超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞在剖腹肝胆手术中的镇痛效果分析

丁耀茂，李 胜，张培冰，邓铸强，梁万益

（高州市人民医院麻醉科 广东 茂名 525200）

剖腹肝胆手术是常见外科手术，由于其切口较长，通常会引起明显的术后疼痛，术后疼痛往往会给患者带来较大的痛苦，不仅会影响患者的心理及生理状态，而且还会降低机体的免疫力，可导致肺部感染等并发症，延缓患者康复[1-2]。良好的术后镇痛效果可有效减轻患者术后应激反应，对预防和减少并发症、加速伤口愈合、提高机体免疫力、促进患者早日康复等具有十分重要的意义。目前剖腹肝胆手术大多采用全身麻醉，术中阿片类药物的使用，产生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率高，因此选择理想的镇痛方法已成为临床医师关注的热点。超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞是一种区域阻滞的新技术，可阻滞患者上腹部手术切口范围，该阻滞方法定位精度更高，成功率更高，并发症更少，术后镇痛效果更简单有效[3]。与胸段硬膜外镇痛和胸段椎旁阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞具有良好的超声解剖学基础[4]。因此，在临床上具有广阔的应用前景。本研究将超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞应用于剖腹肝胆手术中，旨在探究超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞对患者的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月高州市人民医院收治的96 例接受剖腹肝胆手术患者，按照不同麻醉方式分为观察组（超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞）和常规组（常规气管插管全麻），各48 例。观察组中男26 例，女22 例；年龄41～65 岁，平均（46.25±3.37）岁；体质量指数18～32 kg/m2，平均（23.52±2.16）kg/m2。常规组中男30 例，女18 例；年龄35～65 岁，平均（45.63±3.42）岁；体质量指数18～32 kg/m2，平均（24.61±1.69）kg/m2。两组患者性别、年龄以及体质量指数对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均知情同意本研究；②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；③患者均接受剖腹肝胆手术；④所有患者均无麻醉药物过敏史。排除标准：①合并其他严重疾病；②凝血功能障碍者；③既往有局麻药物或阿片类药物过敏者；④合并心脑血管疾病者；⑤体质量指数≥35 kg/m2；⑥既往有上腹部手术史者；⑦酒精或药物滥用者；⑧手术切口超出右上腹。

1.2 方法

两组均采用全身麻醉，麻醉诱导：舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，观察组在麻醉诱导后由一位经验丰富的麻醉科医师行超声引导下低位前锯肌平面阻滞，将0.25%罗哌卡因20 m L 用于腹直肌鞘阻滞，常规全麻组不实施神经阻滞。麻醉维持：丙泊酚2～4 m g/（k g·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）加七氟醚吸入，间断使用顺式阿曲库铵维持肌松。术中持续监测血压、心率、血氧饱和度、心电图及二氧化碳分压等指标，SBP ＜90 mmHg 时，泵注去甲肾上腺素。手术结束行静脉自控镇痛（舒芬太尼200 μg 采用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL:2 μg/mL），设置背景输注速度0.02 mL/（kg·h），静脉自控镇痛剂量为0.01 mL/kg，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①疼痛评分：通过视觉模拟评分法（VAS），记录术后 0 h、2 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 的静态和咳嗽时VAS 评分。②血流动力学指标：记录两组患者切皮前后收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。③记录两组患者术后患者首次排气时间，患者第一次下床时间，以及术后不良反应发生情况。④术后静脉自控止痛使用情况：记录术后24 h 内两组术后舒芬太尼用量及自控泵按压次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS 评分比较

静态时，观察组患者在术后0～12 h 各时间点VAS 评分均低于常规组（P＜0.05），动态（咳嗽）时观察组患者在术后0～48 h 各时间点评分均低于常规组（P＜0.05），见表1、表2。

表1 两组患者静态时VAS 评分比较（，分）

表1 两组患者静态时VAS 评分比较（，分）

表2 两组患者动态（咳嗽）时VAS 评分比较（，分）

表2 两组患者动态（咳嗽）时VAS 评分比较（，分）

2.2 血流动力学指标比较

切皮前两组患者的SBP、DBP、HR、MAP 水平差异无统计学意义（P＞0.05），切皮后观察组SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 血流动力学指标比较（）

表3 血流动力学指标比较（）

2.3 术后恢复情况

观察组术后至首次排气时间、术后至首次下床活动时间均短于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 术后恢复情况（，h）

