艾司氯胺酮用于腹腔镜全子宫切除术患者的效果观察

张发龙 朱 宏 李 涛

徐州医科大学附属邳州医院麻醉科,江苏省邳州市 221300

腹腔镜下全子宫切除术(LTH)是治疗子宫良性疾病的方法之一,手术创伤虽较传统开腹的小,但穿刺孔损伤、CO2气腹及子宫切除等增加术后痛苦,且术后患者可出现疲劳、失眠、无力感等,影响术后康复。子宫是女性重要的性器官,面临子宫切除患者多有焦虑、担忧、恐惧、抑郁等负性情绪,影响围术期睡眠质量和心理健康。因此,关注LTH患者的术后康复和情绪状态也是麻醉医生的工作重点。艾司氯胺酮具有镇静、镇痛、抗炎、麻醉和抗抑郁等作用,亚麻醉剂量或小剂量亦有镇痛效应,减轻痛觉过敏,不抑制呼吸功能,重复给药无成瘾性,可安全用于多种手术的麻醉,但关于其剂量、用法等临床报道不一[1-2]。本文拟评价艾司氯胺酮用于LTH的临床效果,为妇科手术麻醉提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年1月—2023年1月80例在静吸复合麻醉下行LTH患者,均为已婚女性,依据随机数字表均分为C组和ES组,各40例。C组ASAⅠ级11例,ASA Ⅱ级29例;年龄35～65岁,平均年龄(49.83±6.46)岁;BMI 19～32kg/m2,平均BMI(24.37±3.64)kg/m2;疾病类型:子宫肌瘤27例,子宫腺肌病13例;手术时间90～130min,平均手术时间(108.56±10.63)min。ES组ASA Ⅰ级9例,ASA Ⅱ级31例;年龄32～66岁,平均年龄(50.38±7.28)岁;BMI 18～31kg/m2,平均BMI(24.11±3.41)kg/m2;疾病类型:子宫肌瘤29例,子宫腺肌病11例;手术时间92～135min,平均手术时间(109.77±12.51)min。两组ASA分级、年龄、BMI、疾病类型、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本院伦理委员会批准本研究,并和术者本人签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①经B超或CT等诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病,手术方式为LTH,麻醉方式为静吸复合全身麻醉;②神志清楚,无精神、心理等障碍,能独立填写问卷调查量表;③术前体能状态正常,无睡眠障碍;④住院资料齐全,中途无中断。(2)排除标准:①ASA Ⅲ级或以上,术中出血量超过400ml,或者中转开腹等;②恶性肿瘤、严重高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进、视觉障碍等;③酒精依赖,长期阿片类药物服用史;④依从性差,不配合量表调查等。

1.3 方法 患者入室后开放上肢静脉,鼻导管吸氧,监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度。麻醉诱导:咪达唑仑(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025,规格:2ml∶10mg)0.03mg/kg、舒芬太尼(厂家:宜昌人福药业,国药准字H20054171,规格:1ml∶50μg)0.3μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511,规格:10ml∶20mg)、罗库溴铵(厂家:浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20093186,规格:5ml∶50mg)。机械通气参数:VT 8～10ml/kg、RR 12～16次/min、I∶E=1∶2。麻醉维持:丙泊酚注射液(厂家:西安力邦制药有限公司,国药准字H19990282,规格:0.2g∶20ml)5～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315,规格:2mg/安瓿)0.1～0.4μg/(kg·min)、苯磺酸顺阿曲库铵(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042,规格5ml∶10mg)0.1mg/(kg·h)、七氟烷(厂家:上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172,规格:120ml/瓶)1%～2%。ES组于诱导前静脉注射艾司氯胺酮(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20193336,规格:2ml∶50mg)0.2mg/kg,术中维持0.1mg/(kg·h),术后行PCIA[艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼(厂家:江苏恒瑞医药有限公司,国药准字H20061193,规格:5ml∶5mg)10mg]。C组诱导前、术中维持应用等量生理盐水,术后行PCIA(舒芬太尼3μg/kg+托烷司琼10mg)。术中维持BIS 40～60,PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中若MAP波动超过基础值20%,分别给予麻黄碱(厂家:东北制药公司,国药准字H21022412,规格:1ml∶30mg)10mg或乌拉地尔(厂家:华裕制药有限公司,国药准字H20010587,规格:5ml∶25mg)12.5mg,若HR>120次/min,给予艾司洛尔(厂家:齐鲁制药有限公司,国药准字H19991059,规格:10ml∶0.1g)30mg,HR<60次/min,给予阿托品(厂家:天津金耀药业股份有限公司,国药准字H12020382,规格∶1ml∶0.5mg)。PICA背景输注量2ml/h,单次追加剂量1ml,锁定时间15min。

1.4 观察指标 比较给药前、插管前、插管即刻、拔管即刻平均动脉压(MAP)、心率(HR),观察术前1d及术后1d、3d疲劳状况[围术期疲劳评测量表(ICFS评分)]和[情绪状态焦虑自评量表(SAS评分)、抑郁自评量表(SDS评分)],记录术后6h、12h、24h、48h VAS评分。ICFS量表[3]含有精力、活力、疲劳、日常活动、注意力5个维度,各维度计分之和为ICFS总分,数值越高,提示疲劳越严重。SAS量表、SDS量表均采用4级评分法,其中SAS评分≥50分存在焦虑,SDS评分≥53分存在抑郁,分数越高,提示焦虑、抑郁越严重。VAS评分采用10cm直尺评判,0cm表示0分,为无痛,10cm表示10分,为最痛。

