基于经主气 络主血论治桥本氏甲状腺炎

朱喜妹 张蒙蒙 石丹妮 刘绍维 高艺铃 包 扬

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是自身免疫性甲状腺疾病(AIT)的典型代表。西医在桥本氏甲状腺炎早期无症状阶段或甲功正常时尚无针对性的治疗措施,中后期出现甲亢或甲减时多以调节甲状腺素及对症治疗为主[1]。中医认为桥本氏甲状腺炎归属于“瘿病、瘿气、瘿肿、虚劳”范畴,与体质和情志不畅等因素密切相关,且倾向认为情志不舒、肝气郁滞是引发此病的首要因素[2]。基于“初病气结在经,久则血伤入络”,本文从桥本氏甲状腺炎不同阶段入手,着重从气血、经络角度探析桥本氏甲状腺炎的治疗,强调早期注重理气调气以祛在经之邪,中后期给予活血养血以除在络之疾,为临床治疗桥本氏甲状腺炎提供诊疗依据。

1 经主气 络主血

经络由经脉和络脉构成,是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路[3]。“经”原意为“纵丝”,即路径的含义;“络”指血络、网络,即经之分支。病初,邪气积聚某一部位为入经;病久,邪气遍布身体各处为入络,该论述符合“初病在气,久病在血”,即“经主气,络主血”。溯源“经主气,络主血”,该理论来源于《临证指南医案》,文中明确指出:“思初病在气,久必入血,以经脉主气,络脉主血也”,以及“大凡经主气,络主血,久病血瘀”[4]。由此可见,“经络是气血运行的通道”,气血与经络之间有着极其紧密的联系,这也是《黄帝内经》阐述的重要内容。《灵枢·决气》提到:“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”,即这些均可归入“气”的范畴。“气”是中医特有的概念,《黄帝内经》认为气在经络中运行,维持着人体的生理功能,当气的运行出现障碍,就会产生疾病,譬如“喜怒无常,过之为害”。对桥本氏甲状腺炎而言,病因中情志失调最为常见。这实际上体现了人的精神活动与脏腑气血的密切关联,进一步印证了中医所说的“气生百病”,也间接说明了气机失调是桥本式甲状腺炎发生发展的重要原因,因此疏调气机在瘿病的初期治疗中起到了不可或缺的作用。此外,部分学者认为桥本氏甲状腺炎迁延日久,符合“久病入络”的发病机制,其病变过程则体现了桥本氏甲状腺炎日久具有络脉瘀滞的病机特点[5]。

朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“气血冲和,万病不生;一有拂郁,诸病生焉”。中医认为桥本氏甲状腺炎的发生、发展以及转归均与气血变化紧密相连。气血调畅是此病治疗的核心环节。基于“经主气,络主血”理论,对于桥本氏甲状腺炎应分阶段、分层次进行治疗。

2 初病治气

“瘿结”一词来源于描述树木的书籍之中,树上所结之树瘤被称作“瘿结”,从树之“瘿结”来看,乃树所生之赘物,呈瘤状,与人类甲状腺结节相似[6]。《医学纲目》记载:“治瘿气结核,累累肿硬”,《医方集宜》记载:“南星散,治瘿气结核或大或小不疼不痒”。由此可见,中医古籍中早有“瘿气结核”的记载,可简称为“瘿结”,而现代医学所描述的桥本氏甲状腺炎所见之甲状腺结节与其相似。结合临床,实际上“瘿结”有着更为深刻的含义。本文所述“瘿结”含义如下:一是体内肝气运行受阻导致气机郁滞,但尚未形成有形实邪,临床常表现为性情抑郁寡欢,胸闷,喜叹息,胁肋胀痛等症;二是体内气机郁滞日久,已经初步形成有形实邪,常表现为颈部漫肿或大小不一的结节等。以“瘿结”积聚为主要表现的甲状腺疾病均可归属于中医“瘿病”范畴,其中包含桥本氏甲状腺炎。无论是有形还是无形,气机郁滞在桥本氏甲状腺炎早期发病过程中占据核心地位[2]。例如,《针灸甲乙经》指出:“气有所结发瘤瘿”,隋代巢元方在《诸病源候论》中也提到了“瘿病者,是气结所成”,指出此病的发生与气机郁滞密切相关[7]。中医理论认为,肝主情志,主疏泄,性喜条达。关于情志,无论是中医学的五志“喜、怒、 思、忧、恐”,还是七情“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”,都包含了认知和情绪情感因素,因此情志是一类心理活动的统称,该心理活动包括情绪、情感和认知心理[8]。所以,情志失调,导致肝失条达,气机郁结,从而影响了气血津液的正常输布,使得无形或有形实邪聚结于颈前,发为瘿病。此外,《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉……挟胃,属肝,络胆……其支者从目系下颊里……其支者,复从肝别贯膈注肺”,该原文明确指出肝经循行经颈前喉结部位,与桥本氏甲状腺炎发病部位相同,由此可见中医的“肝”与桥本氏甲状腺炎密切相关。肝气调畅则全身气机畅达,脏腑经络之气运行无阻,升降出入平衡,从而维持全身脏腑、经络等机能的正常运行[9]。所以,此病的发病过程与肝失疏泄相关,肝气不疏,则气滞成瘿结。

