彩色多普勒超声诊断子宫内膜异位症的价值研究

王春燕

（淄博市张店区妇幼保健院超声科 山东 淄博 255000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，是育龄期女性常见妇科疾病[1]。异位的子宫内膜可以侵犯全身，以卵巢最为常见，可引起月经紊乱、痛经、膀胱刺激征、慢性盆腔痛、不孕等多种临床症状，根据文献报道，约25%～40%的不孕症与EMT 有关[2]。EMT 常行手术治疗，术前准确诊断及评估病变范围十分必要，对制定治疗方案及改善预后具有重要意义。X 线与CT 对软组织分辨率低且存在电离辐射，难以有效显示子宫内膜情况，一般不用于诊断EMT。彩色多普勒超声（以下简称彩超）是妇科检查常用影像学技术，不仅具有二维超声结构图像的优点，为疾病诊断提供形态学依据，亦可显示病灶血流，提供血流动力学丰富信息。本文选取2020 年7 月—2022 年7 月淄博市张店区妇幼保健院收治的80 例临床初诊怀疑EMT 的患者，探讨彩色多普勒超声诊断EMT的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月—2022 年7 月淄博市张店区妇幼保健院收治的80 例临床初诊怀疑EMT 的患者为研究对象。患者年龄22～41 岁，平均（32.05±4.01）岁；体质量指数18.3～24.7 kg/m2，平均（22.80±0.93）kg/m2；月经周期28～32 d，平均（30.15±0.72）d；既往妊娠史61 例，入组时子宫内膜处于增殖期47 例，分泌期33 例；主要临床表现：腹部不适64 例，月经失调59 例，渐进性痛经47 例，周期性局部触痛肿块9 例，膀胱刺激征2 例，性交痛2 例。

纳入标准：①以月经相关周期性胀痛和渐进性增大的触痛结节为临床表现，临床诊断疑似EMT；②术前接受经腹和（或）经阴道彩超检查，声像资料完整齐全；③年龄≥18 岁；④患者对本研究知情同意，签署知情同意书。排除标准：①术前6 个月内接受过激素类药物治疗；②合并卵巢癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤、输卵管脓肿等其他妇科良恶性疾病；③既往子宫手术史；④合并宫腔积液；⑤妊娠哺乳期女性。

1.2 方法

彩超检查：检查使用Philips iU22 全数字化彩色多普勒超声诊断仪，联合采用经腹部和经阴道两种检查方法，根据需要选择合适探头及调节频率。经腹部超声检查时，患者适度充盈膀胱，仰卧于检查床，腹部涂薄层耦合剂，探头置于耻骨联合上方行多切面扫查。经阴道超声检查时，患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头置于阴道后穹窿处进行多方位扫查。对于深部EMT，依据国际深部子宫内膜异位症分析研究学组（IDEA）关于可疑子宫内膜异位症患者盆腔病变的系统性超声学检查的专家共识，采用四步超声检查法，全面探查包括子宫及附件在内的盆腔脏器，重点观察子宫宫颈后唇、阴道后壁、膀胱、子宫膀胱折返区、阴道直肠隔、阴道直肠凹陷、直肠等部位，仔细寻找超声软指标，联合触痛引导法，帮助定位异位病灶，观察病灶形态、边界、回声等，并以彩色多普勒观察病变内部及周围血流情况。

1.3 观察指标

①观察术后病理组织学诊断结果，其中EMT 诊断符合中华医学会《子宫内膜异位症的诊治指南》标准[3]。②以手术病理检查结果为金标准，统计彩超诊断EMT 的检查结果，评价临床效能，包括灵敏度、特异度、准确率。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确率=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阴性+假阳性）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

80 例患者经手术病理证实为EMT 67 例（83.75%），包括卵巢EMT 55 例（68.75%）、腹壁EMT 3 例（3.75%）、宫骶韧带EMT 3 例（3.75%）、直肠EMT 3 例（3.75%）、子宫颈EMT 2 例（2.50%）、膀胱EMT 1 例（1.25%）；另有非EMT 13 例（16.25%），类型包括炎性肿块、良性肿瘤。

2.2 彩超诊断RMT 结果

以手术病理结果为金标准，彩超诊断EMT 67 例，非EMT 13 例，彩超准确诊断EMT 65 例，漏诊2 例，包括1 例卵巢EMT 漏诊为卵巢囊肿，1 例卵巢EMT 漏诊为卵巢囊腺瘤，准确诊断非EMT 11 例，1 例良性肿瘤、1 例炎性肿块例误诊为EMT。彩超诊断RMT 灵敏度为97.01%（65/67）、特异度84.62%（11/13）、准确率95.00%（76/80）。Kappa=0.816，与病理结果高度一致。见表1。

