高流量氧疗与无创通气应用于急性心衰患者的比较

黄春阳 李鸿威 黄夏天 吴壮填 朱颉 王鹏飞

急性左心衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是急诊较常见的急危重症之一，通常起病急骤，死亡率高，是全世界65 岁以上人群住院治疗的首要原因［1］。AHF 患者氧疗极为重要，目前临床上主要采用有创机械通气及NPPV，两者可以有效改善氧合，并且对心衰肺水肿有治疗作用［2］。但有创机械通气容易引起呼吸机相关肺损伤、感染等并发症，患者也可能出现呼吸机依赖撤机困难。NPPV患者耐受性差，排痰困难，进食、饮水不便，治疗中途脱机时很可能造成呼吸衰竭［3］。HFNC 近年来在AHF 中的应用越来越重视，本研究拟通过比较HFNC 与NPPV 对AHF 患者治疗效果，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2022-8 至2023-8 期间中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院AHF 患者，接受HFNC 或NPPV 治疗48 小时以上。纳入标准：（1）诊断为AHF，且NYHA 分级在III-IV 级；（2）年龄大于18 岁；（3）心脏彩超左室射血分数（EF）小于45%；排除标准：（1）严重血流动力学不稳定的患者；（2）仅有右心衰竭患者；（3）拒绝签署知情同意书、不能配合治疗或自动离院者。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院伦理委员会审核通过（2023SSKY-578）。

采集患者一般资料（性别、年龄等），疗效情况（好转或治疗无效转气管插管），治疗前、治疗后6小时、24 小时、48 小时重复测量的生命体征、动脉血气分析、舒适度及呼吸困难评分、治疗前及治疗48 小时后心功能等指标等。

1.2 方法62 例患者纳入本次研究，其中42 例男性（67.7%）、20 例女性（22.3%），年龄（70±12）岁。分为HFNC 组及NPPV 组，HFNC 使用迈瑞SV350，氧浓度21%-100%，流速20%-60%，NPPV使用飞利浦V60，模式为S/T，频率12-20 次/分，氧浓度21%-100%，IPAP 4-40 cmH2O，EPAP 4-25 cmH2O。比较两组间一般资料、疗效指标。按治疗时间将患者分为0 h、6 h、24 h、48 h 亚组，分别比较组间及亚组间心率（HR）、呼吸（R）、指尖血氧饱和度（SPO2）等生命体征，舒适度及呼吸困难评分（5PLS），动脉血气中氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2），肌钙蛋白T（cTn-T）、N 端脑钠肽前体（Nt-ProBNP）、心脏彩超EF 值等心功能指标。

呼吸困难程度：采用5 分利克特量表（5PLS）测定呼吸困难的严重程度。总分5 分，分别为轻微气短（1 分）、轻度气短（2 分）、中度气短（3 分）、重度气短（4 分）和极重度气短（5 分）。

舒适度：采用自制量表，以患者主观感受为主，0-5 分依次表示患者舒适度从最好到最差。

疗效评价：有效：患者呼吸困难改善，心率、呼吸频率正常，双肺啰音显著减少或消失。无效：呼吸困难未改善或恶化。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 软件，计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组之间比较采用独立样本t检验。偏态分布以中位数及四分位间距表示，两组之间采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，两组之间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较见表1。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者舒适度及呼吸困难评分比较见表2。

2.3 两组患者生命征比较见表3。

表2 两组患者舒适度及呼吸困难评分对比

2.4 两组患者动脉血气氧分压及二氧化碳分压比较见表4。

2.5 两组患者心功能指标比较见表5。

表3 两组生命体征对比

表4 两组动脉血气氧分压及二氧化碳分压对比组

表5 两组心功能指标比较

3 讨 论

AHF 患者出现严重呼吸困难伴有低氧血症时氧疗极为关键，普通氧疗受限于流速、给氧浓度，且无法提供呼气末正压，对于急性心衰治疗效果较差。有创机械通气疗效好，但容易出现拔管、撤机困难，且创伤大，长期使用容易出现各种相关并发症［4］。目前临床上应用最多的给氧方式为NPPV，其具有易操作、疗效好、并发症少的特点［5］。但是一些患有幽闭恐惧症的患者，往往不能耐受，而且容易造成误吸，痰不易排出等缺点，也会造成诸如进食、饮水等不便。

近年来HFNC 开始广泛应用于临床，其能快速给予高流量、高浓度氧气，并且可以对呼吸系统生理死腔产生冲刷作用并产生呼气末正压（PEEP），从而改善患者通气［6］。HFNC 目前已广泛应用于低氧血症患者，尤其是急性呼吸衰竭患者的呼吸支持。已有不少研究报道了HFNC 在肺炎、ARDS等疾病的临床治疗中取得了优异的疗效［7，8］。但HFNC 在AHF 中作用如何，目前国内外的研究数据不多。

本研究显示HFNC 组与NPPV 组治疗有效率及治疗6 h、24 h、48 h 后各项数据无显著差异。NPPV 组治疗48 小时后呼吸困难缓解程度更为显著、对动脉血气二氧化碳排出更好。而HFNC 有着良好的治疗效果同时耐受性更佳，引起的不适感较少。

HFNC 能够改善AHF 患者病情，一方面因为其能加温加湿吸入的氧气减少对患者呼吸道刺激，从而缓解不适感及减少气道痉挛发生率；另一方面，高流量气体增加AHF 患者吸气流速，并且高流速冲刷作用能够增加上呼吸道与氧气接触面减少无效腔，进而增加肺泡通气量，改善通气［9］；另外，HFNC 通过持续提供气道内正压改善氧合同时降低左心室负荷，改善心功能［10］。与NPPV 相较，HFNC 对患者进食、对话等影响较小，相较于NPPV更容易得到患者的接受。值得在临床急救中推广应用。

但是本研究样本数量较少，观察时间较短，无法做到双盲，患者的舒适感体验不够客观，EF 值的测量当中，非同一人操作，有可能存在误差，需在今后的研究中仍需进一步验证。