《临证指南医案》就曾指出“初为气结在经”,因此“气滞成瘿结”是桥本氏甲状腺炎早期的核心病机,此病在初期阶段气郁尚轻。宋代医家赵佶在《圣济总录·瘿瘤门》中记载:“瘿结之初,胸隔满闷,七筑咽喉,噎塞不通,颈项渐粗,囊结不解,若此之类,皆瘿之初结之证也”。表明桥本氏甲状腺炎初期阶段多表现为以气机郁滞状态,与“气瘿”所述症状相符,可归属为“气瘿”阶段。而“气瘿”又相当于现代部分甲状腺功能亢进的症状,桥本氏甲状腺炎患者初期阶段多胸膈满闷,急躁易怒,善太息等一系列症状,所以此阶段为桥本氏甲状腺炎首层病机,主要侧重于情志不舒、肝失疏泄,即属于“瘿结”的第一层含义,即气机郁滞状态。众多医家认为,此阶段应侧重疏肝为主,肝气调畅,气血运行畅通,则可一定程度上延缓桥本氏甲状腺炎进展。此外,有研究认为肝主疏泄是免疫功能正常发挥作用的关键,而肝失疏泄则多可导致机体免疫功能紊乱,进一步增加对免疫相关疾病的易感性。因此,以疏肝解郁法为本阶段首要治疗方法,可达到治疗桥本氏甲状腺炎的临床效果。在用药方面,临床常用香附、陈皮、枳壳、柴胡等药疏肝理气,以顺其性,使气得畅行。《景岳全书》记载:“木不宜郁,故欲以辛散之,顺其性者为补,逆其性者为泄”。其中柴胡性苦微寒,归肝胆经,善于疏肝解郁。但久用柴胡易劫伤肝阴,应少量轻投,以免耗气伤阴。同时要注意部分患者肝郁日久化火,应在疏肝理气基础上兼顾清肝泻火,用药方面则侧重于栀子、夏枯草、连翘、草决明等清泻肝火之药。

总而言之,桥本氏甲状腺炎早期阶段应侧重疏肝理气,延缓因滞作瘿,采用行气散结之法可祛在经之邪,可达到人体安和的目的,从而延缓桥本氏甲状腺炎的进展。

3 久病治血

3.1 血瘀作瘿瘤《临证指南医案》曰:“百日久恙,血络必伤”“久发频发之恙,必伤及络”,说明疾病迁延日久,阴阳失和,气血运行不畅,逐渐从“气”深入到“血”,即久病入血。“气为血之帅,血为气之母”,气行血,气机畅通,则血液流畅,气机阻滞,则血液凝滞,久病入血符合叶天士提出的久病入络的观点。此处的“络”即“阴络”“血络”。在桥本氏甲状腺炎发展过程中,气机郁结日久,则易形成血瘀,符合中医学中所讲“由郁到瘀”“由聚到积”,由“无形”到“有形”,归属为“瘿结”的第二层病机。此阶段肝失条达,气机郁滞,气不行水,津液停滞而成痰,痰气交阻,此时气滞、痰浊、瘀血三者壅结颈前,初步形成有形实邪。宋代严用和的《严氏济生方·瘿瘤瘰病门》记载:“瘿者,多结于颈项之间;瘤者,随气凝结于皮肉之间”。桥本氏甲状腺炎在此阶段由气进一步郁滞,此时瘀血存于皮肉之间,血瘀程度尚轻,临床上包括借助高分辨率超声而检测出的甲状腺微小结节皆在此范围内。此时病情仍相对较轻、颈部结块质软,则应在活血化瘀基础上,结合疏肝理气治法,用药上酌情加木香、香附以芳香理气。

桥本氏甲状腺炎中后期随着病情进一步发展,瘀血更甚,气、痰、瘀互结颈前,但以血瘀为主,此时有形实邪通过触诊及视诊便可体察。此阶段以石瘿为典型代表。石瘿的特点是颈前结喉部位伴有结块,质地坚硬,高低不平,推之不移,即宋代陈无择的《三因极一病证方论·瘿瘤证治》所描述的“坚硬而不可移者”。相当于西医的甲状腺癌,此时多为恶性肿物。以石瘿特点则可知桥本氏甲状腺炎中后期瘀血更深,病邪深入络分,病情深重,实属难治。此阶段若患者有舌下络脉紫黑或舌质瘀斑、脉涩等血瘀症状,治疗当以活血祛瘀为法,用药上侧重穿山甲、土鳖虫、莪术、三棱活血化瘀,加用全蝎、僵蚕、山慈菇攻毒散结[10]。此阶段患者若有心烦、心悸不宁、眠差等症状,则可以添加生地黄、麦冬、天冬、柏子仁滋阴清热,配用酸枣仁、茯苓宁心安神;痰瘀互结导致久瘀化火进而灼津伤阴,患者急躁易怒、心悸怕热、多汗、心烦少寐、消谷善饥、舌红或黯红、脉数等阴虚症显著,治疗当配以滋阴降火之药,例如天冬、西洋参、玄参、百合、知母、龟板等;若患者性情急躁易怒、烘热汗出、心烦燥扰、口苦等症状突出,则以清泻肝火、滋阴养血的治法,再施以牡丹皮、栀子清泄肝火,白芍柔肝养血,玄参滋阴降火。

