急诊设置绿道护士在卒中中心的作用研究

黄伟彬 陈衍杰 伍燕妮 毛欢欢 谢燕梅

1 临床资料

1.1 一般资料选自2021 年9 月-2022 年12 月我院设置绿道护士后经我院急诊科接诊的急性脑卒中患者100 例为试验组，选自2019 年9 月-2020 年12 月我院未设置绿道护士前经我院急诊科接诊的急性脑卒中患者100 例为对照组，对照组和试验组患者均符合急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准，且无静脉溶栓或血管内治疗禁忌症。（1）纳入标准：①确诊为发病6 h 内的急性缺血性卒中；②急诊入院且启用rt-PA 静脉溶栓和（或）急诊血管内治疗绿色通道流程的患者；③符合溶栓或血管内治疗的指征；④患者或家属签署知情同意书［1］。（2）排除标准：①既往颅内出血史及颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）；②近3 月有重大颅外伤或卒中史；③颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤；④近3 月有颅内或椎管手术或大型外科手术史；⑤近3 周内有胃肠或泌尿系统出血或活动性内脏出血：⑥主动脉弓夹层者：⑦近1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；⑧48 h 内接受过低分子肝素治疗或急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10°/L 或其他情况；⑨凝血功能异常者；⑩血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.22 mmol/L［2］。该研究经云浮市人民医院医学伦理委员会批准（2021A020）。

1.2 诊治流程（1）无绿道护士组急性卒中绿色通道流程：医院设置脑血管病急诊，由脑血管病专科医师出诊。急诊预检分诊台遇到发病6 h 内的急性缺血性卒中患者即通知脑血管病医师至急诊科查看，确定后立即带患者行头部CT 检查、与家属就静脉溶栓或血管内治疗谈话并同时通知卒中救治团队。对发病4.5 h 内的缺血性卒中行静脉溶栓和（或）血管内治疗，血管内治疗的时间窗为发病至股动脉穿刺6 h。静脉溶栓地点在急诊抢救室。阿替普酶静脉溶栓剂量按0.9 mg/kg 计算，先推注10%，剩余剂量微泵1 h 注入，总量不超过90 mg。血管内治疗至导管室采取支架取栓，必要时行支架成形术。治疗结束后复查头CT 并收入卒中监护病房。（2）有绿道护士组急性卒中绿色通道流程：绿道护士由具备5 年以上工作经验的急诊病区护士担任。绿道护士的职责：在急诊预检分诊台参与预检急诊患者，发现疑似发病6 h 内卒中患者，立即通知脑血管病急诊医师；引导患者家属挂号；为患者留置肘静脉针并采血；监测患者指尖血糖；取卒中急救药箱随患者至急诊CT 室；确定溶栓后立即在CT 室推注并开始微泵rt-PA（rt-PA 静脉溶栓剂量按0.9 mg/kg 计算，先推注10%，剩余剂量微泵1 h 注入，总量不超过90 mg。）；联系抢救室或卒中监护病房开展进一步治疗；联系导管室及麻醉科医生准备血管内治疗。

1.3 观察指标和疗效判定标准（1）比较两组绿色通道各环节的停留时间与达标率，包括专科医生接诊时间、获得神经影像学结果时间、获得临床实验室检查结果时间、患者在绿色通道停留时间。依照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2011 年版）的通知，各环节的停留达标时间：专科医生接诊时间≤15 min，获得神经影像学结果时间≤45 min，获得临床实验室检查结果时间≤45 min，患者在绿色通道停留时间≤60 min［3］。（2）比较两组溶栓后的脑出血转化率及住院期间死亡率。（3）比较两组中枢神经损伤的严重程度，于治疗前和治疗6 h、1 d、1 周对两组进行NIHSS 评分，包含语言、构音障碍、忽视、面瘫、意识水平、意识水平提问、意识水平指令、感觉、上肢运动、下肢运动、视野、共济失调、凝视等项目，总分0-42 分，对于昏迷、四肢瘫的患者，由于协调运动不配合检查记为0 分，故最高总分仅有40 分。总分越高，代表神经缺损程度越严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，两组间比较采用t检验或者非参数检验Mann-WhitneyU检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较试验组患者共100 例，对照组患者共100 例。根据随机数字表法分为对照组和观察组各100例。 对照组男72 例、女28 例，年龄（66.50±12.23）岁；合并症：高血压42 例，糖尿病15 例；吸烟史24 例，饮酒史23 例；发病至就诊时间（3.25±2.36）h，入院基线NIHSS 评分（21.36±12.25）分。 观察组男68 例、女32 例，年龄（64.11±18.09）岁；合并症：高血压53 例，糖尿病16 例；吸烟史22 例，饮酒史25 例；发病至就诊时间（3.16±2.53）h，入院基线NIHSS 评分（21.52±12.66）分。两组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病病史、疾病严重程度（NIHSS 评分）等方面比较统计学无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

表1 两组符合入组病人分布情况

2.2 不同治疗方式两组患者各时间点比较见表2、3。

表2 两组单执行溶栓治疗关键时间比较

表3 两组溶栓后介入治疗关键时间比较

2.3 两组患者静脉溶栓并发症的发生情况比较见表4。

表4 两组脑出血转化与住院期间死亡情况比较例（%）

3 讨 论

在临床中，脑卒中患者的疾病多为急性发作，相关研究显示尽早给予患者快速有效的临床治疗能够有效提高患者的临床治疗效果［4］，降低患者的致残率和致死率［5］。医院内在急诊设置绿道护士，负责患者紧急的绿色通道救治，使得患者从接诊到确诊、从确诊到接受专科治疗的时间得到有效的缩短，从而保证患者能够尽快地接受临床治疗［6］，从而降低患者的致残率和致死率［7］。在本次研究中，设置急诊绿道护士的试验组患者的DTN、DTI、ITN、ITP、DTP 的时间及死亡率要明显低于对照组患者，保证患者的安全。研究结论为：1、急诊设置绿道护士可提高卒中的救治效率。2、急诊设置绿道护士贯穿整个溶栓流程可以进一步缩短院内延误。3、急诊绿道护士作为第一反应者，可以完成除了溶栓决策外的其他准备工作，并全程配合专科医生诊治。4、设置绿道护士对于其他符合急诊绿色通道救治指征的患者能取得更大获益。

综上所述，在急诊设置绿道护士负责急性脑卒中患者在急诊救治的绿道流程的实施，能够在临床中起到较好的应用效果，对卒中中心流程的畅顺有着重要的意义，值得推广［8］。

另外相对于很多较小规模的二甲及三甲医院来说，分别单独设置专职的“卒中护士”及专职的“胸痛护士”是在人力资源使用来说，有一定浪费。而只设置一个“急诊绿道护士”，针对于所有重症患者到急诊后，能第一时间开始全程负责患者的救治工作，是能为患者争取到宝贵的治疗时间，获得更好的预后［9］。这亦是给急症病人量较少各医院提供一定的借鉴。