中医药联合关节镜清理术治疗膝骨关节炎研究进展

颜雷雷 于国胜

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一种中老年人常见的慢性退行性疾病,严重影响着患者的生活质量。KOA是以膝关节表面骨赘生成和软骨丢失为特征的慢性退行性疾病,临床以关节疼痛、僵硬、活动受限为主症[1],发病率较高,1990—2019年中国KOA疾病的患病人数、发病人数均呈现缓慢上升趋势,中国KOA疾病负担现状仍很严峻[2]。且随着年龄增长而增加,年龄段在61～80岁的KOA患者占比最高,其次为41～60岁,年龄每增长1岁,KOA的患病率增加1.05倍[3],随着中国人口老龄化进程,越来越多的早中期KOA患者被诊断。

膝关节镜清理术是KOA阶梯化治疗方案中方式之一,作为一种微创治疗KOA的手术方式被广泛应用,并且在临床应用中取得良好疗效,关节镜清理术创伤小,代价小。关节镜清理术显著减低关节腔内滑液中炎症因子,减轻对关节软骨的破坏,改善KOA的症状和膝关节功能,有效避免或推迟全膝关节置换,减轻患者痛苦。然而单纯关节镜清理术对一些病情较重,关节内破坏严重以及年龄较大的KOA患者疗效欠佳,笔者认为关节镜清理术主要应用在中早期KOA患者,应尽早诊断、尽早干预。中医治疗方法在膝骨关节炎治疗中发挥着重要作用,并且已经形成标准的中医诊疗方案,中医治疗技术,方便快捷,不良反应小,应用关节镜清理术联合中医药治疗KOA患者,取得良好临床疗效,现汇报如下。

1 中医内治法

1.1 气滞血瘀型中医学认为,经络气血瘀阻,不通则痛,症见关节刺痛,疼痛休息不减,关节屈伸不利,治以活血化瘀、通络止痛。陆梅等[4]收治70例KOA患者,对照组予关节镜清理术,试验组在对照组基础上予身痛逐瘀汤加减,治疗后试验组血液流变学指标均优于对照组,身痛逐瘀汤加减联合膝关节镜清理术可以改善KOA患者术后血液流变学指标,改善症状,提升关节的功能恢复。关节镜清理术是一种侵入性操作,膝关节镜术后早期因皮肉筋脉损伤,导致局部气血瘀滞不通,阻塞经络运行,膝关节出现疼痛肿胀,活动障碍等。配合中医药治疗关节镜清理术术后疼痛肿胀、膝关节活动受限,均取得良好疗效。陈开军等[5]搜集106例KOA患者随机分为2组,对照组采用关节镜清理术治疗,试验组在对照组基础上加用活血消肿汤,治疗后试验组患者日常活动受限度、主观症状、临床体征评分及Lysholm各项评分均优于对照组。此外,柴吉敏等[6]认为活血消肿汤结合关节镜清理术治疗KOA患者有效缓解膝关节疼痛程度,改善患者膝关节功能,或许与其可有效降低患者机体炎症反应有关。针对气滞血瘀型KOA患者,多以肝肾亏虚为本,经络气血瘀阻为标,血府逐瘀汤被证实联合关节镜清理术显著改善临床症状,降低疼痛程度[7]。关节镜清理术后,以气滞血瘀、水湿内停多见,出现膝关节周围疼痛肿胀,活动障碍,严重影响术后康复,活血消肿汤方,功为活血祛瘀、除湿消肿,同时具有补益肝肾之功。

1.2 肝肾亏虚型KOA病机之根本在于肝肾亏虚,气血不足,以虚为本。肾气不足,邪气痹阻经脉,《素问·痹论》中:“骨痹不已,内舍于肾”。膝痹多以中老年多见,老年之后肝肾不足,导致筋骨不利,出现膝关节隐隐作痛,腰膝无力,酸软不适,遇劳更甚。治以补益肝肾、强筋健骨。冯淳[8]收治70例KOA肝肾亏虚证患者,对照组予关节镜清理术治疗,试验组在对照组基础上加服独活寄生汤治疗,治疗后试验组VAS评分、WOMAC评分均优于对照组,关节镜清理术联合独活寄生汤可以缓解肝肾亏虚型KOA的膝关节疼痛,改善膝关节的功能。夏志宏等[9]观察关节液白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子α治疗前后下降值,结果表明关节镜清理术术后口服独活寄生汤,具有活血消肿,清除炎症介质,从而改善症状和膝关节功能的效果。朱晓川等[10]收治236例KOA中医辨证属肝肾亏虚证型患者,对照组进行关节镜清理术及常规治疗,观察组在对照组基础上口服壮骨片,治疗后观察组MOMAC评分、白介素6、血清降钙素水平均优于对照组,壮骨片联合膝关节镜清理术可以对KOA患者关节功能起到改善作用,并且可以降低炎症因子水平,提高保护因子的水平。以独活寄生汤为基础方,补肝肾、祛风湿、强筋骨、止痹痛治疗肝肾亏虚型KOA患者。以痿论证,《素问·阴阳应象大论》曰:“肾藏精,主骨生髓”。肝肾不足,筋脉失养,而发痿痹。中老年人易肝肾亏虚、精血不足导致筋骨失于濡养,以补益肝肾为本,补养气血,兼以祛风除湿,通络止痛。