表4 术后恢复情况（，h）

2.4 不良反应发生情况

观察组不良反应发生率明显低于常规组（P＜0.05），见表5。

表5 不良反应发生情况[n（%）]

2.5 术后静脉自控止痛使用情况

观察组术后自控泵按压次数、舒芬太尼用量明显低于常规组（P＜0.05），见表6。

表6 术后静脉自控止痛使用情况（）

表6 术后静脉自控止痛使用情况（）

3 讨论

剖腹肝胆手术的患者应激反应明显、术后疼痛剧烈，目前对剖腹肝胆手术大多采用全身麻醉，不可避免地要使用到阿片类药物，产生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率较高。因此，对于接受剖腹肝胆手术的病人，理想的镇痛方法应具有操作简单、镇痛彻底、麻醉药物用量少、效果持久、并发症少等优点，如果围手术期疼痛不能得到有效管理，术后疼痛导致机体产生大量疼痛介质，引起氧化应激，严重影响患者的身心健康[5-6]。因此，有效控制术后疼痛对提高患者舒适度和临床治疗效果十分重要。

与传统的镇痛手段相比，区域阻滞技术明显改善了剖腹肝胆手术病人围手术期的镇痛效果，近年来椎旁阻滞常被用于剖腹肝胆手术病人，但椎旁阻滞存在一定局限性，对体位及超声穿刺技术要求较高，因此需要寻找其他更有效的阻滞方法。超声引导下前锯肌平面阻滞作为一种新型局部麻醉方法，通过超声定位在腋中线和第5 肋水平，在前锯肌浅表或深部注射一定量的局麻药，阻滞第3～6 肋肋间神经、胸长神经和胸背神经，已被用于乳房手术、肋骨骨折和开胸手术，以控制前外侧胸壁的疼痛[7-8]。此外因超声引导下前锯肌平面阻滞操作简单易行，镇痛效果准确，减少了术中和术后阿片类药物的使用，防止血流动力学波动、神经损伤等不良反应的出现，被认为是一种替代神经阻滞的方法[8]。本研究结果显示，观察组患者术后静态时、动态（咳嗽）时疼痛评分均较常规全麻组明显改善，且切皮后观察组SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常规全麻组，术后至首次排气时间、术后至首次下床活动时间均短于常规全麻组，不良反应发生率、自控泵按压次数、舒芬太尼用量明显低于常规全麻组，由此可见超声引导低位前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞可有效减轻剖腹肝胆手术患者术后疼痛，稳定患者生命体征，可有效减少对阿片类药物的需求，预防了恶心和呕吐等并发症。有学者通过研究发现，比较超声引导前锯肌平面阻滞和患者自控镇痛（PCA）对胸部肿瘤患者开胸术后疼痛发生率的影响[9]。结果发现，术后第8、12 周，PCA 组开胸术后疼痛发生率明显高于超声引导前锯肌平面阻滞组。此外还有研究证实，超声引导前锯肌平面阻滞可减少胸腔镜术后吗啡用量及术后呕吐发生率，提示超声引导前锯肌平面阻滞是胸外科术后镇痛的有效辅助治疗选择[10]。

前锯肌平面阻滞是一种新型的区域性阻滞，镇痛简单有效，无呼吸循环抑制等不良反应。与传统局部浸润麻醉相比，超声引导前锯肌平面阻滞需要的局麻药较少，不会引起局麻药中毒反应，并通过置管延长镇痛时间。与胸段硬膜外阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞不会引起脊髓损伤、硬膜外血肿、呼吸抑制和血流动力学波动；与肋间神经阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞操作简单，无需多点注射，无气胸等严重并发症。与胸椎旁神经阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞难度更小，并且没有体位性低血压和尿潴留的风险；与全静脉镇痛相比，超声引导前锯肌平面阻滞无阿片类药物引起的恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制等不良反应，且阿片类药物价格较高。本研究改良并创新实施低位前锯肌平面联合腹直肌鞘阻滞用于剖腹肝胆手术，既充分利用了前锯肌阻滞的优点，又使阻滞区域下移覆盖肋弓下缘手术切口，满足临床镇痛要求，操作安全简单，值得推广。

综上所述，超声引导下低位前锯肌平面阻滞复合腹直肌阻滞用于剖腹肝胆手术作用时间持久，可显著减少阿片类药物用量，有效抑制患者术后疼痛，维持血流动力学平稳，且安全性较好，最大限度改善患者临床预后，加速患者康复。