此阶段在“久病治血”理论的指导下,桥本氏甲状腺炎此阶段应以活血化瘀作为基本治法,并结合理气、豁痰等方法,有重点、有针对性的治疗。金李君等[11]总结史奎钧治疗桥本氏甲状腺炎经验,阐述桥本氏甲状腺炎病因气滞日久损伤血络而致血瘀颈前,以活血化瘀理气为治法,使用桃红四物汤联合柴胡疏肝散治疗桥本氏甲状腺炎,常用药物有桃仁、红花、全当归、炒丹参、郁金、夏枯草、浙贝母、地黄等。陈焱等[5]从气血津液角度阐述桥本氏甲状腺炎,以活血化瘀为法,同样运用经典方剂桃红四物汤加减,以桃仁、红花、鸡血藤、当归、赤芍、川芎等为主要药物治疗桥本氏甲状腺炎也取得良好效果[5]。清代医家沈金鳌在治疗瘿病方面,认为其病机乃气血凝滞,本着“结者散之”为治疗原则,以活血软坚、散结消瘿法治之。以上学者均认同桥本氏甲状腺炎中期责之于血瘀阻塞经络,当以活血化瘀为基本治法,疏通络脉,同时兼顾疏肝行气、豁痰化浊等,以除里疾,减轻患者痛苦、临床症状及减缓疾病进程。

3.2 血虚致瘿劳有研究表明,桥本氏甲状腺炎中后期,近一半患者发展为甲状腺功能减退症[12]。《难经》曰:“血主润之”,桥本氏甲状腺炎后期合并甲减患者,多伴有乏力、面色苍白、皮下青紫、毛发稀疏干燥,女性患者可出现月经紊乱,月经中夹有血块或不孕等症状,可归结于血不能濡养脏腑,导致脏腑生理功能失常,出现血虚的表现。究其原因之一,在于桥本氏甲状腺炎日久成瘀,旧血不去,则新血断然不生,形成血虚;原因之二,在于“脾胃为后天之本”,脾为气血生化之源,久病脾胃亏虚,脾失健运,气血乏源,而成血虚,所以桥本氏甲状腺炎后期当以益气养血活血为基本治法。桥本氏甲状腺炎气血两虚证患者,多神疲乏力,心悸气短,面色无华,自汗盗汗,头晕目眩,舌质淡,苔白,脉沉细无力,治以益气养血、扶助正气;血虚伴有血瘀证患者多表现为颈部肿大,疼痛部位固定,身体疲乏,形体消瘦,精神不振,面色萎黄,心悸气短,纳差,舌质暗淡,苔白,脉沉细无力,治以益气养血、活血化瘀。气血亏虚日久,血难以濡养筋脉,甚至血虚生风,部分患者可表现为肢体麻木、手指震颤等,临床上多采用钩藤、天麻等药物。《血证论》[13]曰:“肝经风火,鼓动煽炽而血不能静者,以逍遥散平和之剂,若肝火偏盛,横决而不可遏,则宜加山栀子,胡黄连,川牛膝,青皮,牡蛎”。刘素荣教授治以丹栀逍遥散治疗桥本氏甲状腺炎中后期甲状腺功能亢进症的患者,在此基础上加减,肝为血脏,逍遥散疏肝理脾补血,加用牡丹皮、栀子等清热泻火,清泻内风,调理肝血以补血[14]。以上均说明在桥本氏甲状腺炎后期伴随血瘀、血虚生风或肝风内动等临床表现时,要在益气养血的基础上加减治疗。因此,桥本氏甲状腺炎后期以气血亏虚为主,并可兼夹血瘀等,治疗上应重视气血及兼夹病机,使气血重生,以除在络之疾。

4 小结

桥本氏甲状腺炎病情进展缓慢、病机复杂,是临床上的常见病和多发病。基于临床实践,此病的发生发展实际上与气血、经络密切相关。《临证指南医案》所述“经主气,络主血”是桥本氏甲状腺炎辨证论治的主要理论依据,气机郁滞、血瘀阻络是桥本氏甲状腺炎发生的关键因素。临床从气血、经络入手,分阶段、分层次治疗此病,通过调节脏腑功能,调整阴阳气血平衡而达到治疗目的[15]。基于“经主气,络主血”,分阶段、分层次治疗桥本氏甲状腺炎,临床疗效满意,指导意义确切,可为桥本氏甲状腺炎治疗提供新的思路。