1.3 寒湿痹阻型老年人体质虚弱,痹证因肝肾亏虚,气血不足则筋骨失养、腠理空虚,加上外感风寒湿邪,致筋骨关节,经络不通,从而出现关节疼痛重着,遇冷加剧,得温则减,关节屈伸不利,治以温经散寒、养血通脉。金炜等[11]收治50例寒湿痹阻证KOA患者,对照组予膝关节镜清理术,观察组在对照组基础上予蠲痹汤加减口服,治疗后观察组总有效率、WOMAC评分优于对照组,膝关节镜清理联合蠲痹汤针对轻、中度的寒湿痹阻型KOA短期内确有一定疗效。蠲痹汤出自《医学心悟》,书中记载:“治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也”。方中羌活、独活、秦艽祛风除湿、舒筋活络,桂心温经通脉,川芎、乳香、木香活血行气、散瘀止痛,桑枝、海风藤祛风通络、通利关节,当归补血活血,炙甘草补气行血、调和诸药。《医方集解》中:“防风、羌活除湿而疏风,气通则血活,血活则风散”。《古方选注》中更将蠲痹汤称为治痹祖方。针对寒湿痹阻型总以温经散寒、化瘀通络、调节脏腑、补益肝肾为原则。

1.4 气血虚弱型KOA发病人群多以中老年人多见,《医学原理》所谓:“虽然种种不同,未有不由体质虚弱,风寒湿气乘之所致”。中老年人后天不足,脾为后天之本,气血生化之源。脾气健运,则能为化生精气血提供保障,从而筋肉及四肢百骸能得到充足的营养而发挥正常的生理机能。若脾胃虚弱,气血生化乏源,气能温煦,血能滋养,气血功能失调,则气日以衰,脉道不利,肌肉不丰,筋骨肌肉皆无气以生,四肢关节、筋骨拘挛疼痛;脾胃失调,气血亏虚,荣卫不和,卫外失司,风寒湿邪乘虚而侵。应用《丹溪心法》中八珍汤用来补气养血治疗气血虚弱型KOA,八珍汤治气血虚弱为久病失治所致,痹证日久,气血虚弱,机体失于濡养,筋骨关节不荣而痿废,以四君子汤与四物汤相和,共奏气血双补之功。黄伟军等[12]应用十全大补汤与耳穴疗法治疗气血虚弱证型轻中度KOA患者,对改善KOA临床症状有良好效果,十全大补汤在八珍汤基础上加补气之黄芪、温煦之肉桂2味药,使得补益气血的功效更著,药性偏温,更适用于痹证日久偏虚寒者。针对气血虚弱型患者,在补益气血的基础上辨证论治,可平补气血、温补气血,可加活血之品,使补而不滞;同时加舒筋活络,祛风除湿之品以通利关节,达到标本兼治的功效。

1.5 湿热痹阻型湿热痹阻型KOA患者多见于急性发作期,少数见于缓解期,出现膝关节周围红、肿、热、痛,触之灼热,关节屈伸不利,并有口渴不欲饮,烦闷不安等症状。《类证治裁》所谓初因寒湿风郁痹阴分,久则化热攻痛,至夜更剧。风寒湿邪郁于肌肤、脉络之间,郁邪从阳化热,发生热痹。另有《圣济总录》记载:“盖脏腑壅热,复感风寒湿三气至,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故痹然而热闷也”。热痹由于机体热蕴于内,复感风寒湿外邪壅阻经络所致。无论是风寒湿郁久化热还是本有蓄热,总以风寒湿邪气是外因,热蕴于内是内因,内外因素共同作用导致。在治疗湿热痹阻型时,清热燥湿,外散风寒湿邪,内清郁热,内外兼治。《成方便读》中四妙丸以苍术辛散苦燥,以燥湿健脾,黄柏苦寒,苦能燥湿,寒能清热,以清热燥湿,薏苡仁祛湿热、利筋骨,牛膝补肝肾、强筋骨,共奏清热利湿,强筋壮肾之功,用以治疗湿热痹阻型KOA。在清热燥湿时不可伤及肾阳及中气,同时在脾气健运的基础上燥湿。李书博等[13]应用膝痹康汤剂联合依托考昔片治疗湿热痹阻型KOA,膝痹康汤剂以四妙丸为基础,更增加舒筋壮骨,活血通络,利水消肿之品,共奏清热祛湿,补肾壮骨,活血消肿之功。

