椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位2 例的影像诊断、法医学鉴定报道及文献复习

方卫东

（1 安徽宣城市中心医院 安徽 宣城 242000）

（2 安徽宛陵司法鉴定所 安徽 宣城 242000）

脊柱是人体承重的重要器官，成人脊柱由26 块椎骨借韧带、关节及椎间盘连接而成。椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位是一种常见的脊柱损伤，该类损伤会导致椎体结构严重受损，进而影响脊柱的稳定性和功能，因此对人体的影响比较大，且其临床表现复杂多样，对患者的生命安全和健康造成了严重威胁。然而由于各种原因，在临床工作中经常出现对椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位漏诊甚至误诊误治等情况。法医学中的《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级》）对于椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位进行伤残等级鉴定主要根据“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”条款来评定的，然而与之配套的指南中，如何判断“椎管内骨性占位”缺乏统一标准，各方分歧较大，从而产生的鉴定结论差异也较大，甚至造成误鉴情况，一定程度上损害了伤残患者的合法权益。作者结合日常工作实际，回顾性对2 例椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位的影像诊断及法医学鉴定进行分析并结合文献探讨以期能有益于临床治疗及法医学鉴定。

1 病历资料

1.1 案例一

1.1.1 简要案情

患者李某某，男，73 岁，2021 年10 月13 日因交通意外致腰背部受伤，伤后9 月余进行法医学伤残等级鉴定，检见：被鉴定人李某某腰椎生理曲度存在，无侧弯畸形，后腰部第1 腰椎、第4 腰椎椎体处压痛（+），腰部活动轻度受限，四肢各大关节活动均良好，四肢肌力、肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。

法医学影像阅片如下，2021 年10 月13 日腰椎平扫CT 片示：第1 腰椎、第4 腰椎椎体压缩性、粉碎性骨折，见图1；2021 年10 月28 日腰椎三维重建CT 片示：第1腰椎、第4 腰椎椎体骨折、变扁，呈楔形，椎体前柱骨皮质断裂、变扁、压缩，符合压缩性骨折的影像学表现；同时可见第1 腰椎、第4 腰椎椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），且第1 腰椎、第4 腰椎椎体骨折均累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性均遭到破坏，可见椎管骨性占位，见图2。

图1 CT 检查腰椎平扫

图2 CT 检查腰椎三维重建

1.1.2 分析说明

对患者受伤当天即2021 年10 月13 日腰椎平扫CT片、10 月28 日腰椎三维重建CT 片进行阅片后，同时对腰椎三维重建CT 电子胶片运用元数据阅读软件（RadiAnt DICOM Viewer）进行电子读片，结合临床资料综合分析认为：（1）患者在受伤当天腰椎平扫CT 片显示其第1腰椎、第4 腰椎椎体骨折、变扁呈楔形，椎体前柱骨皮质断裂、变扁、压缩，符合压缩性骨折的影像学表现，同时可见第1 腰椎、第4 腰椎椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），符合粉碎性骨折的影像学特征。（2）伤后半个月腰椎三维重建CT 片显示第1 腰椎、第4 腰椎椎体骨折均累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性均遭到破坏，椎管硬膜囊已经破裂，且均可见碎骨片突入椎管内，提示椎管内骨性占位。由此可见CT 检查已经能够清楚显示椎体骨折，尤其是现在多层螺旋CT 广泛应用，利用三维重建可以明确显示椎管内是否存在骨性占位。（3）法医学鉴定结果：根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T0112-2021）5.8.3 胸腰段椎体骨折的影像学认定标准，爆裂性骨折属于粉碎性骨折中一种类型，该影像学表现符合“第1 腰椎、第4 腰椎椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”的影像学特征；同时从损伤机制分析，患者胸背部受伤后当时背部活动即受限，可见其受伤部位与损伤部位基本一致，符合椎体爆裂性骨折的暴力损伤机制所致，应予以认定本次损伤与交通意外之间存在直接因果关系，因此根据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.6.1 条：“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”规定，第1 腰椎椎体爆裂性骨折并椎管内骨性占位评定为九级伤残，第4腰椎椎体爆裂性骨折并椎管内骨性占位评定为九级伤残。

