肝淋巴瘤超声造影误诊病例分析

周宏岩，黄品同（通信作者）

（浙江大学医学院附属第二医院超声科 浙江 杭州 310003）

肝脏淋巴瘤是来源于淋巴组织的肝脏恶性肿瘤，临床少见，约占肝肿瘤的6%～8%[1]。肝淋巴瘤临床特征及超声特征不典型容易误诊，然而其预后较差，早期正确诊断十分重要。本研究回顾性分析了14 例超声造影误诊病例临床资料，旨在降低肝淋巴瘤误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012 年7 月—2023 年7 月于浙江大学医学院附属第二医院治疗前行超声造影检查并误诊的14例肝淋巴瘤患者临床资料。14 例患者中男性11 例，女性3 例；平均年龄（56.79±13.69）岁。病灶均经手术或穿刺活检病理证实为肝淋巴瘤，其中多发病灶6 例，仅计入最大病灶。

纳入标准：①所有患者均经病理明确诊断为肝淋巴瘤，且进行超声检查前未进行任何治疗；②常规超声及超声造影病灶显示清晰且资料保存完好。排除标准：①常规超声检查肝脏病灶显示不清晰；②超声造影检查动态储存时间过短等原因导致无法对肝脏病灶进行分析。

1.2 方法

采用Mindray Resona、GE LOGIQ E9 等超声机，配备凸阵探头，探头频率（2～5）MHz。患者取平卧位或左侧卧位，行二维超声检查记录病灶位置、大小、形态、边界、回声及回声均匀性等，行彩色多普勒检查病灶血流信号。显示病灶最大切面进行超声造影检查，造影剂使用声诺维（意大利 Bracco 公司），经肘前静脉注入声诺维1.5 mL，随后注入5 mL 0.9%氯化钠注射液，观察至少5 min，记录病灶的增强模式、增强的均匀程度。

1.3 图像分析

由两名主治以上高年资医生单独分析病灶特征，结果不一致时请上级医生评估达成一致。依据Alder 半定量法进行CDFI 血流分级[2]：0 级：病灶内未见明显血流信号；Ⅰ级：病灶内可少量血流信号，点状或短棒状血流信号≤2；Ⅱ级：病灶可见较丰富血流信号，点状或短棒状血流信号≥3，或条状血流信号≤2；Ⅲ级：病灶可见丰富血流信号，条状血流信号≥3，或贯穿整个病灶或半环状血流信号。根据2012 年中国肝CEUS 应用指南评估病灶的增强均匀性（均匀、不均匀）及增强模式[3]。①快进快退：动脉期呈高增强，门脉期呈低增强；②快进慢退：动脉期呈高增强，门脉期呈高增强或等增强，延迟期呈低增强；③快进不退：动脉期呈高增强，门脉期及延迟期与肝实质相比呈高增强或等增强。

2 结果

2.1 误诊情况

14 例患者临床症状无特异性，超声造影不具有典型表现，治疗前超声造影分别误诊为肝细胞肝癌5 例、胆管细胞癌5 例、肝转移癌3 例及肝脏局灶性结节增生1 例；误诊时间7 d～4 个月。

2.2 临床特征

本研究14 例肝淋巴瘤患者10 例为体检发现肝占位，3 例患者因腹痛腹胀、1 例患者畏寒发热来就诊，无其他不适症状，并且3 例患者均无肝大。体格检查仅1 例患者触及肝大、2 例患者触及脾肿大。实验室检查9 例患者有乙型肝炎病毒感染、2 例患者EB 病毒感染；血常规检查仅1 例患者三系在正常范围，其余13 例患者均表现为三系异常。肝功能检查6 例患者碱性磷酸酶明显升高，8 例患者乳酸脱氢酶明显升高，6 例患者谷氨转肽酶明显升高；所有患者AFP 正常，1 例患者CEA 升高；2 例患者CA125 升高；1 例患者CA199 升高。

