改良胸腰筋膜间平面阻滞对腰椎减压融合术患者术后恢复质量的影响

孙高悦　钟晓倩　张倩倩　李云

摘要：目的 探討超声引导下改良胸腰筋膜间平面阻滞对腰椎减压融合术患者术后恢复质量的影响。方法 择期全麻下行腰椎减压融合术患者60例，采用随机数字表法分为改良胸腰筋膜间平面神经阻滞组（T组）和对照组（C组），每组30例。T组在超声引导下两侧第三腰椎水平髂肋肌和最长肌之间各注射0.4%罗哌卡因20 mL+20 μg右美托咪定，C组不予神经阻滞。术毕2组均采用患者自控静脉镇痛（PCIA）。当患者术后数字疼痛评分（NRS）≥4分，静脉给予氟比洛芬酯50 mg进行补救性镇痛。记录2组患者术前和术后24 h的15项恢复质量评分量表（QoR-15）评分；2组患者术后0.5、2、6、12、24、48 h的NRS评分；术后24 h内静息时和活动时NRS评分随时间变化曲线下面积（AUC）；术后24 h患者满意度评分、PCIA按压次数及采用补救性镇痛情况，术后恶心呕吐等不良反应的发生情况。结果 与C组比较，T组患者术后24 h的QoR-15评分升高，患者满意度评分升高，术后0.5、2、12、24、48 h静息时及活动时NRS评分降低，术后24 h静息时和活动时NRS评分的AUC降低、PCIA按压次数减少、补救性镇痛率降低（P＜0.05）。结论 超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因改良胸腰筋膜间平面神经阻滞能够提高腰椎减压融合术患者的术后恢复质量，缓解术后疼痛，提高其满意度，有助于促进患者术后早期康复。

关键词：右美托咪定；罗哌卡因；减压术，外科；病人满意度；改良胸腰筋膜间平面阻滞；恢复质量

中图分类号：R614.4文献标志码：ADOI：10.11958/20221185

Effect of modified thoracolumbar interfascial plane block on postoperative quality of recovery in patients undergoing lumbar decompression and fusion

SUN Gaoyue， ZHONG Xiaoqian， ZHANG Qianqian， LI Yun

Department of Anesthesia and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，

Hefei 230601， China

Corresponding Author E-mail： yunli_001@aliyun.com

Abstract： Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided modified thoracolumbar interfascial plane （mTLIP） block on the quality of recovery （QoR） in patients undergoing lumbar decompression and fusion. Methods Sixty patients undergoing lumbar decompression and fusion were divided into two groups （n=30） by a random number table method： the mTLIP block group （group T） and the control group （group C）. The patients in the group T were injected with 0.4% ropivacaine 20 mL+20 μg dexmedetomidine between longissimus and iliocostalis muscles at the third lumbar spine vertebral level on each side under ultrasound guidance， while patients in the group C were not received nerve block. All patients received patient controlled intravenous analgesia （PCIA） after operation. When patients had a postoperative pain numerical rating scale （NRS） ≥4， flurbiprofen ester 50 mg was given intravenously for remedial analgesia. The QoR-15 scores of patients in both groups were recorded before and 24 hours after operative. The NRS scores for pain in both groups were recorded at 0.5， 2， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively. The area under curve （AUC） of NRS scores at rest and at activity at 24 hours after surgery， the patient satisfaction scores， PCIA press times and the use of remedial analgesia at 24 h after operation， postoperative nausea and vomiting were also recorded. Results Compared with the group C， patients in the group T had higher QoR-15 scores at 24 hours postoperatively， higher patient satisfaction scores， lower NRS scores at rest and at activity at 0.5 h， 2 h， 12 h， 24 h and 48 h postoperatively， lower AUC， fewer PCIA press times and lower rate of remedial analgesia at rest and at activity （P＜0.05）. Conclusion Ultrasound-guided dexmedetomidine compounded with ropivacaine for modified thoracolumbar fascial plane nerve block can improve the quality of postoperative recovery in patients undergoing lumbar decompression and fusion， relieve postoperative pain， improve patient satisfaction and promote early postoperative recovery.