1.2 案例二

1.2.1 简要案情

患者田某某，男，45 岁，2021 年10 月2 日因乘坐私家车不慎被小轿车追尾致腰背部受伤疼痛伴活动受限，经第1 腰椎椎体爆裂性骨折切开复位内固定术治疗，伤后10 月进行法医学伤残等级鉴定，检见：被鉴定人田某某腰椎生理曲度存在，无侧弯畸形，腰背部可见一10 cm长手术疤痕，轻度肿胀，腰部压痛（+），活动受限，四肢各大关节活动均良好，四肢肌力、肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。

法医学影像阅片如下，2021 年10 月2 日、10 月5日腰椎正侧位X 线片示：第1 腰椎椎体骨折、变扁呈楔形，椎体前柱骨皮质断裂、变扁、压缩，符合压缩性骨折的影像学表现，见图3；11 月10 日腰椎正侧位X 线片示：第1 腰椎椎体行椎体切开复位内固定术后只能显示为压缩性骨折术后变化，见图4；2021 年10 月2 日腰椎CT片示：第1 腰椎椎体骨折、变扁，呈楔形，累及整个椎体，即Denis 前中柱，符合压缩性骨折的影像学表现；同时可见第1 腰椎椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），且椎管轻度受压，椎管内仍可见少许碎骨片，见图5；2021 年10 月04 日腰椎MRI 片示：第1 腰椎椎体骨折、变扁，呈楔形，累及整个椎体，即Denis 前中柱，椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），且椎管轻度受压，可见碎骨块向后突入椎管内，见图6。

图3 X 线检查 腰椎正侧位片

图4 X 线检查 腰椎切开复位内固定术后正侧位片

图5 CT 检查 腰椎平扫

图6 MRI 检查腰椎平扫

注：第1 腰椎椎体骨折、变扁，呈楔形，累及整个椎体，即Denis 前中柱，符合压缩性骨折的影像学表现；同时可见第1 腰椎椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），且椎管轻度受压，椎管内可见少许碎骨片。

1.2.2 分析说明

作者结合临床资料、影像学资料综合影像阅片后分析认为：（1）患者在受伤当天及其后的腰椎X 线只能显示第1 腰椎椎体骨折、变扁呈楔形，椎体前柱骨皮质断裂、变扁、压缩，符合压缩性骨折的影像学表现，即使行第1 腰椎椎体行椎体切开复位内固定术后只能显示为压缩性骨折术后变化。（2）受伤当天腰椎平扫CT 及2 天后的腰椎MRI片均能显示第1腰椎椎体骨折、变扁，呈楔形，累及整个椎体，即Denis 前中柱，符合压缩性骨折的影像学表现；同时可见第1 腰椎椎体前柱有两处以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块＞5 mm），符合粉碎性骨折的影像学变化，且椎管轻度受压，椎管内可见少许碎骨片。（3）根据《法医影像学》教材，该患者符合椎体粉碎性骨折分型第2 种情形：“椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块（片）突入椎管内对硬膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在的脊髓损伤风险”，因此第1 腰椎椎体骨折的影像学特征符合椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位影像学诊断。（4）法医学鉴定结果：根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T0112-2021）5.8.3胸腰段椎体骨折的影像学认定标准，虽然该患者腰椎CT及MRI 检查未见到椎管硬膜囊破裂，但其椎管内仍可见少许碎骨片，故该影像学表现符合“第1 腰椎椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”的影像学特征；同时从损伤机制分析，患者为“乘坐私家车不慎被小轿车追尾致腰背部疼痛不适，当时腰部活动受限；体格检查：腰背部稍肿胀，第1 腰椎、第2 腰椎椎体棘间及棘突压痛，叩击痛阳性，腰背部活动受限…”，由此可见其受伤部位与损伤部位基本一致，符合椎体压缩性粉碎性骨折的暴力损伤机制所致，应予以认定本次损伤与交通意外受伤存在直接因果关系。因此根据《人体损伤致残程度分级》标准5.9.6.1 条：“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”规定，第1 腰椎椎体粉碎性骨折并椎管内骨性占位评定为九级伤残。

