为第五生命体征，备受患者关注，帮助患者处理疼痛、缓解疼痛，可提高患者的舒适感，已成为目前医学界较重要的课题[5]。本研究探讨阶梯性镇痛干预对肺癌术后患者肺功能指标、疼痛程度和认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年1 月在河南省人民医院胸外科住院并接受手术治疗的肺癌患者。纳入标准：①经术后病理检查、胸部CT 或MRI 检查诊断为肺癌，且无局部或远处转移；②均行胸腔镜肺叶切除手术；③临床资料完整。排除标准：①合并其他部位原发恶性肿瘤、创伤或同时行其他部位手术；②术前明确合并肺部感染、术后出现意识障碍或存在家庭精神病史；③具有硬膜外自控镇痛应用禁忌及对本研究所用药物过敏或存在过敏史；④因各种原因拒绝或不能配合手术治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入300 例肺癌手术患者，依据干预方法的不同分为常规组146 例和阶梯组154 例，常规组患者给予常规镇痛干预，阶梯组患者在常规干预的基础上给予阶梯性镇痛干预。常规组中，男72 例，女74 例；年龄35～79 岁，平均（54.67±5.48）岁；病理类型：腺癌82 例，鳞状细胞癌62 例，未分化癌2 例；临床分期：Ⅰ期68 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期34 例。阶梯组中，男76 例，女78 例；年龄33～78 岁，平均（54.58±5.56）岁；病理类型：腺癌88 例，鳞状细胞癌63 例，未分化癌3 例；临床分期：Ⅰ期74 例，Ⅱ期49 例，Ⅲ期31 例。两组患者性别、年龄、病理类型、临床分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

常规组采用常规镇痛干预，护理人员根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度，疼痛明显时，护士遵医嘱给予非甾体类、哌替啶等镇痛药物。

阶梯组在常规组基础上给予阶梯性镇痛干预，首先建立疼痛管理小组，成员包括临床医师、护士、检验医师、心理医师，具体干预措施包括以下3个方面：①健康宣传，主要针对肺癌患者手术后易产生的焦虑、抑郁等负性情绪，每周二、周五下午五点于会议室对患者进行健康宣教，讲述既往治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。②疼痛评估，采用VAS 评分评估患者疼痛程度。③依据评估结果，尽早进行疼痛治疗，包括药物镇痛、非药物镇痛、多模式镇痛、个性化镇痛等。其中非药物镇痛包括卧床休息、物理疗法等；药物镇痛一般采用自控镇痛泵；多模式镇痛不局限于一种镇痛方式，增加传统医学和冷热敷等；个性化镇痛，根据患者的疼痛程度，不单一使用固定药物方案，视情况给予能达到最佳镇痛效果的最小剂量镇痛药物。两组患者均干预4 周。

1.3 观察指标和评价标准

①干预前、干预后24 h、干预后48 h，采用肺功能仪检测两组患者的肺功能指标，包括第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）。②比较两组患者的下床活动时间、引流管留置时间、镇痛药物使用率。③干预前、干预后24 h、干预后48 h，采用VAS 评分评估两组患者的疼痛程度，总分0～10 分，评分越高表明疼痛程度越重。④干预前、干预后24 h、干预后48 h，采用简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]评估两组患者的认知功能，包括注意力、记忆力、定向力、回忆能力及语言能力，总分30 分，评分与认知功能呈正比。⑤采用自制满意度量表评估两组患者的满意度，该量表Cronbach’s α 系数为0.818，总分100 分，≥85 分为很满意，60～84 分为满意，≤59 分为不满意，满意度=（很满意+满意）例数/总例数×100%。⑤比较两组患者的术后并发症发生情况，包括头晕、嗜睡、肺不张、呼吸衰竭及其他并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能指标的比较

干预前，两组患者FEV1、FVC、MVV 比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后24、48 h，两组患者FEV1、FVC、MVV 均低于本组干预前，阶梯组患者FEV1、FVC、MVV 均高于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者肺功能指标的比较

2.2 下床活动时间、引流管留置时间、镇痛药物使用率的比较

阶梯组患者下床活动时间、引流管留置时间均明显短于常规组，镇痛药物使用率明显低常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者下床活动时间、引流管留置时间、镇痛药物使用情况的比较

