腰椎间盘突出症患者单边双通道内镜治疗的预后影响因素分析*

王志伟，柳金珠，马登

[延边大学附属医院（延边医院） 脊柱外科，吉林 延边 133000]

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是常见的骨科疾病，也是腰腿疼的常见病因[1]。保守治疗无效患者常采用手术治疗。单边双通道内镜（unilateral biportal endoscopic,UBE）是一种新型的微创治疗LDH的手术方式，其采用2个独立通道，可在对椎旁肌肉损伤较小的情况下治疗腰椎退行性疾病，具有视野更宽广、操作更灵活、切除更彻底及并发症少等优势，是一种安全、有效的LDH治疗方式[2-3]。然而，并非所有患者可获取满意预后，在患者年龄、体质、病变程度及手术操作等因素的影响下仍有5%～20%患者面临减压不彻底、症状改善不明显等问题[4-5]。目前关于LDH术后预后影响因素的研究较多，但针对UBE的尚少，研究热点多集中在疗效及安全性上。本研究选取100例行UBE治疗的LDH患者，通过随访统计其预后情况，并分析预后影响因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月—2022年9月在延边大学附属医院行UBE治疗的LDH患者100例。其中，男性57例，女性43例；年龄39～74岁，平均（56.47±7.42）岁。本研究经医院学伦理委员会批准，所有患者对研究内容知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》[6]中LDH诊断标准，并结合临床症状及影像学检查结果证实；②符合UBE治疗指征，成功行UBE治疗；③首次行手术治疗；④术后随访时间≥ 6个月。

1.2.2 排除标准 ①近6个月手术史；②合并主要脏器功能严重异常；③合并马尾综合征；④合并骨肿瘤或其他恶性肿瘤；⑤合并局部感染或结核。

1.3 UBE手术方式

患者保持俯卧位，全身麻醉，透视定位责任椎间隙。以责任椎间隙为中心，在中线旁开两个小切口，相距约2 cm，长度分别为8 mm、2 cm，分别在椎间隙中心上下1.0～1.5 mm处，以近心端切口作为观察通道，远心端切口作为操作通道。逐层切开，纵向切开腰背筋膜，钝性分离扩张椎板骨性表面覆盖的软组织，形成观察通道和操作通道。经观察通道插入内镜系统，使用生理盐水灌洗，冲洗至视野清晰。在操作通道使用电凝刀凝固切除椎板表面的软组织并止血。使用枪钳和高速钻去除目标椎间隙上位椎体椎板下缘及下位椎体椎板上缘，进入椎管，逐步游离切除黄韧带。向外侧进一步切除上位椎体下关节突的一部分及成形神经根管。使用神经牵引器牵拉保护神经根和硬膜囊，暴露椎间盘。使用铰刀和髓核钳摘除椎间盘。

1.4 预后情况

所有患者术后随访6个月，根据MacNab标准评价预后，优：临床症状完全消失，工作及生活恢复正常；良：临床症状轻微，轻微活动受限，对工作及生活无影响；可：临床症状有所减轻，活动受限，工作及生活受到影响；差：临床症状未改善甚至更加严重。

1.5 临床资料收集

1.5.1 基本特征及病史 年龄、性别、体质量指数（body mass index,BMI）、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、高脂血症、腰部扭伤史。

1.5.2 疾病相关因素 病程、临床表现、疾病类型、责任节段、L1椎体CT HU值、椎管狭窄分级、椎间盘退变分级、Lee分区、纤维环破裂、Modic改变。

1.5.3 手术及术后相关因素 手术时间、术中出血量、住院时间、术后佩戴支具。

1.5.4 其他因素 体力劳动强度。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用多因素逐步Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LDH患者UBE疗效观察

术后随访6个月，根据MacNab标准评价患者预后情况，优48例，良22例，可25例，差5例，将优、良患者纳入优良组（70例），可、差患者纳入可差组（30例）。

2.2 优良组与可差组患者临床资料比较

优良组与可差组患者年龄> 45岁、重或极重强度体力劳动、病程≥ 1年、临床表现腰痛兼腿痛、责任节段多节段百分率比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组性别、BMI、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、高脂血症、腰部扭伤史、疾病类型、L1椎体CT HU值、椎管狭窄分级、椎间盘退变分级、Lee分区、纤维环破裂、Modic改变、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后佩戴腰围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 LDH患者UBE治疗的预后影响因素

以UBE治疗后预后为因变量（优、良= 0，可、差=1），年龄（≤ 45岁= 0，> 45岁= 1）、体力劳动强度（轻或中强度= 0，重或极重强度= 1）、病程（< 1年= 0，≥ 1年=1）、临床表现（腰痛或腿痛=0，腰痛兼腿痛=1）、责任节段（L3～L4、L4～L5、L5～S1= 0，多节段= 1）为自变量，行多因素逐步Logistic回归分析（引入水准为0.05，排除水准为0.10），结果显示：年龄> 45岁[=3.479（95% CI：1.615，7.493）]、重或极重强度体力劳动[=3.966（95% CI：1.851，8.499）]、病程≥1年[=4.700（95% CI：2.465，8.963）]、临床表现腰痛兼腿痛[=3.417（95% CI：1.131，10.322）]、责任节段多节段[=1.800，95%CI：1.162，2.789）]是LDH患者UBE治疗后预后不佳的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 LDH患者UBE治疗后预后影响因素的多因素逐步Logistic回归分析参数

