10 例早期异位妊娠的MRI 影像表现

郑候华，许鹏程，刘清霞，陈树秋

（钦州市妇幼保健院放射科 广西 钦州 535099）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）可发生于输卵管、腹腔、阔韧带、卵巢、宫颈等部位，少见部位有肌壁间、肝脏。随着辅助生殖技术及宫腔操作的增多，异位妊娠发病率显著提高[1]。常规超声诊断准确率可达90%左右，当临床症状不典型、孕囊发育不良、肠管内气体等因素影响时易造成漏、误诊。MRI 则有大视野、软组织分辨率高、多方位及多参数成像的优点，增强扫描和DWI 联用，可判断绒毛及胚胎活性、有否绒毛植入，可帮助复杂的或者罕见的异位妊娠制定诊疗计划[2]，弥补超声检查的不足。本文回顾性分析经手术病理及临床治疗效果证实的早期异位妊娠患者MRI 表现，探讨MRI 在早期异位妊娠诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集钦州市妇幼保健院2019 年12 月—2021 年6 月收治的10例早期异位妊娠患者的MRI图像及临床资料，9 例患者经病理证实，其中输卵管妊娠4 例，宫颈妊娠3 例，肌壁间妊娠1 例，2 例腹、盆腔妊娠中1 例按异位妊娠保守治疗符合腹腔妊娠。患者年龄27～43 岁，平均34.8 岁；停经22 天至2 月余，5 例下腹痛，7 例阴道流血，10 例血清β-HCG 轻度或明显升高，临床资料见表1。本组患者均已先行超声检查，1 例宫颈妊娠观察到卵黄囊样回声团，余病例观察到混合或异常回声团，1 例输卵管间质部妊娠诊宫内包块。本组病例8 例有宫腔或输卵管手术操作史，其中2 例异位妊娠前胚胎植入。所有患者均签署知情同意书后行MRI 平扫和/或增强扫描。

表1 异位妊娠患者临床资料

1.2 方法

采用UIH uMR588 1.5T 超导磁共振成像仪，6 通道体部相控阵线圈。7 例行盆腔平扫和增强扫描，3 例仅平扫；平扫行横断面T1WI、T2WI，抑脂序列横断、冠状面及矢状面扫描，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）b 值为0、50、800 s/mm2。增强扫描经肘前静脉注射钆特酸葡胺注射液（0.2mmo l/k g），注药后行横断面、矢状面及冠状面T1WI 抑脂扫描。

1.3 图像分析

所有患者的MRI 图像资料由两名主治医师以上职称的影像医师进行分析、诊断并双签名，评估病灶的位置、形态、信号，诊断意见不一致时经讨论决定。

2 结果

2.1 输卵管妊娠4 例

间质部妊娠1 例，见图1，壶腹部妊娠1 例，2 例因输卵管破裂难以具体分段定位，均见完整或不完整T2WI 低信号囊壁，3 例DWI 序列见环形或/和乳头状或索条状高信号影，2 例妊娠灶周围血管增多，3 例增强囊壁明显强化，3 例见增强囊内乳头状或索条状明显强化。

图1 间质部妊娠

2.2 宫颈妊娠3 例

仅1 例见T2WI 低信号孕囊，见图2，DWI 见高信号囊壁及囊内乳头状、索条状高信号，增强囊壁及囊内见乳头状、索条状强化，另2 例未见囊壁但1 例见DWI 小斑点状高信号，1 例见宫颈血管增多。

图2 T2WI 低信号孕囊

2.3 肌壁间妊娠1例

位于肠与子宫粘连肌壁薄弱处，DWI见环状、乳头状、条索状高信号，相应肌层血管增粗，增强囊壁明显强化、囊内乳头状、条索状强化，见图3。

图3 肌壁间妊娠

2.4 腹腔妊娠1 例

左结肠旁沟妊娠，见图4，囊壁呈T2WI 高信号，囊内呈T1WI 混杂稍高信号，增强未见强化，考虑为血肿为主，周边见增多强化血管；盆腔妊娠1 例，囊壁T2WI 低信号，囊内乳头状、条索状DWI 高信号，增强囊壁强化及囊内乳头状、条索状强化。