2 中医外治法

2.1 中药外敷中药外敷可以起到温经散寒、活血消肿、疏经通络、清热利湿、消肿止痛的功效,通常包括制川乌、制草乌、制乳香,制没药、伸筋草、透骨草、海桐皮、黄柏等。此方法简便易行,作用直接到达患处,将患处血药浓度长时间维持在较高水平,并且中药外敷通过皮肤给药避免了对患者胃肠道的刺激,从而大大降低了不良反应。方磊等[14]将100例中重度KOA患者,试验组给予伤柏膏外敷联合关节镜清理术治疗,对照组只予关节镜清理术治疗,结果显示试验组膝关节体格检查系数、WOMAC评分以及总有效率均优于对照组,说明关节镜清理术联合中药外敷可以有效改善KOA症状和功能,极大地减轻了患者的症状。随着中医技术的改进,中药外敷也进一步改良,出现了中药热敷、中药腾疗、中药热奄包等将中药加热后使用的治疗方法,可以通过在局部热疗的作用,扩张膝关节周围的毛细血管,使得药物成分更快、更充分地在局部吸收,从而达到治疗目的,同时热疗还加强了温经散寒的功效,此外,热疗改善了局部微循环,有利于渗出液的吸收,可以改善术前术后的疼痛肿胀等症状[15]。

2.2 中药熏洗中药熏洗同中药热敷有异曲同工之妙,都有改善膝关节局部微循环,提高血流量,增加膝关节周围血流和营养,清除代谢产物,加快消除膝关节肿胀,改善关节僵硬的症状,促进恢复膝关节活动度的作用,并且熏洗加快了药物成分经皮肤、孔窍等进入机体发挥药理作用[16]。研究发现中药熏洗的温热效应通过扩张毛细血管,加速血液回流,调节关节内的代谢情况,提高关节液的分泌[17]。许冠伟等[18]收治68例早中期KOA患者随机分为2组,对照组给予关节镜清理术治疗,试验组予关节镜清理术联合中药熏洗,治疗后结果显示实验组好转及治愈率、膝关节相关功能评分及疼痛感受评分均优于对照组,表明关节镜清理术联合中药熏洗对早中期KOA有较好疗效,能改善相关症状和膝关节功能。

2.3 中药导入中药导入应用电脑中频治疗仪,将药物煎煮后,取药液浸透治疗仪上的药垫,取相应位置贴敷,调节治疗仪参数,以轻度刺痛感为宜。通常选用艾叶、牛膝、桑寄生、红花、乳香、没药、川乌、草乌等药物,在选取贴敷部位时,多取膝内外侧膝眼,敏感穴位包括阳陵泉、阴陵泉、膝关、委中,以及远端穴位包括足三里、三阴交、昆仑、太溪。近几年多项研究表明,关节镜清理术联合中药导入对一些骨关节炎相关性炎性细胞因子具有控制表达的作用,减轻炎症反应,有效缓解疼痛肿胀,改善膝关节功能,减慢膝骨关节炎的进展,如白介素1、白介素6、白介素17、肿瘤坏死因子α等,同时提高了保护性细胞因子转化生长因子β[19,20]。王珩等[21]收治80例KOA患者,并随机分为2组,对照组予关节镜清理术,术后常规处理,试验组在对照组基础上于术后予内外膝眼穴超声透药,结果表明,关节镜清理术联合中药导入明显改善患者疼痛肿胀的症状以及膝关节功能,这可能与关节镜清理术联合中药导入可以调节骨代谢生化指标骨钙素、骨保护素和核因子κB受体活化因子配基的代谢水平,以及降低机体炎性细胞因子白介素1β、白介素6、肿瘤坏死因子α的表达水平有关。