表1 彩超与金标准诊断结果比较 单位：例

2.3 不同类型子宫内膜异位症超声影像分析

图1 双侧卵巢子宫内膜异位彩超声像图

图2 腹壁子宫内膜异位彩超声像图

图3 膀胱子宫内膜异位彩超声像图

3 讨论

临床诊断EMT 的方法较多，其中腹腔镜探查准确率高，但为有创操作，非首选方案，磁共振检查对软组织敏感，但费用相对昂贵，在基层医院无法广泛开展[4]。彩超利用超声回波原理和多普勒技术，可以有效采集人体组织结构图像以及血流运动，检查快速简便、安全无创、费用合理，直观性强，可重复性好，能够移动检查及动态观察，被认为是临床诊断EMT 的首选影像学方法[5]。

3.1 彩超诊断EMT 的临床效能

彩超是利用超声回波原理和多普勒技术同时成像人体组织器官和采集血流运动的影像学诊断技术，对浅表软组织肿物的敏感度很高，适用于诊断各种类型的EMT。本研究结果显示，80例患者经彩超诊断EMT 67例，非EMT 13 例，基于金标准，彩超诊断EMT 的灵敏度、特异度与准确率分别为97.01%、84.62%、95.00%，与以往研究结论基本相符[6]，提示彩超诊断EMT 的效能较高，能够为临床提供更有价值的影像学参考。彩超的探头频率可调节，探头频率越高，影像分辨率越高，图像质量越好，有利于提高疾病检出率，但相应的波长越短，声波衰减越快，故穿透力较差。因此，以彩超诊断EMT 时需要根据实际诊断需要灵活选择探头频率，对于位置浅表的EMT 可以选择高频探头，如病变位于更深的组织，则需要降低彩超频率以提高组织穿透力。

3.2 彩超诊断EMT 的声像表现

EMT 依据子宫内膜定植部位不同可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润、瘢痕内异症等多种，以卵巢EMT 最为多见，根据文献报道占比超过80%[7]。不同定植部位的EMT 彩超声像存在共性，主要表现为：圆形、类圆形或不规则肿块，内部低回声或以低回声为主的不均质混合回声，边界欠清晰，血运不丰富，Adler 血流分级通常为I～Ⅱ级[8]。此外，不同定植部位的EMT 彩超声像表现也存在一定差异。卵巢EMT 是本研究中EMT 的主要类型，它会在卵巢内形成单个或多个囊性包块，超声示单侧或双侧的圆形、类圆形、不规则囊肿，边界多不清晰，内部无回声或散在细小光点，无特异性。超声声像图具体可分为以下4 种类型：①囊内均匀光点型，可见囊壁增厚，后壁毛糙，上方无回声，囊内有均匀细小光点或囊底光点沉积；②囊内团块型，可见肿块无回声，散在细小光点，后壁或中部有高回声团；③多囊型，可见不规则或圆形无回声区，内有间隔光带回声，囊壁增厚，内壁欠光滑；④单纯囊肿，可见囊壁稍增厚，边界清晰的圆形或类圆形无回声区肿块，囊内少许光点回声[9]。腹壁EMT 与宫颈韧带EMT 可见局部腹壁和韧带增厚，直肠EMT 病灶边缘有向外延伸的细条状低回声带，称“印第安人头饰”征，滑动征阴性。膀胱EMT 可见病灶局灶性隆起，基底宽，表面毛糙，探头加压及体位改变未见肿块明显移动。

3.3 彩超诊断EMT 的漏误诊分析

本研究中，彩超误诊2 例卵巢EMT，考虑原因在于卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、畸胎瘤等与卵巢EMT 的声像表现存在相似性，加之膀胱充盈程度、盆腔气体干扰等原因，容易使卵巢内部显像不清晰，从而降低诊断灵敏度[10]。不过，卵巢EMT 的囊壁通常比单纯囊肿要厚，部分囊腺瘤囊壁可见乳头状实性结节，血流信号丰富，畸胎瘤有骨骼、毛发等内容物，可以为鉴别诊断提供依据[11]。腹壁EMT 多认为是医源性散播，高频超声可以清晰显示腹壁皮下各层组织及肿块浸润，声像表现为形态欠规则、边界不清晰、内部不均质低回声的肿块[12]。本文中3 例均确诊，但临床实际中仍需要与皮下脂肪瘤、腹壁恶性肿瘤等进行鉴别诊断。此外，EMT 还可累及宫骶韧带、直肠、子宫颈、膀胱等器官组织，本研究中虽未见直肠、宫颈、膀胱等处EMT 误诊，但临床实际中由于上述病变位置较深或体积较小等原因，超声影像可能不明显或与其他疾病声像存在重叠[13]，需仔细观察和辨认。另外，此类EMT 病例较少，疾病认识与诊断经验也相对不足，因此对于彩超检查无法明确的EMT，建议联合MRI。必要者行腹腔镜诊断，以提高准确率，更好地为临床治疗提供指导[14]。

综上所述，彩色多普勒超声可以较好地定位、定性EMT，观察病灶大小、形态及与周围脏器关系，诊断效能高，可以为临床诊断EMT 提供有价值的影像学依据。