班文明教授从营卫论治失眠经验*

刘秀芳 班文明 孙 悦 倪代梅 尹慧敏

失眠是指尽管睡眠机会和睡眠环境均合适,依然对睡眠时间和睡眠质量感到不满意,并且影响日常社会生活的一种主观体验[1]。失眠可以独立出现,也可以合并焦虑、抑郁等其他疾病出现[2]。有研究表明,虽然90%的失眠患者有合并症,且两者之间相互影响,但失眠不一定是由合并症引起的[3]。认知行为疗法是任何年龄成年人慢性失眠症的一线治疗方法,但认知行为疗法并不容易获得。另外可以使用镇静催眠类药物,例如苯二氮杂卓类、苯二氮卓受体激动剂和一些抗抑郁药[4]。但镇静催眠类药物远期疗效欠佳,以色列的一项研究表明,1/5的镇静催眠药新使用者在10年后将成为长期使用者[5]。

班文明,主任中医师,安徽中医药大学教授,硕士研究生导师,安徽省“江淮名医”,阜阳市第十一批“拔尖人才”、阜阳市高层次创新创业“领军人才”、阜阳市“颍淮名中医”,班文明教授从事中西医结合临床工作多年,对失眠患者临证经验颇丰,临床疗效显著。现将班文明教授从调和营卫论治失眠的经验列举如下。

1 传统中医对失眠的认识

在古代中医对失眠描述有很多,早在《黄帝内经》中,即把失眠称为“目不瞑、不得眠、不得卧”。《难经》最早提出“不寐”这一病名。中医认为不寐与五脏关系密切,五脏皆可令人不寐[6]。正如《类经·不得卧》云:“凡五脏受伤,皆能使卧不安”。中医认为,心主神明,肝主情志,五脏中以心、肝两脏与失眠的关系最为密切,古代医家论治失眠多从心、肝两脏着手[7]。《血证论》亦云:“不寐之证有二,一是心病,一是肝病”。《医效秘传·不得眠》曰:“心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠。心主血,大下后则阴气弱,故不眠,热病邪热盛,神不精,故不眠”。指出无论何种原因导致的心神不宁均可致失眠。《黄帝内经》云:“夜卧血归于肝,肝血充则寐”。临床治疗不寐多注重补养肝血,《金匮要略》中就提出酸枣仁汤治疗肝血亏虚型失眠。《医林改错》中说:“失眠一证乃气血凝滞”,认为血瘀是导致不寐的原因之一。《类证治裁·不寐》也说:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”。《素问·逆调论》有记载: “胃不和,则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和、痰湿食滞内扰以致夜寐不安皆属于此,基于此理论,部分医家也开始从脾胃着手论治失眠[8]。《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”的5个方面。

2 从营卫论治失眠

有关营卫与失眠的关系,早在《黄帝内经》中就有记载。如《灵枢·大惑论》言:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。指出卫气的运行与寤寐密切相关。《灵枢·营卫生会》云:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑”,认为年轻人气血充盛,营卫运行正常,则昼精而夜瞑。《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精夜不暝”,指出老年人气血衰弱,营卫失和,故而出现昼不精而夜不瞑。《黄帝内经》中认为营卫调和是维持正常睡眠的前提条件,治疗以调和营卫、调理阴阳[9]。《景岳全书·不寐》曰:“其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳”。指出不寐不外乎邪气内扰和营气不足。并提出治疗营气不足宜养营、养气。清代程杏轩在其《杂证汇参》中也有言:“不寐一证,责在营卫之偏胜,阴阳之离合”。

班文明教授在中医经典的基础上,结合临床经验,认为失眠的病机是营卫不和、气血亏虚。营卫是生神养神之基础,营卫源自水谷精微,复能化为血气,濡养温煦脏腑筋脉,神明乃彰。血气精神是生命的根本,气血运转正常,阴阳调和既济,精神乃形。营卫运行失常则血气化生不足,血虚则心神失养,气虚则心神涣散。治宜调和营卫、补气养血。自拟调和营卫助眠汤,该方由桂枝汤、逍遥散、归脾汤化裁而成,调和营卫、补养气血,使营卫气血调和,经脉通畅,正常入眠。