2 讨论及文献复习

2.1 椎骨的解剖结构特点及功能

椎骨由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。椎体是椎骨负重的主要部分，内部充满松质，表面的密质较薄，上、下面粗糙，借椎间盘与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔，各椎孔上下贯通，构成容纳脊髓的椎管[1]。由椎骨组成的脊柱担负着支持躯干和保护脊髓，维持人体的重心稳定和缓冲震荡等重要功能。

脊柱外科学的“三柱”理论将脊柱各节按解剖范围划分为前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎间盘和椎体前2/3，中柱包括椎间盘和椎体的后1/3 及后纵韧带，后柱包括椎弓根、椎板、关节突及周围的韧带等[2]。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和酸核组织可以从前方突入椎管，损伤脊髓或马尾神经[3]。

2.2 椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位的损伤机制及分类

椎体粉碎性骨折是指椎体在外力作用下发生严重的压缩性骨折，导致椎体骨质破碎成碎片或粉末状，并伴有椎体高度的严重减少，常伴有神经损伤和脊髓损伤，严重者可导致瘫痪和死亡。常见于高能量外伤，如高空坠落、车祸等，由于该类骨折多系遭受来自纵轴的垂直暴力作用（如高坠伤）或者联合矢状轴的屈曲暴力所致。胸腰段脊柱位于胸腰椎生理弧度的交汇部，是应力集中之处，因此该处容易发生骨折，胸腰椎骨折会累及椎体、椎弓、横突、棘突和椎小关节，根据损伤机制椎体骨折可以分为压缩性骨折、爆裂性骨折、分离骨折（Chance骨折和其他安全带损伤）和骨折-脱位[4]。

根据临床诊断、治疗以及法医学鉴定实际情况，《人体损伤致残程度分级》将椎体粉碎性骨折具体分类可分为以下几种情况：①椎体两处或者两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；②椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨片（块）突入椎管内对硬膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在脊髓损伤的风险；③椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形相对少见；④骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但确证有两条以上骨折线（如形成T 形或Y 形骨折）并造成椎体（前柱）碎裂呈3 块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情况。如果椎体前柱虽可见两条以上骨折线，但椎体并未断裂成3 块或3 块以上，仍应视为压缩性骨折[2]。也就是说椎体骨折只要满足上述四种情况之一，就符合椎体粉碎性骨折的影像学判断标准了，显然①和③是不存在椎管骨性狭窄、占位的，只有②和④两种情形可能会造成椎管骨性占位。因此针对不同类型的椎体粉碎性骨折其治疗方法分为保守治疗和手术治疗：保守治疗主要包括卧床休息、镇痛、支持治疗等，适用于无神经系统受损或受损轻微的患者，手术治疗主要包括椎体成形术、椎体固定术、骨性占位切除术、椎板切除术等，对于神经系统受损严重、存在椎体移位或者椎管内骨性占位等情况的患者，手术治疗是首选方法。

2.3 椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位的影像学特征及诊断

椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位的诊断主要依靠影像学检查，根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）规定，其影像学诊断标准为：“c）椎体爆裂骨折多系遭受纵向暴力作用所致，CT 扫描可显示X 线摄片与MRI 不易发现的骨折线和碎骨片，骨折线累及中柱甚至后柱，可因碎骨块向后突入椎管内致椎管骨性占位（狭窄），伴有硬脊膜囊、脊髓或脊神经根受压；d）椎体粉碎性骨折是指确证椎体两处或两处以上骨折线并至少一处累及中柱，或者椎体骨折线累及椎体后缘，或者骨折仅发生于椎体前柱，但确证两条以上骨折线并造成前柱碎裂成3 块以上（骨碎块应≥5 m m）”。由此可见，椎体粉碎性骨折的影像学特征是椎体骨折后碎裂成多个碎片，形成椎体的“粉碎”状态；而椎管内骨性占位的影像学特征是骨折碎片等在椎管内形成占位性病变；根据影像学表现，结合临床症状和体征，进行综合判断，最终确定椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位的诊断。