2.3 确诊及治疗

①误诊为肝细胞肝癌5 例，常规超声均表现为椭圆形低回声，内部回声不均匀，其中两例边界清晰、3例边界不清晰。彩色多普勒超声检查1 例0 级血流信号、1 例Ⅰ级血流信号，2 例Ⅱ级血流信号，1 例Ⅲ级血流信号。超声造影均表现为快进快退增强模式，其中3例均匀增强、2 例不均匀增强。误诊时间11～41 d。确诊后1 例采取化学治疗、1 例采取手术治疗、1 例采取化学治疗联合手术治疗、1 例采取超声引导下射频消融治疗，1 例未在本院治疗失联。治疗后随访2～12个月，其中3 例好转出院未复发，1 例死亡。②误诊为胆管细胞癌5 例，常规超声2 例表现为低回声、2 例表现为混合回声，1 例表现为高回声；内部回声不均匀，其中2 例边界清晰、3 例边界不清晰；1 例呈椭圆形；4 例形态不规则。彩色多普勒超声检查1 例Ⅰ级血流信号，1 例Ⅱ级血流信号，3 例Ⅲ级血流信号。超声造影均表现为快进快退增强模式，其中3 例均匀增强、2 例不均匀增强。误诊时间7 d～4 个月。确诊后1 例采取化学治疗、1 例采取手术治疗，3 例未在本院治疗失联。治疗后随访12 个月，其中1 例好转出院未复发，1 例死亡。③误诊为肝转移癌3 例，其中一例超声检查结果见图1。常规超声均表现为椭圆形低回声，内部回声不均匀，边界清晰。彩色多普勒超声检查2 例Ⅱ级血流信号，1 例Ⅲ级血流信号。超声造影均表现为快进快退增强模式，其中2 例均匀增强、1 例不均匀增强。误诊时间11～30 d。确诊后1 例采取化学治疗、2 例未在本院治疗失联。治疗后随访12 个月死亡。④误诊为肝脏局灶性结节增生1 例，常规超声均表现为椭圆形低回声，内部回声不均匀，边界清晰。彩色多普勒超声检查2 例Ⅱ级血流信号，1 例Ⅲ级血流信号。超声造影均表现为快进慢退增强模式，均匀增强。超声检查结果见图1。误诊时间64 d。治疗后随访12 个月好转未复发。

图1 肝淋巴瘤超声造影误诊病例治疗前超声检查结果

3 讨论

3.1 临床特征

肝淋巴瘤临床表现不典型、多种多样，可无症状，也可以出现消化系统症状如恶心呕吐、上腹部胀痛等，约1/3 患者出现全身症状如发热、肌肉酸痛、体重减轻等[4]。临床查体可发现肝脏肿大，但很少出现黄疸[5]。肝淋巴瘤可发生在任何年龄段，但以中年男性多见[6]。肝淋巴瘤治疗及预后与原发性肝癌及肝转移癌等具有较大差异，多药化疗是SHL 的主要治疗方法，手术仅用于可切除的PHL 病灶，因此早期和准确的诊断可以改变治疗方案避免不必要手术[7]。

