多层螺旋CT肺动脉造影相关参数诊断急诊肺动脉栓塞的临床价值

郑家桔,姚伟根,徐建华,鲁鹏聪,谷华丰,沈 烨

(余姚市人民医院 放射科,浙江 余姚 315400)

急性肺动脉栓塞是由肺动脉或其分支因内源性栓塞(如血栓,脂肪,羊水或肿瘤)或外源性栓塞(如气体栓塞)引起的一组临床和病理生理综合征,因无典型的临床特征,易与急性冠脉综合征、心力衰竭等疾病相混淆而漏诊或误诊,导致其死亡率较高[1-2]。除此之外,手术、创伤、怀孕、肥胖、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药、慢性肺源性心脏病以及先天凝血纤溶机制缺陷等均可成为肺栓塞发作的诱因,临床发病率高[3]。虽然急性肺动脉栓塞的诊治已经引起临床的高度重视,但因其多继发于其他疾病,病情进展迅速,常导致预后不佳甚至死亡[4]。因此,在早期进行特异性诊断及病情准确评估对于改善急性肺动脉栓塞的预后具有重要的临床意义。

肺动脉造影技术是临床诊断急性肺动脉栓塞的金标准,多层螺旋CT(MSCT)肺动脉造影可为临床提供更多的信息,且具有无创、安全、操作简单、多方位、多角度直观呈现肺动脉血管特点和走向等优势,已广泛应用于不同程度肺动脉栓塞的诊断中[5-6]。但目前关于MSCT肺动脉造影相关参数的定量研究较少,本研究旨在探究MSCT肺动脉造影相关参数对急性肺动脉栓塞的诊断价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月于余姚市人民医院行急诊MSCT肺动脉造影检查的患者为研究对象。纳入标准:①符合MSCT肺动脉造影检查特征;②年龄18～75岁;③临床资料及MSCT肺动脉造影检查结果完整。排除标准:①既往严重呼吸系统疾病者;②慢性心力衰竭等心脏病史者;③先天性呼吸功能不全者;④心、肝、肾功能不全者;⑤病情严重,无法控制者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦临床资料或影像资料不全者。共纳入符合条件的患者325例,依据是否发生急性肺动脉栓塞将其分为栓塞组(n=119)和非栓塞组(n=206)。栓塞组男69例,女50例;年龄36～71岁,平均(46.52±12.49)岁;体重指数18～28 kg/m2,平均(23.58±3.56)kg/m2。非栓塞组男119例,女87例;年龄35～70岁,平均(52.54±8.91)岁;体重指数17～29 kg/m2,平均(23.91±4.61)kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者知情同意,本研究经过医院伦理委员会审批。

1.2 MSCT肺动脉造影 采用128层螺旋CT扫描仪(西门子Definition AS)对所有患者进行平扫与增强扫描。平扫参数设置:管电压100 KV,自动管电流,准直器宽度128 mm×0.6 mm,重建层厚1 mm,层间距0.9 mm,螺距0.9,矩阵512×512,扫描范围从肺尖到膈下2 cm。增强扫描采用高压注射器从前臂静脉将100 mL浓度为350 mg/mL的碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20143027,规格:100 mL:74.1 g)对比剂注入,注射速率为5 mL/s,监测肺动脉段,触发扫描。

1.3 观察指标 MSCT肺动脉造影相关参数主要包括CT阻塞指数、右室短轴最大径(RV)/左室短轴最大径(LV)比值、肺动脉直径。

1.4 急诊肺动脉栓塞严重程度判定标准[7-8]以肺动脉阻塞指数评估肺动脉栓塞严重的程度,计算公式为:肺动脉阻塞指数=[∑(n×d)/40]×100%,式中n为肺动脉阻塞部位得分,d为肺动脉阻塞程度得分。肺动脉阻塞部位得分:按两肺各10段计算,包括双肺上叶各3段、左肺舌叶或右肺中叶各2段、双肺下叶各5段,每支段级肺动脉的栓塞计为1分,亚段肺动脉栓塞按段级肺动脉部分栓塞处理,计为1分。近端肺动脉栓塞的分值等于其分支肺动脉分值之和,但积分不超过每个血管区域的最高计分,双肺最高分为20分。肺动脉阻塞程度评分:完全阻塞为2分,不完全阻塞为1分。肺动脉阻塞指数越高表示患者肺动脉栓塞越严重。肺动脉栓塞指数在50%及以下为轻、中度,在50 %以上为重度。本研究119例急诊动脉栓塞患者中,重度患者49例,轻、中度患者70例。

2 结果

2.1 MSCT肺动脉造影检查结果 MSCT横断位、矢状位扫描结果见封三图3,患者右下肺动脉部分分支管腔内见条片状充盈缺损影。

2.2 MSCT肺动脉造影相关参数 栓塞组的CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径均显著高于非栓塞组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 栓塞组和非栓塞组的MSCT肺动脉造影相关参数比较

