糖皮质激素联合醋酸亮丙瑞林微球对子宫内膜异位症腹腔镜手术患者的疗效及预后分析*

邹珺，邢伟萍，王亚梅，莫平

[青岛大学附属青岛市海慈医院（青岛市中医医院） 1.妇科，2.客户服务部，山东 青岛 266033]

子宫内膜异位症（Endometriosis,EMS）是育龄期妇女多发的一种慢性炎症性疾病，育龄期女性发病率为10%～15%[1]，50%～70%患有慢性盆腔疼痛或痛经的女性罹患EMS[2]，主要症状是盆腔疼痛和/或不孕，严重影响女性身心健康[3]。腹腔镜手术是治疗EMS的重要方法，可直接清除病灶，改善患者子宫内膜容受性，解除输卵管阻塞，解除输卵管粘连等病变，促进妊娠，但无法彻底清除浸润程度严重的病变组织，因此术后需药物辅助治疗巩固疗效，促进患者子宫内膜修复，预防复发[4]。醋酸亮丙瑞林微球是腹腔镜手术EMS患者常用的术后药物，为促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonists,GnRH-a）类药物，能促进内膜萎缩，预防病灶扩散、复发，提高EMS患者治疗效果及妊娠率，但仍有部分患者预后不理想[5-6]。炎症浸润是腹腔镜手术EMS患者术后复发的重要原因[7-8]，糖皮质激素属于强效抗炎制剂，术后使用糖皮质激素可抑制EMS患者病灶炎症浸润，提高手术疗效。但目前关于糖皮质激素联合醋酸亮丙瑞林微球对EMS腹腔镜手术患者的疗效及预后报道有限，本研究针对上述问题开展研究，以便为临床治疗EMS提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2022年3月青岛大学附属青岛市海慈医院收治的228例EMS患者，以随机数表法分为对照组和研究组，每组114例。两组年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、囊肿直径、病程、美国生殖医学学会分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较 （n =114）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《子宫内膜异位症的诊治指南》中的诊断标准[9]；②符合腹腔镜手术指征且首次行腹腔镜手术；③已婚，有生育需求且丈夫生育功能正常；④认知及医患沟通正常、具有自主行为能力。

1.2.2 排除标准 ①过敏体质；②其他恶性肿瘤；③重要脏器功能不全；④生殖器官器质性病变、盆腔感染、子宫腺肌病；⑤内分泌功能异常；⑥子宫先天畸形；⑦免疫性不孕或其他原因不孕。

1.3 方法

两组均行腹腔镜手术治疗。对照组术后月经来潮后第1天腹部皮下注射醋酸亮丙瑞林微球（国药准字H20093852，上海丽珠制药有限公司，规格：3.75 mg/支）3.75 mg，每4周治疗1次。

研究组在对照组基础上口服甲泼尼龙片（国药准字H20020224，天津金耀药业有限公司，规格：4 mg/片），4 mg/次，1次/d。两组治疗3个月评价疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 参照《妇产科学》[10]评价治疗3个月的效果，显效：B超检查显示异位囊肿体积减小≥ 80%，腹痛等临床症状基本消失；有效：异位囊肿体积减小≥ 30%～< 80%，腹痛等临床症状明显改善；无效：异位囊肿体积减小< 30%，腹痛等临床症状改善不明显。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.2 子宫内膜动脉血流动力学 术前、术后3个月采用彩色多普勒超声仪（美国GE，型号：Voluson E10）检测患者子宫动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、搏动指数（pulsatility index,PI）、阻力指数（resistance index,RI）。

1.4.3 性激素变化 术前、术后3个月（月经来潮前1周）取患者空腹静脉血3 mL，3 500 r/min离心10 min，半径7 cm，收集血清。采用电化学发光免疫法测定雌二醇（estradiol,E2）、黄体生成素（luteinizing hormone,LH）、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone,FSH）水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4.4 炎症因子 术前、术后3个月采集空腹静脉血，按1.4.3操作离心分离收集血清。采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-4（Interleukin-4,IL-4）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素-17（Interleukin-17,IL-17）水平。

1.4.5 安全性 统计治疗期间恶心呕吐、皮疹、发热、会阴不适、注射局部疼痛等不良反应发生情况。

1.4.6 预后 术后以门诊复查、电话随访方式随访12个月，统计随访期间患者复发（B超提示盆腔内伴囊肿或再次出现周期性、渐进性腹痛等临床症状则为复发）、妊娠成功情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.302，P=0.038），研究组总有效率高于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n =114，例（%）]

2.2 两组治疗前后子宫内膜动脉血流动力学指标的变化

两组治疗前后PSV、PI、RI的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗前后PSV、PI、RI的差值高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜动脉血流动力学指标的差值比较 （n =114，±s）

表3 两组治疗前后子宫内膜动脉血流动力学指标的差值比较 （n =114，±s）

组别对照组研究组t 值P 值PSV差值/（cm/s）3.41±0.39 4.07±0.42 12.295 0.000 PI差值0.36±0.04 0.41±0.06 7.403 0.000 RI差值0.18±0.02 0.22±0.03 11.845 0.000

2.3 两组治疗前后性激素的变化

两组治疗前后E2、LH、FSH差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组治疗前后E2、LH、FSH差值高于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后性激素的差值比较 （n =114，±s）

表4 两组治疗前后性激素的差值比较 （n =114，±s）

组别对照组研究组t 值P 值E2差值/（pmol/L）21.47±3.85 24.06±4.31 4.785 0.000 LH差值/（u/L）3.02±0.59 3.96±0.53 12.655 0.000 FSH差值/（u/L）5.29±0.96 6.13±1.12 6.080 0.000