2.4 针灸疗法KOA总以肝肾亏虚,筋骨失养为本,以外感风寒湿邪,气滞血瘀,经络痹阻为标[22],针灸在其中取扶正祛邪,疏通经络的作用。主要以膝关节周围穴位为主穴,多取足阳明胃经、足太阴脾经之穴位,阳明主润宗筋,宗筋主束而利关节,脾主肌肉,为后天之本,通过对脾胃经的刺激,可益气养血健脾,充养肌肉,通常包括梁丘、血海、足三里、阴陵泉等。陈焜等[23]通过针刺联合膝关节镜清理术治疗后,膝关节功能得到有效改善,同时提高了患者针对KOA的保护性生长因子。石耀权等[24]应用膝关节镜清理术结合火针治疗KOA,结果表明,此治疗方法对骨性关节炎具有较好疗效,能更大限度地改善关节肿痛症状,取得比较长久的疗效,火针既有针感刺激,又有温热刺激,对风寒湿邪由独到的治疗作用,还有温针灸,同样将热能传到关节深处,达到温经散寒的作用。小针刀松解术具有调和气血、疏通经络的功效,并且通过松解减轻了滑囊壁受到的压力,改善膝关节部位微结构,樊春亮等[25]应用关节镜下清理术结合小针刀治疗KOA,针对膝关节周围明显压痛点进行定位,并行铲样松解,经治疗后结果表明,通过清除膝关节内外的病变,取得良好的治疗效果,明显改善患者膝关节功能及疼痛、肿胀症状。小针刀通过改善微循环、膝关节周围血运,达到活血化瘀、消肿止痛的作用。在通过膝关节镜清理术处理膝关节内部情况基础上,加以中医针灸技术,以扶助正气,补益肝肾、气血为根本,辅以祛除风寒湿邪气,活血祛瘀,疏通经络,通利关节,标本兼治,内外同治。

2.5 推拿手法《素问·痹论》中早有记载关于痹证的分类,按照邪犯部位,邪之深浅总结出五体痹,与经络、经筋理论密切相关,“百病所起,皆始于荣卫,然后淫于皮肉筋脉骨”,KOA同样也是由浅入深,逐渐传变至筋骨所致。通过中医推拿手法,包括揉、捏、拿、推、拍、按等,联合关节镜清理术治疗KOA,达到筋骨并重,内外兼治的中医骨伤治疗原则,以膝关节为中心,沿筋络走向给予理筋推拿手法,对周围韧带肌肉进行整体调节,同时发挥中医药特色,针对点按手法,辨证选用相关穴位,以指为针,按照经络穴位施以手法。叶枫等[26]收治170例重度KOA患者,并随机分为2组,对照组予膝关节镜清理术治疗,试验组在对照组基础上加“丰盛特色手法”治疗,治疗后结果显示试验组VAS评分、Lysholm评分以及JOA评分均优于对照组,表明“丰盛特色手法”联合关节镜清理术治疗重度膝关节炎,可以改善患者膝关节功能,促进恢复,缓解膝关节疼痛。闫虎[27]应用推拿理筋康复疗法治疗膝骨关节炎术后,结果表明膝骨关节炎用膝关节镜治疗后,配合推拿理筋康复,有利于膝关节功能的恢复,且有显著的治疗效果。

3 小结

KOA作为中老年群体中的一种常见病,随着中国人口老龄化的加剧,KOA患者日渐增多,防止出现长期慢性疼痛、关节畸形甚至残疾等情况,早期治疗刻不容缓,关节镜清理术在中早期KOA患者以及不能耐受其他手术的严重KOA患者中发挥重要作用。单纯关节镜清理术做为一种姑息性治疗,有的学者认为关节镜手术仅可短期内缓解疼痛症状,中医治疗技术在运动系统中被广泛应用,特别是对运动系统的慢性疼痛效果显著,关节镜清理术联合中医药包括中药内服外用、针刺、艾灸、小针刀、推拿等,尤其中医外治法基本无不良作用,且均被证实治疗KOA疗效显著。KOA的中医病因病机,患者年老体弱,肝肾不足,气血亏虚,再加上外感风寒湿邪侵袭,导致气血瘀滞,寒凝脉滞,湿热内蕴,从而出现疼痛,僵硬,活动受限,迁延不愈导致肌肉挛缩,关节畸形,在选择中医治疗方法时,采用个体化治疗方案,可以选择一种,也可以联合多种进行治疗,要始终遵守“整体观念、辨证论治”的理念,做到标本兼治,内外合治。当前联合中医药治疗KOA要强化完善中医证型分类标准,制定标准的中医临床疗效评定标准,为以后的临床研究提供客观化、可视化的比较前提,内服中药汤剂,深度挖掘经方、验方加减化裁,辨证论治,笔者认为可以进行一些共性药物的基础研究,但治疗总体要在中医理论指导下,关于联合中医外治法缺乏一些作用机制的研究和证明。将中医传统治疗技术与现代治疗方式相结合,共同提高治疗效果。