3 遣方用药

调营卫,理寤寐。《灵枢·营卫生会》曰: “卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜。故气至阳而起,至阴而止……夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴”。这里说明了营行脉中主内守,卫行脉外主外御,营卫之气的运行各有法度,营卫之气的阴阳出入正常是睡眠的必要条件。班师取桂枝汤中桂枝、芍药。《医宗金鉴》认为,桂枝辛温,芍药酸寒,温卫阳,寒益营。两药相配,共奏调和营卫之功。

补气血,调阴阳。《素问·逆调论》曰:“阴阳气血调和顺,逆于调摄则为病”。班师认为气为血之帅,血为气之母,气虚则无力推动血液运行,血虚则载气运行,气和血,一阴一阳,相互依存,相互影响,若气血不和,则阴阳失调,百病丛生。人参、麸炒白术、当归健脾益气、和中养血;木香、陈皮健脾理气,行气舒脾。研究证实人参皂苷Rg5/Rk1可通过影响GABA神经系统和5-羟色胺神经系统发挥镇静催眠作用[10]。气虚则心神涣散,血虚则心神失养,佐以茯神、合欢皮、炒酸枣仁、远志养心安神。其中炒酸枣仁和远志是治疗失眠的常用药对[11]。现代药理学研究发现酸枣仁中含有皂苷类、黄酮类以及生物碱类成分,其中皂苷类与睡眠关系最为密切,影响大脑中与睡眠相关的神经递质,从而改善睡眠[12]。炙甘草调和药性。诸药合用,使营卫和,气血充,寤寐正常。

4 临床医案

案1:邹某,男,17岁。2021年11月19日初诊。主诉:失眠伴情绪低落1个月余。现病史:患者诉1个月前学业压力后出现失眠,入睡困难为主,伴情绪低落,不愿与他人交谈。既往史:无基础疾病;无吸烟、饮酒史。刻下症:入睡困难,多辗转2 h才能入睡,易惊醒,醒后难再次入睡,平均每晚睡3～4 h,情绪低落,心情烦闷,做事情提不起兴趣,伴头晕,周身乏力,汗出,怕冷,纳食差,大便多不成型,小便正常,舌淡,苔薄白,脉细弱。中医诊断:不寐。辨证:营卫不和,气血亏虚。治法:调和营卫,补气养血。处方:桂枝12 g,白芍15 g,党参15 g,当归15 g,炒酸枣仁12 g,茯神18 g,合欢皮15 g,炙甘草6 g。水煎服,早晚饭后半小时服用,每次200 ml,每日1剂,共服用7剂。2021年11月25日二诊:药后仍入睡困难,但每晚可睡约5 h,睡眠质量较前提高,情绪尚可,愿意做一些喜欢的事情,乏力减轻,仍纳差,二便调,舌淡,苔薄白,脉细。辨证同前。原方加木香(后下)9 g,六神曲15 g。服法同前,共14剂。11月25日三诊:患者失眠症状明显改善,每晚可睡6～7 h,食欲渐长,继续服用原方7剂,巩固治疗。

按语:患者失眠伴情绪低落1个月余。证见:头晕,周身乏力,汗出,合参舌淡,苔薄白,脉细弱。中医诊断:不寐。辨证为:营卫不和,气血亏虚。气虚,脏腑功能减退,故见周身乏力;气虚,固摄功能失司,故见汗出;血虚不能充盈脉络,则舌质淡,脉细弱;卫外失司,故见汗出,汗出伤营,营气衰少;卫气失于温煦,故见怕冷;卫气内伐,故夜间失眠、白天情绪低落、做事情提不起精神。治宜调和营卫,补气养血。方用自拟调和营卫助眠汤加减。方中桂枝配伍白芍是调和营卫治疗不寐的常用药对[12]。桂枝温通卫阳,白芍敛汗滋阴、养血和营,两药配伍和营中又有调卫之功;党参、健脾益气,当归补血活血、气血双补;酸枣仁、茯神、合欢皮养心安神解郁;炙甘草不仅可以调和诸药,还可以配桂枝以助阳,配白芍以滋营阴。二诊时患者睡眠症状明显好转,但食欲欠佳,故加木香、六神曲行气健脾、消食和胃,以促气血生化之源。