2.3 疼痛程度和认知功能的比较

干预前，两组患者VAS、MMSE 评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后24 h，两组患者VAS、MMSE 评分均低于本组干预前，阶梯组患者VAS 评分低于常规组，MMSE 评分高于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；干预后48 h，两组患者VAS 评分均低于本组干预前，阶梯组患者MMSE 评分高于本组干预前和常规组，VAS 评分低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

2.4 满意度的比较

阶梯组患者的满意度为96.75%（149/154），明显高于常规组患者的87.67%（128/146），差异有统计学意义（χ2=8.732，P﹤0.01）。（表4）

表4 两组患者的满意情况[n（%）]

2.5 术后并发症发生情况的比较

阶梯组患者术后并发症总发生率为2.60%（4/154），低于常规组患者的10.96%（16/146），差异有统计学意义（χ2=8.421，P﹤0.05）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肺癌在全球和中国的发病率、病死率均较高，手术是治疗肺癌的有效方法之一，但肺癌手术的创伤大，术后需放置胸腔闭式引流管，呼吸持续刺激胸膜，故肺癌术后患者易产生持续性、急性疼痛，与其他外科手术相比，肺癌术后疼痛不适感更为强烈[7]。剧烈疼痛导致患者多卧床休息，且不能进行深呼吸，惧怕拍背咳嗽咳痰，易提高肺不张、低氧血症、肺部感染等并发症发生率，延长患者的住院时间，不利于患者的术后恢复[8-9]。目前临床对于肺癌术后患者多采用自控镇痛泵或患者主诉疼痛难忍时给予吗啡、哌替啶等药物镇痛，但部分患者镇痛效果不理想，易产生焦虑、抑郁等负性情绪，加重头痛、恶心、失眠等躯体症状，甚至出现恶性循环[10-12]。与传统常规镇痛相比，阶梯性镇痛可有效将疼痛减轻至患者能忍受的范围，甚至达到无痛，有助于患者的术后康复，延长生存期，改善患者的预后[13-15]。本研究结果显示，干预前，两组患者VAS 评分无明显差异，但干预后24、48 h，采用阶梯性镇痛干预的阶梯组患者VAS 评分均低于本组干预前和常规组，表明阶梯性镇痛干预明显减轻了患者的疼痛程度，这可能是因为阶梯性镇痛干预打破了常规镇痛干预的局限性，对患者进行健康教育宣传，纠正其不正确的疼痛认知，调动其主观能动性，提高了患者的配合积极性，在面对面沟通交流过程中缓解了患者的负性情绪，提高了患者满意度。

人体器官随着年龄增长会出现不同程度的退行性变化，重要脏器的储备功能易出现下降趋势，肺癌患者年龄较高，在行肺癌手术治疗中麻醉以及诱导麻醉过程中易发生并发症，对治疗效果产生不良影响，甚至对患者生命安全造成严重威胁，在手术过程中需密切关注循环系统是否稳定、心率及血压的波动是否出现异常[16-18]。在本研究中，对肺癌术后患者实施阶梯性镇痛干预可有效改善患者肺功能指标、MMSE 评分，说明此种干预措施有助于稳定血流动力学，对患者认知的影响也不大，更易被患者接受。临床上常采用VAS 评分评估患者疼痛程度，有效控制疼痛有利于缩短患者住院时间，使其积极主动地进行深呼吸及配合拍背咳嗽咳痰，排除气道分泌物，可为防止肺部并发症发生创造有利条件[19-21]。本研究中，阶梯性镇痛干预在一定程度上降低了术后并发症发生率，其原因可能为此种干预方法通过建立疼痛管理小组，准确、动态、系统地对患者疼痛程度进行评估并实施有效的疼痛干预措施，使肺癌患者术后疼痛在初始阶段就得到有效控制。

综上所述，阶梯性镇痛干预可有效缓解肺癌术后患者的疼痛程度，改善患者的肺功能指标，缩短下床活动时间、引流管留置时间，减轻认知功能障碍，降低镇痛药物使用率和术后并发症发生率，提高护理满意度。但本研究仍存在不足之处，如样本量较小、单中心研究、病例来源受地域限制，故在今后研究中需增加样本量、纳入多中心研究对象，进行深入研究。