2.4 两组治疗前后炎症细胞因子的变化

两组治疗前后IL-4、TNF-α、IL-17的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组治疗前后IL-4、TNF-α、IL-17的差值高于对照组。见表5。

表5 两组治疗前后炎症细胞因子的差值比较（n =114，ng/L，±s）

表5 两组治疗前后炎症细胞因子的差值比较（n =114，ng/L，±s）

组别对照组研究组t 值P 值IL-4差值20.03±3.74 23.98±3.56 8.168 0.000 TNF-α差值10.87±1.63 12.46±1.85 6.885 0.000 IL-17差值18.36±2.75 20.87±3.14 6.421 0.000

2.5 两组药物安全性比较

两组总不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.886，P=0.347）。见表6。

表6 两组药物安全性比较 [n =114，例（%）]

2.6 两组预后比较

截至随访结束，研究组失访5例，对照组失访7例。两组复发率、妊娠成功率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），研究组复发率低于对照组，妊娠成功率高于对照组。见表7。

表7 两组预后比较 例（%）

3 讨论

EMS是在子宫外的器官，如卵巢、输卵管和肠道上存在生长子宫内膜样组织，患者主要症状是痛经、不孕，疼痛在月经期间可达高峰，严重损害患者身体健康、性功能及生活质量[11]。流行病学调查显示EMS患病率呈逐渐上升趋势，该病具有易复发、病情迁延难愈的特点[12]。药物治疗已成为腹腔镜保守手术治疗EMS患者的首选方案，GnRH-a是治疗EMS的常用药物之一，其对GnRH受体的亲和力比天然GnRH高，可竞争阻断GnRH受体，阻断GnRH结合受体，降低雌激素水平，避免卵泡发育，抑制性激素分泌，诱导EMS病灶萎缩[13]。醋酸亮丙瑞林微球作为GnRH-a类药物之一，半衰期较长，药效持久，可调节机体雌激素水平，促进子宫内膜吸收，然而该药物不良反应较多，且单药使用疗效有限[14]。因此寻求一种安全有效的治疗方案用于辅助醋酸亮丙瑞林微球治疗腹腔镜手术EMS患者具有重要意义。

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组。醋酸亮丙瑞林微球可通过抑制垂体-卵巢功能，降低促性腺激素表达，长期使用可消耗EMS腹腔镜手术患者下丘脑-垂体传递突触前物质，阻断卵巢性激素分泌，促进异位内膜退行性萎缩、吸收；甲泼尼龙作为常用的糖皮质激素之一，其抗炎功能极强，不仅可通过激活免疫细胞发挥抗炎作用，还可抑制单核细胞增殖，降低炎症因子合成、释放，进而减轻EMS腹腔镜手术患者体内炎症反应，降低EMS腹腔镜手术患者术后盆腔粘连风险；因此，糖皮质激素联合醋酸亮丙瑞林微球用于EMS腹腔镜手术患者的临床疗效更佳。GENOVESE等[15]研究显示，糖皮质激素地塞米松可减少EMS引起的炎症、过度增殖和凋亡抵抗，降低EMS患者体内促炎性介质水平，减小病灶面积和直径。

EMS患者子宫内膜受损，子宫结合带超微结构改变，子宫内膜细胞损伤，影响子宫内膜蠕动，使子宫内膜血流阻力增加，PI、RI升高，影响内膜基底层功能，导致内膜纤维化，影响创伤修复效果。FSH主要分泌于垂体前叶的嗜酸性细胞，有助于卵泡发育成熟；EMS可破坏卵巢储备功能，刺激E2的分泌，同时负反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴，对FSH与LH的抑制功能降低；临床上常采用FSH、LH、E2水平评价EMS性激素转归情况。本研究结果显示，研究组治疗前后的PSV、PI、RI及E2、LH、FSH的差值均高于对照组。笔者推测可能与以下原因有关：醋酸亮丙瑞林微球作为GnRH-a类药物，可抑制卵巢激素合成，改善血管生成速度及子宫内膜动脉血流动力学；糖皮质激素可通过抗炎作用，抑制新生血管生成，防止组织粘连及异位病灶生长；糖皮质激素联合醋酸亮丙瑞林微球可能发挥协同增效作用，在改善EMS腹腔镜手术患者子宫内膜动脉血流动力学及性激素方面效果更佳。毛薇等[16]研究显示，EMS患者腹腔镜术后应用糖皮质激素联合诺雷德治疗能够提高临床疗效，改善雌激素水平，提高妊娠率，降低复发率。

EMS患者腹腔镜手术治疗后不可避免出现炎症反应，炎症浸润可造成组织水肿，增加盆腔粘连风险。本研究结果显示研究组治疗前后IL-4、TNFα、IL-17的差值均高于对照组。醋酸亮丙瑞林微球可促进T淋巴细胞增殖，提高机体对异位内膜细胞的清除能力，抑制炎症介质合成；糖皮质激素可抑制单核细胞增殖，抑制炎症因子合成，减轻炎症反应。研究组复发率低于对照组，妊娠成功率高于对照组，笔者推测可能与研究组疗效更佳，子宫内膜动脉血流动力学、性激素水平、炎症因子表达改善更明显有关。梁栋等[17]研究显示，糖皮质激素联合GnRH-α可有效缓解EMS伴复发性自然流产患者术后疼痛，降低复发风险。

综上所述，糖皮质激素联合醋酸亮丙瑞林微球用于EMS腹腔镜手术患者可增强疗效，改善子宫内膜动脉血流动力学及性激素水平，抑制炎症因子表达，提高术后妊娠率，降低复发风险，且安全性良好。后续仍需更多基础与临床研究进一步探讨其具体作用机制。