影像学检查方法包括X 线、CT、MRI 等，X 线检查是最常用的首选检查方法，通常可以清晰显示脊柱的整体关系和骨质结构，但X 线平片空间分辨率有限，很多小骨折或者附件处解剖重叠部分分辨不佳，容易造成误诊和漏诊，对于椎管内部脊髓狭窄及受压情况无法显示，从而延误诊疗和及时手术治疗[5]。CT 检查方式是一种较为先进的影像学检查方式，目前临床多应用多层螺旋CT对患者进行检查，其优点在于能够清晰地显示骨折的形态和范围以及占位的大小和位置，同时可以辅以三维后处理图像重组技术，能够提供快速、准确的三维影像并获得脊柱的骨质细节，避免复杂解剖结构重叠带来的干扰，更容易显示细微、隐匿性损伤，还可以逼真再现脊柱及其周围三维空间形状与关系，由于CT 检查能够更直观显示脊柱前、中、后柱损伤情况和椎管损伤程度等优势，对骨折碎片诊断率高，建议临床保持X 线平片基础检查的同时，结合CT 诊断获得更为可靠真实的诊断数据[6]。MRI 检查优点在于能够清晰地显示椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位时软组织结构和神经系统的情况，对于评估神经系统的受损情况具有重要意义。由此可见，X 线与CT 检查虽然均可较好地显示脊柱的形态，但当椎管内存在压迫以及狭窄等情况，X 线则较难显示，CT则可较好地对椎管狭窄程度以及骨折的分类进行较为明确的分级区分，MRI 能清晰观察脊髓情况、椎间盘及椎体周围韧带，清楚显示骨髓损伤、受压状况及椎管矢状径，诊断准确率较高[7]。因此椎体骨折时应同时进行CT和MRI 检查，最大限度地发现椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位以避免漏诊、误诊等。

2.4 椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位的法医学鉴定

2.4.1 法医学鉴定原则

在法医学鉴定中，对于椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位的伤残等级鉴定需要注意以下几个方面：①首先确定骨折部位和数量。对椎体粉碎性骨折进行鉴定时，首先需要通过影像分析，确定椎体骨折的具体位置和数量，从而为后续的鉴定工作提供依据。②评估骨折的严重程度。椎体粉碎性骨折的严重程度不同，对身体的影响也不同，一般来说，椎体粉碎性骨折越严重，对身体的影响越大，因此，在鉴定过程中需要对骨折的严重程度进行评估。③判断骨折的成因。椎体粉碎性骨折的成因多种多样，可能是外力暴力所致，也可能是疾病或其他因素导致的；在鉴定过程中，需要对骨折的成因进行判断，从而确定是否存在其他情况。④判断是否存在椎管内骨性占位。通过对影像学资料分析和比对可以判断是否存在椎管内骨性占位并确定椎管内骨性占位的来源，从而为法医学鉴定提供依据。⑤结合其他证据进行综合分析。脊柱损伤早期CT 可显示骨折线，损伤后数月内MRI 片可显示椎体急性损伤后信号改变，有助于分析损伤与骨折的因果关系，避免将陈旧性损伤误判为本次外伤所致新鲜损伤[8]，从而做出准确的鉴定结论。