图4 左结肠旁沟妊娠

2.5 MRI 主要征象

孕囊壁T2WI 低信号，DWI 高信号，增强明显强化；囊内条索状、乳头状DWI 高信号及增强明显强化；孕囊周围血管增多，见表2。

表2 10 例早期异位妊娠MRI 表现

3 讨论

异位妊娠常见发生部位包括输卵管、腹腔、阔韧带、卵巢及宫颈等部位，输卵管中远端约占95%，少见部位尚有肌壁间、腹盆腔妊娠及肝脏[3]妊娠。近年来异位妊娠发病率显著提高。超声为首选检查，MRI 则有大视野、软组织分辨率高、多方位及多参数成像，可为诊断及治疗方式提供更准确的参考依据。

孕囊主要由实性的绒毛组织和液性成分构成，平扫囊壁常呈T1WI、T2WI 低信号，囊内T1WI 等、低信号，出血时见T1WI 高信号，T2WI 高、低混杂信号，绒毛呈T2WI 高信号，低信号可能为绒毛间隙。DWI 囊壁呈连续或不连续环状高信号，囊内见索条状、乳头状或网格状高信号，Durur-Karakaya 等[4]认为孕囊滋养层细胞及血管成纤维细胞的增殖、细胞质及细胞外间质中的大分子成分是导致妊娠囊弥散受限产生的原因，妊娠囊含大量滋养细胞，呈环状高信号。绒毛组织血供丰富，增强明显强化[5]。

输卵管妊娠是最常见的EP 类型[6]，T2WI 呈“三环征”是特征性表现，中间厚环含大量绒毛组织，内含丰富的胎儿毛细血管和母体血液，T2WI 上呈高信号，薄外环由输卵管壁形成呈低信号，薄内环为无血管羊膜构成呈等信号。间质部妊娠时子宫肌层包绕间质部，孕囊弹性大，发生破裂的时间较晚，出血更严重，有报道称输卵管间质部妊娠时母体的死亡率可达非间质部妊娠的15倍[7]。因邻靠宫角，需与宫角妊娠鉴别。宫角由子宫及卵巢动脉供血，妊娠时易破裂大出血甚至危及患者生命，故早期正确诊断宫角妊娠对临床治疗有重要意义。间质部妊娠多位于宫角外侧，孕囊与宫腔之间的结合带仍存。宫角妊娠孕囊周围有完整的肌层包绕，宫角结构不完整。子宫畸形易发生宫角妊娠。

肌壁间妊娠是受精卵在子宫肌层内与宫腔及输卵管腔均不相通。MRI 可作为诊断肌壁间妊娠 “金标准”[8]。有子宫肌层或浆膜层损伤史可能是诱因。本例肌壁间妊娠有胚胎植入史，孕囊与宫腔不相通，腹腔镜见子宫底前壁与肠管粘连处肌层仅厚约5 mm。

宫颈妊娠位于宫颈管内。宫颈部以纤维组织为主，故很少维持发育到20 周。因临床表现特异性不高，术前影像诊断的首要任务是能否发现妊娠物。T2WI 上妊娠囊边缘低信号、宫颈管扩大、宫腔空虚、宫颈内口闭合是诊断宫颈妊娠的重要征象，当同时具备多个征象时，诊断更可靠[9]。

本组1 例左结肠旁沟妊娠囊见分叶状完整T2WI 高信号环，囊内T1WI 不均匀稍高信号，囊壁DWI 高信号囊内乳头状高信号，增强囊内未见强化，考虑以出血为主。

异位妊娠临床三联征为“阴道流血，下腹痛和附件区包块”，血βHCG 升高，不同部位的孕囊（或包块）具有相似的MRI 征象，结合相应临床依据，MRI 评估结果能为临床提供选择治疗方式和治疗时效提供科学、有效的依据。但本研究样本量少，有待积累更多病例进行分析总结。