案2:杨某某,女,67岁。2022年2月13日初诊。主诉:失眠2年。现病史:患者2年前无明显诱因出现失眠,长期口服阿普唑仑等安眠药,初服一粒即可入睡,后逐渐加至两粒半,仍入睡困难。既往:有高血压病病史3年,规律服药,血压控制良好;否认吸烟、饮酒史。刻下症:入睡困难,服药后可睡4 h左右,若不服药甚则彻夜难眠,多梦,晨起困倦,记忆力差,常自汗出,少气懒言,唇甲色淡,纳食差,二便调,舌淡红,苔白,脉濡细。中医诊断:不寐。辨证:营卫不和、气血亏虚。治宜:调和营卫,补气养血。处方: 自拟调和营卫助眠汤加减。党参15 g,麸炒白术12 g,当归15 g,龙眼肉12 g,桂枝10 g,白芍12 g,茯神18 g,炒酸枣仁12 g,首乌藤15 g,木香6 g,香附15 g,炙甘草5 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,每次200 ml,共7剂。嘱患者每晚配合1粒阿普唑仑服用。2022年2月20日二诊:药后症状明显好转,每晚可睡5～6 h,夜梦减少,仍记忆力差,纳食一般,二便正常,舌淡,苔薄白,脉濡细。辨证同前。原方加远志12 g,服用方法同前,共14剂,嘱患者停服阿普唑仑片。3月6日三诊:药后患者睡眠明显改善,每晚可睡5～6 h,夜梦减少,记忆力较前增强,纳食可,二便正常。舌淡红,苔白,脉濡。继续服用原方14剂。2022年4月初随访,患者现可正常入睡,每夜可睡6～7 h,记忆力可,舌淡红,苔薄白,脉细。

按语:患者失眠日久,且长期口服镇静催眠类药物,已经产生耐药性,急需寻找更有效的治疗方案。班师根据患者入睡困难,多梦,晨起困倦,记忆力差,常自汗出,唇甲色淡,月经色淡,再结合脉象,辨证为气血亏虚、营卫不和。营气不足,血化生不足,心神失养,故入睡困难、多梦、健忘;卫气不足,循行错乱,至阴不止,至阳不起,故而入睡困难、晨起困倦;气虚,故自汗出、少气懒言、纳食差;血虚,故唇甲色淡、舌淡、苔白。治宜补气养血,调和营卫。方用自拟调和营卫助眠汤加减。方中桂枝助卫阳,白芍养营阴,二味配伍调和营卫,使营阴充沛,卫阳充盛;党参、白术补气健脾;当归、龙眼肉养血安神;酸枣仁、茯神、首乌藤养心宁心安神;陈皮、香附健脾理气,脾健则化生健运;炙甘草调和药性。二诊时患者夜寐症状改善,记忆力仍差,原方加远志益智安神。三诊时患者入睡较易,夜梦减少,记忆力较前改善,故守方守效。

5 小结

中国进入老龄化社会以来,失眠患者日益增多,对生活质量和工作效率产生严重干扰。班师基于《灵枢·营卫生会》有关失眠的卫气运行学说,认为人与天地相应,人之寤寐与天之昼夜协调一致,营卫循行、阴阳出入为寤寐之本质,营卫失和为不寐发病之机。班师认为调和营卫,使卫不强,营不弱,营卫无偏盛、偏衰,营卫之气正常运行,再根据患者临床症状,辨证加减运用助眠汤。另外班师强调对于失眠患者的治疗,可以配合语言疏导,缓解患者心理压力,建立患者信心。适当活动锻炼,培养兴趣爱好,减少对该疾病的关注度。切忌恼怒忧思,保持心情舒畅,则能取得更好的疗效。