2.4.2 法医学鉴定方法

法医学鉴定椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位伤残等级时应该综合考虑X 线、CT、MRI 等影像检查结果。（1）椎体粉碎性骨折是否合并椎管内骨性占位是法医学评定伤残等级的关键。从解剖结构上看，椎管是组成脊髓腔的骨性结构，具有保护脊髓的作用，然而椎管内骨性占位可以压迫硬脊膜，进而压迫相应节段的脊髓，从而引起出现相应的神经系统症状和体征[9]。因此在《人体损伤致残程度分级》中对于椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位的条款规定为：“5.9.6.1 一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”，对于无椎管内骨性占位的条款规定为：“5.10.6.2 一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折”。根据《分级》标准的规定，只要损伤导致一椎体粉碎性骨折即可评定为十级伤残；而损伤导致一椎体粉碎性骨折且椎管内骨性占位即可评定为九级伤残，因此是否存在椎管内骨性占位是判定一椎体粉碎性骨折鉴定九级还是十级的关键。（2）椎体粉碎性骨折且椎管内骨性占位的判定主要依据影像学检查。可选择X 线摄片、CT 扫描及MRI 检查等，李生彦等[10]研究发现，X 线对椎体粉碎性骨折的检查缺乏特异度和敏感度，易将粉碎性骨折误诊为单纯压缩骨折，CT 对椎体后部结构的骨折，骨碎块尤其是附件骨折较MRI 更优，同时可评估脊椎损伤的稳定性和合并损伤情况，因此，对X 线平片提示有椎体压缩性骨折者，应常规进行CT检查，而MRI 对脊髓、韧带及软组织分辨力高，能直接显示韧带、软组织、椎间盘、脊髓的内部结构。因此判断椎体粉碎性骨折且椎管内骨性占位应尽可能结合CT和MRI 检查所见，提高诊断准确性。（3）对于如何认定“椎管内骨性占位”一直存在不同的观点。其中部分学者认为椎管内骨性占位必须满足椎管前壁的硬膜囊破裂了且有碎骨块（片）突入椎管内才能认定，还有部分足学者认为椎管骨性占位必须满足碎骨块（片）突入椎管造成椎管狭窄达1/3 以上才能认定，甚至还有部分学者认为患者受伤当时存在椎管内骨性占位，经手术治疗解除了椎管内骨性占位就不能按照“椎管内骨性占位”给予相应的伤残等级评定。作者经查阅《法医影像学》教材后，发现对于椎体粉碎性骨折分为以下几种情况：①椎体骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；②椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块（片）突入椎管内对硬膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在的脊髓损伤风险；③椎体损伤表现以中柱为主，累及后柱，此类情形相对少见；④骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但有两条以上骨折线（如形成T 形或Y 形）并造成椎体（前柱）碎裂3 块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情形[11]。由此可见，根据《法医影像学》教材对于椎体粉碎性骨折的影像学认定及《人体损伤致残程度分级》对于“椎体粉碎性骨折并椎管内骨性占位”的伤残评定标准，判断是否存在“椎管内骨性占位”主要是基于“椎管前壁的完整性遭到破坏”的这一影像学特征，并没有局限于必须满足“硬膜囊破裂”这一条件，也没有要求必须满足椎管狭窄达1/3 以上才能认定，更没有规定手术解除了椎管内骨性占位就不能按照“椎管内骨性占位”给予相应的伤残等级评定。同时法医学对于“椎管内骨性占位”的伤残等级是指患者受伤时的状态，也可以指其后遗改变，因此不论是受伤时还是经过手术等治疗后，只要影像学显示椎管前壁破坏之后碎骨块（片）突出进入椎管内，无论“硬膜囊是否破裂”都符合“椎管内骨性占位”的影像学表现和诊断并给予相应的伤残等级评定。

综上所述，椎体粉碎性骨折合并椎管内骨性占位是一种常见的不稳定性脊柱骨折，存在导致脊髓损伤的风险，该损伤通常由于高能量的外力作用而引起，如交通事故、高空坠落等，为使椎体粉碎性骨折患者获得有效赔偿，可对其病情进行法医学临床司法鉴定，对患者致病因素、具体病情等进行综合评估、诊断[12]。通过对相关文献的研究和分析，本文得出以下结论：（1）准确的影像学诊断和法医学鉴定原则对于患者治疗、康复过程和伤残等级评定至关重要。通过影像学检查，可以正确分析椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位的影像特征、表现和诊断并确定椎体粉碎性骨折的程度和类型，可以减少误诊和漏诊，进而制定相应的治疗方案。例如，对于椎体粉碎性骨折，可以采用保守治疗和手术治疗，如合并椎管骨性占位，可以首选手术治疗。（2）椎体骨折不仅需要常规X 线检查，更应进行CT 和MRI 检查，最大限度地发现椎体形态、椎管内占位、脊髓神经等变化并及时给予相应的治疗，防止将椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位单纯诊断为压缩性骨折，同时更有益于对患者的法医学鉴定。欧冠英等[13]研究发现，多层螺旋CT 多平面重组技术能够全面、准确地提供椎体骨折数、附件骨折数、椎管狭窄分度以及三柱损伤等方面的精准分度。（3）法医学鉴定椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位伤残等级对于患者康复和社会保障具有重要的意义。准确掌握椎体粉碎性骨折及椎管内骨性占位的伤残等级评定能够确保被鉴定人获得应有的医疗救助、社会保障和赔偿等相关权益。