2 结果

2.1 两组MAP、HR比较 给药前,两组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);插管前,ES组MAP、HR高于C组(P<0.05);插管即刻、拔管即刻ES组MAP、HR低于C组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR比较

2.2 两组情绪状态比较 术前1d,两组SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1d、3d ES组SAS评分、SDS评分均低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SAS评分、SDS评分比较分)

2.3 两组疲劳状况比较 术前1d,两组ICFS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1d、术后3d ES组ICFS评分均低于C组(P<0.05)。见表3。

表3 两组ICFS评分比较分)

2.4 两组术后疼痛比较 术后6h,两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后12h、24h、48h, ES组VAS评分均低于C组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS评分比较分)

3 讨论

腹腔镜手术具有切口小、康复快、并发症少等优点,已成为妇科手术的首选手术方式。LTH通常采用全身麻醉,常规麻醉诱导存在诱导后循环抑制、气管插管应激反应等不良现象,增加麻醉风险,影响患者生命体征稳定。特殊体位、手术损伤、CO2气腹等刺激机体产生氧化应激反应,影响循环功能,降低术后痛阈,增加术后不适,不利术后康复。因此,在满足LTH手术要求的基础上,如何维持循环功能稳定,减轻气管导管的应激反应和术后疼痛,促进术后康复等已是麻醉医生关切的重点。近年来,艾司氯胺酮用于全身麻醉取得较好效果,但关于其剂量、用法等报道不一,尚无统一标准。本研究于诱导前静注艾司氯胺酮0.2mg/kg,术中维持0.1mg/(kg·h),术后行1mg/kg镇痛,取得满意效果。

本文结果显示,插管前,ES组MAP、HR高于C组;插管即刻、拔管即刻ES组MAP、HR低于C组,提示诱导前静脉艾司氯胺酮0.2mg/kg可一定程度削弱诱导药物引起的循环抑制,减轻气管插管引起的应激反应,术中维持0.1mg/(kg·h)减轻气管拔管反应,维持循环功能稳定。辛志军等[4]在口腔手术诱导前静注艾司氯胺酮0.25mg/kg可减轻丙泊酚注射痛、芬太尼呛咳反应和插管应激反应,与本文结果相似。艾司氯胺酮与氯胺酮作用机制相似,是其右旋异构体,主要作用于丘脑—新皮质的NMDA受体及μ受体,镇痛强度是氯胺酮2倍,精神症状、恶心、呕吐等不良反应少,且呈剂量依赖性[5]。艾司氯胺酮可兴奋交感神经,升高儿茶酚胺浓度,提升血压、心率,可减轻诱导引起的血压下降、心率减慢,持续小剂量输注可提高麻醉效果,减少术中丙泊酚和阿片药物的用量,并能维持良好的血流动力学,降低气管拔管的应激反应。刘天琳等[6]在LTH麻醉诱导期应用0.5mg/kg艾司氯胺酮可减轻喉罩置入和切皮引发的应激反应,而本研究静注0.2mg/kg艾司氯胺酮同样可减轻气管插管的应激反应,提示较小剂量艾司氯胺酮有效抑制应激反应,可减少不良反应发生率。

术后疲劳是患者术后出现的乏力、情绪异常、注意力下降等方面的症候群,降低生活质量,影响术后康复,其中枢机制虽不明确,但NMDA通路、炎性信号通路参与术后疲劳发生,前者因手术创伤诱发色氨酸增多,损伤NMDA受体,引起神经细胞破坏,导致疲劳产生;后者因炎性因子释放上传中枢,经NMDA通路兴奋色氨酸活性产生疲劳[7]。本文结果显示,术后1d、3d ES组ICFS评分均低于C组,提示艾司氯胺酮改善了疲劳状况。研究显示,艾司氯胺酮可下调NMDA受体活性,产生抗炎效应,并激动AMPA受体,兴奋谷氨酸系统,提高情绪反应,重塑神经环路,修复损伤细胞,从而减轻疲劳[8]。董军久等[9]在宫颈癌患者中诱导前应用0.5mg/kg氯胺酮可明显改善术后疲劳,与本文结果相似,原因是二者存在相同的抗疲劳机制。情绪状态和疼痛也是诱发疲劳的独立危险因素。本文结果显示,术后1d、3d ES组SAS评分、SDS评分均低于C组;术后12h、24h、48h ES组VAS评分均低于C组,提示艾司氯胺酮可改善患者情绪状态,减轻术后疼痛。苏洋等[10]在胸腔镜肺癌术后患者中给予1.2mg/kg艾司氯胺酮+1μg/kg舒芬太尼行PCIA,可明显减少焦虑、抑郁评分,改善镇痛效果,且不额外增加副作用。本文中诱导前静注艾司氯胺酮0.2mg/kg,术中维持0.1mg/(kg·h),术后行艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg PCIA,同样改善患者情绪状态,提高镇痛效果,机制和艾司氯胺酮的镇痛、镇静、抗炎、抗抑郁等有关[11],还可能与其超前镇痛有关[12]。

本研究局限性在于:(1)未进行小剂量系列比较研究,0.2mg/kg是否为最佳诱导剂量有待进一步探讨;(2)艾司氯胺酮1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg是否为最佳剂量的PCIA药物组合,也有待深入研究;(3)为单中心、小样本研究,需扩大样本量,行多中心研究等。

综上所述,艾司氯胺酮用于LTH可有效减轻气管导管的不良应激反应,改善术后疲劳和情绪状态,减轻术后疼痛,值得在临床麻醉中应用。