2.3 栓塞患者的MSCT肺动脉造影相关参数 栓塞患者中,重度组的CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径均显著高于轻、中度组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 栓塞组不同栓塞程度患者的MSCT肺动脉造影相关参数比较

2.4 MSCT肺动脉造影相关参数与肺动脉阻塞指数的相关分析 Pearson相关性分析显示:CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径与肺动脉阻塞指数均呈正相关(r=0.541、0.512、0.429,均P<0.05)。

2.5 CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径对急性肺动脉栓塞的诊断效能 ROC曲线分析显示,CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径及联合诊断,诊断急性肺动脉栓塞的曲线下面积(AUC)分别为0.902、0.982、0.810、0.998,灵敏度分别为83.2%、92.4%、66.39%、97.5%,特异性分别为83.5%、93.7%、89.32%、99.5%(P<0.05)。见表3、图1。

图1 CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径及联合诊断对急诊肺动脉栓塞的ROC曲线

表3 CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径对急性肺动脉栓塞的诊断效能

3 讨论

肺动脉栓塞的病理机制是血栓堵塞肺动脉导致一系列复杂的临床症状,主要以肺功能障碍为主,是临床常见的肺部危重症[9]。急性肺动脉栓塞病情进展更为迅速,若临床诊疗不及时会增加患者的死亡风险。虽然国内外临床医师对于肺栓塞的发病原因、危害有较深刻的认识,但因肺动脉栓塞与其他心血管疾病和部分肺部疾病在鉴别上存在很多相似之处,临床医师在短时间内做出准确诊断并选择合理的治疗方案仍存在极大困难[10]。因此,寻求更加快速、准确的诊断方法仍是临床努力的重点方向。肺动脉血管造影技术是目前临床用于诊断和排除肺栓塞可能性的一种相对安全且准确度较高的影像学方法,已经公认为临床对于可疑肺栓塞患者诊断过程中的金标准[11-12]。随着肺动脉血管造影技术的不断完善,既往容易被忽略或漏诊的亚段及分支肺动脉内的微小栓子能很快被诊断出来。饶子亮[13]研究发现,CT肺动脉造影对于肺动脉栓塞不仅可以快速地做出诊断,还具有较高的灵敏度和特异性。陈天明等[14]研究表示,多层螺旋CT肺动脉成像的图像质量较高,能够更加准确地对肺动脉栓塞做出判断,同时扫描时间也明显缩减。薛大鹏等[15]研究报道,多层螺旋CT诊断肺动脉栓塞具有无创、操作简单、直观、图像资料清晰等优点,且诊断准确率高。尽管诸多研究报道多层螺旋CT造影技术在肺动脉栓塞临床诊断中具有重要的价值,但目前对于MSCT肺动脉造影相关参数的定量诊断研究相对较少。基于此,本研究探究了MSCT肺动脉造影相关参数对于急性肺动脉的诊断价值。

本研究结果显示,栓塞组的CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径均显著高于非栓塞组,提示CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径与肺动脉栓塞的发生密切相关,且与肺动脉栓塞的严重程度相关。CT阻塞指数是反映肺动脉血管阻塞范围及阻塞程度的重要指标,相关研究表明,CT阻塞指数缠裹30%便是识别右心功能障碍的临界值[16]。右室短轴最大径(RV)是反映右心功能的重要指标,其值越高表示右心后负荷越高,肺动脉阻塞越严重,而左室短轴最大径(LV)在肺动脉栓塞后左心室前负荷减轻,其值会发生微小变化,故RV/LV比值增大反映右心室后负荷增加,提示肺动脉栓塞越严重[17]。此外,肺动脉直径增大也可以反映右心功能不全,因此CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径与肺动脉栓塞的发生、发展密切相关。Pearson相关性分析显示,CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径与急性肺动脉栓塞患者的肺动脉阻塞指数呈正相关,进一步提示CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径越大,肺动脉栓塞程度越严重。ROC曲线分析显示,CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径联合诊断肺动脉栓塞的AUC(0.998)、灵敏度(97.5%)、特异性(99.5%)均高于各单项诊断,说明MSCT肺动脉造影相关参数对于诊断急性肺动脉栓塞具有一定的临床价值,但综合分析各参数有助于提高诊断的灵敏度和特异性。

综上所述,CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径与肺动脉栓塞的发生及严重程度密切相关,对于临床诊断及评估肺动脉栓塞具有重要的指导价值,但本研究尚存在不足之处。首先,本研究属回顾性研究,对于除CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径外的MSCT肺动脉造影相关参数收集不全,不能进一步研究其他参数与肺动脉栓塞的关系;其次,本研究样本来源单一,未能进一步探究肺动脉栓塞其他异常情况对CT阻塞指数、RV/LV比值、肺动脉直径的影响,且研究人群涵盖性有限,后期尚需大样本、多中心的深入研究。