3 讨论

LDH指腰椎间盘的髓核突出或穿破纤维环，压迫或刺激相应的神经根，导致腰部和下肢放射性疼痛的一种常见疾病，是导致工作失能及医疗费用增加的重要原因。其发病率随年龄增长而增加，最高峰在40～50岁，终身发生率为13%～40%[7]。LDH发生与多种因素有关，包括遗传、年龄、身高、体重、吸烟、运动及职业等，发病机制通常与腰椎间盘退行性变、急性损伤、慢性损伤、无菌性炎症及免疫反应等相关[8-9]。临床对LDH的手术治疗经历了从开放式到微创式的进步，其中UBE治疗可保障术后脊柱稳定性；不产生烟雾，有效减少创面污染及术后感染，加快恢复；不受硬质管道的限制，减压范围广；可在直视下对椎管目标区域的神经进行精细探查、松解及减压，减压充分；操作视野广，可完整切除软骨终板，有利于术后植骨融合，从而改善近期疗效。本研究中患者术后MacNab优良率为70.00%，低于陈盼等[10]、郭卫东等[11]研究结果，可能与本组患者病情较为严重或样本量较少等因素有关。

本研究中多因素逐步Logistic回归分析显示，年龄> 45岁、重或极重强度体力劳动、病程≥ 1年、临床表现腰痛兼腿痛、责任节段多节段是LDH患者UBE治疗后预后不佳的危险因素。分析原因为：①年龄。随着年龄的增长，髓核含水量逐渐减少，椎间盘弹性、负荷能力及生物力学性能降低。中老年群体不仅椎间盘退变明显，且多继发腰椎管及侧隐窝狭窄、椎间小关节增生、神经根及硬脊膜粘连及骨质疏松等，临床表现复杂，UBE操作难度更大。有研究发现，高龄LDH患者更易合并骨质疏松症，且疼痛不适症状更为严重[12]。SICCOLI等[13]采用多元协方差分析、Cox比例风险模型对年龄与LDH术后复发的关系进行了评估，结果显示即使在纠正了多个混杂因素后，老年患者术后复发率更高，且复发时间更早。②体力劳动强度。长期重体力劳动会造成椎旁肌肉劳损，脊柱应力平衡被破坏，累积的疲劳导致纤维环破裂及髓核突出，从而增加UBE难度，影响预后效果。LI等[14]通过最小绝对收缩和选择算子回归筛选出与LDH术后复发相关的预测取值，并建立预后模型，结果证实高强度体力劳动史面临着更高的术后复发风险。钱宇章等[15]进行的Meta分析也显示，术后活动强度可能是LDH复发的危险因素，提示劳动强度与术后复发具有密切关联。③病程。临床上通常建议行正规保守治疗3个月无效（反复腰腿痛，对生活及工作造成影响）的LDH患者行手术治疗。目前多项研究认为，病程越长手术预后越差，病程< 6个月的患者可获取更佳预后，病程> 12个月通常对疗效产生较大的负面影响[16-18]。李明珠等[19]也认为病程会影响老年LDH患者术后康复效果。分析病程影响UBE预后的原因为：神经根在长期机械压迫及炎症刺激下处于高张力、差血循的状态，如未及时处理将会造成不可逆损伤。随着病程延长，由牵张及机械性卡压引发的神经组织缺血逐渐加重，髓核中炎性介质水平升高，导致脊髓背根神经节发生水肿、变性，伴有黄韧带肥厚、神经根周围黏连及椎板增生等。在这些病理改变的影响下，腰椎管狭窄、椎间盘功能异常等对运动节段稳定性的影响增加，病情越来越重。因此，早期行UBE，解除或减轻机械性压迫、抑制炎症反应是改善预后的重要措施。④临床表现。LDH的临床表现存在较大差异，因发病机制的不同表现为腰痛或腿痛、腰痛兼腿痛。通常腰痛为免疫反应或炎症刺激所致，腿痛为机械压迫所致，而腰痛兼腿痛的患者发病机制更为复杂。目前鲜有关于临床表现与UBE术后疗效关系的研究，国内陈海等[20]发现，腰腿痛并重是老年LDH患者治疗效果不佳的影响因素，与本研究结果一致。⑤责任节段。本研究结果表明，多节段病变与LDH患者UBE术后疗效不佳密切相关。多节段LDH由多个部位病变所致，突出的椎间盘组织、狭窄神经根管、肥厚黄韧带及狭窄的侧隐窝均可导致神经压迫症状。针对该类患者，UBE术中如果充分减压容易导致腰椎稳定性降低，而减压不足又会影响预后，因此手术难度较大，预后也受到一定影响。

综上所述，年龄、体力劳动强度、病程、临床表现及责任节段是LDH患者UBE治疗的预后影响因素。行UBE时应充分考虑患者具体情况及病情，采取针对性干预措施，以改善手术疗效。