3.2 诊断与鉴别诊断

在常规超声声像图上肝淋巴瘤超声不具有典型表现，可表现为边界清晰或不清晰，形态呈椭圆形或不规则形，大多数表现低回声，也可表现为无回声、高回声或混合回声。彩色多普勒检查表现大多数表现为较丰富血流信号，这与王彦冬等[8]研究结果相符合。超声造影可以实时动态观察肝脏组织及肿瘤微循环灌注，弥补了常规超声不足，提高肝脏局灶性病变检出率[9]。本研究中肝淋巴瘤超声造影几乎均表现为快进快退增强模式即门脉期呈高增强，延迟期消退早于周围肝实质，仔细观察病灶动脉期可见血管从病灶周边向中央走行，这与肝淋巴瘤滋养血管主要来源于病灶周边粗大动脉，从周边向中央走行供应瘤体有关。需要与以下疾病进行鉴别诊断：①肝细胞肝癌：由于肝淋巴瘤通常与丙型肝炎和乙型肝炎病毒感染有关[10]，因此在肝硬化的背景下可能会遇到淋巴瘤性肝损伤，在这些情况下，可能难以区分肝淋巴瘤 和肝细胞肝癌。肝细胞肝癌超声造影典型者呈“快进快出”，与PHL 更加难以鉴别，但仔细观察PHL 较肝细胞肝癌消退更快。另外肝细胞肝癌常伴甲胎蛋白等肿瘤标记物升高，伴有门脉癌栓可做鉴别。②胆管细胞癌：超声造影动脉期呈“一过性膨胀性厚环状”或“鸟巢样”高增强[11]；另外大多数胆管细胞癌CEA 等肿瘤标记物可升高，通常伴有胆管扩张，血管移位形式的占位效应较明显并且仔细观察可见包膜回缩现象[12]。③肝转移瘤：超声造影时，肝转移瘤与肝淋巴瘤增强模式相似有时难以鉴别，但转移性肝癌廓清更早，门脉期早期及延迟期呈“黑洞征”；常规超声有时肝转移瘤表现为牛眼征，患者有无肝外淋巴瘤及其他恶性肿瘤病史有助于鉴别。④肝脓肿：肝淋巴瘤低回声表现以及发热等其他全身症状可能肝淋巴瘤与肝脓肿难以区分。存在移动的内部回声、分隔和异质性有利于肝脓肿的诊断。⑤肝囊肿：肝淋巴瘤呈无回声时应注意与肝囊肿进行鉴别，肝淋巴瘤病灶后方无回声增强，这是因为淋巴瘤是一种均质肿瘤，内部反射很少。彩色多普勒或能量多普勒常见血流信号。超声造影肝囊肿内部无增强可作为重要证据与肝淋巴瘤鉴别。值得注意的是肝淋巴瘤患者几乎均伴有血常规三系异常，可伴有乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨转肽酶等肝功能指标明显升高，CEA 及AFP 等肿瘤标记物在正常范围，可极大提高肝淋巴瘤诊断准确率。

3.3 误诊原因及防范措施

通过分析本研究中14 例肝淋巴瘤临床及影像诊断资料，发现肝淋巴瘤误诊率极高，可能原因如下。①肝淋巴瘤临床罕见，文献报道较少，临床医生及超声医生缺乏对肝淋巴瘤的认识。日后临床医生及超声医生应该更加关注肝淋巴瘤的研究，提高样本量，收集临床及病理资料，总结疾病特点，增加对肝淋巴瘤疾病的了解。②超声医生对仪器操作不够规范，对血流敏感度及彩色增益等未调节到最佳状态，另外肝脏位置较深处血流信号无法探及也是重要原因。超声医生应避免只会看图说话，要有细心和耐心，注重仪器调节，对病灶进行多切面、多方位观察。超声造影检查时应仔细观察病灶细微特征，与其他肝恶性肿瘤进行鉴别。③临床医生病史采集不够全面、仔细。肝淋巴瘤临床表现、实验室检查等同样为肝淋巴瘤诊断提供重要信息，临床医生应全面、细致进行病史采集。

4 结论

肝淋巴瘤临床上少见，临床医生及超声医生对该疾病认识不足，其临床表现无特异性，并且常规超声及超声造影无明显特征表现与肝脏其他局灶性病灶难以鉴别，因此容易误诊。常规超声呈椭圆形低回声病灶，彩色多普勒检查血流较丰富，超声造影呈“快进快退”增强模式，病灶动脉期可见血管从病灶周边向中央走行，应考虑到肝淋巴瘤可能。结合患者发热畏寒、腹痛腹胀等临床症状、乙肝病史、血常规三系异常、肝功能指标异常可降低肝淋巴瘤诊断误诊率。必要时行超声引导性肝脏病灶粗针穿刺活检可明确诊断，帮助临床选择合理的治疗方案，减少不必要的手术治疗，从而延长患者生存时间。