Key words： dexmedetomidine; ropivacaine; decompression， surgical; patient satisfaction; modified thoracolumbar interfascial plane block; quality of recovery

脊柱手术涉及对肌肉、筋膜等组织的剥离，术后往往会引起患者剧烈疼痛，影响患者术后早期活动，引起下肢静脉血栓形成，延长患者住院时间［1］。脊柱手术多模式镇痛不仅可以缓解患者术后疼痛，减少术后阿片类药物镇痛需求，同时能够提高脊柱手术患者的满意度，缩短住院时间，减少手术费用［2］。随着超声技术的发展，周围神经阻滞技术的安全性及准确性得到提高，已经成为多模式镇痛方案的重要组成部分。周围神经阻滞技术可以为脊柱手术患者提供有效的镇痛，减少阿片类药物的用量，缩短住院时间［3］。研究表明，改良胸腰筋膜间平面（modified thoracolumbar interfascial plane，mTLIP）阻滞能够缓解脊柱手术患者术后疼痛［4］。右美托咪定作为局麻药的佐剂，具有延长神经阻滞有效时间的作用［5］。手术和麻醉的恢复是一个复杂的过程，与手术、麻醉及患者本身的生理特征相关。15项恢复质量评分量表（QoR-15）可以从患者术后疼痛、身体舒适度等方面出发评估患者术后恢复效果［6］。本研究通过对腰椎减压融合手术患者应用右美托咪定复合罗哌卡因进行超声引导下mTLIP阻滞，评估该方法对进行腰椎减压融合术患者术后恢复质量的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年11月—2022年7月于安徽医科大学第二附属医院择期行腰椎减压融合手术的患者60例为研究对象，性别不限，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）有脊柱侧凸或脊柱畸形。（2）强直性脊柱炎病史或疑似脊髓损伤。（3）有凝血功能障碍。（4）穿刺部位有感染。（5）既往有局麻药或非甾体类药物等药物过敏史。（6）合并严重肝肾功能异常。利用计算机软件产生的随机数字表将所有入选的病例以1︰1的比例随机分为改良胸腰筋膜间平面神经阻滞组（T组）和对照组（C组），每组30例。所有患者均采用相同的技术进行手术，并且所有手术均由同一外科团队完成。术后收集与处理数据的医生对分组情况不知情。本研究已获得本院伦理委员会审批（伦理号：YX2021-121），并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮，患者入室后建立外周静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。T组在麻醉诱导前，由同一位麻醉医生在无菌条件下使用超声低频凸阵探头（美国，SonoSite公司）进行mTLIP阻滞操作：患者取俯卧位，常规消毒，将超声探头长轴沿后正中位放置于椎骨上方，从骶骨自下而上定位第三腰椎，旋转超声探头，将探头长轴垂直放置于第三腰椎水平，由内向外横向滑动以识别多裂肌、最长肌、髂肋肌。参照文献［7］使用平面内技术将针由内侧向外侧，与皮肤呈15°插入最长肌和髂肋肌之间，回抽无血，注入少量局麻药以确定针尖位置，位置满意后，双侧各注射0.4%罗哌卡因20 mL+20 μg右美托咪定。超声下可见药物在筋膜间隙扩散。C组不进行神经阻滞操作。

麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管成功后行机械通气，呼吸模式设置：潮气量6～8 mL/kg，呼气末正压3～10 cmH2O（1 cmH₂O=0.098 kPa），吸呼比1︰2，吸入氧浓度60%，调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。静脉注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），間断静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕前15 min静脉注射多拉司琼12.5 mg，术毕静脉注射氟比洛芬酯50 mg，并连接术后镇痛泵行患者自控静脉镇痛（PCIA）：舒芬太尼1 mg/L配成100 mL入泵，无背景输注，单次量2.5 mL，锁定时间10 min，极限量15 mL/h。当患者术后数字疼痛评分（NRS）≥4分，静脉给予氟比洛芬酯50 mg进行补救性镇痛。

1.3 观察指标 于术前、术后24 h采用QoR-15评估2组患者恢复质量；于术后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h采用NRS评分（0分表示无痛，10分表示疼痛难忍）评估患者术后静息时和活动时的疼痛强度。于术后24 h评估患者的术后满意度（采用Likert五级量表，1表示非常不满意，5表示非常满意）；比较2组患者术后24 h内静息时和活动时NRS评分随时间变化曲线下面积（AUC）；记录2组患者术后24 h内PCIA按压次数、补救性镇痛情况以及恶心呕吐、低血压、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用Graphpad Prism 9.0计算患者静息时和活动时NRS评分的AUC。采用SPSS 25.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 2组患者性别、年龄、身高、体质量、丙泊酚用量、手术时间和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），T组患者术中瑞芬太尼用量少于C组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组患者QoR-15评分及满意度比较 术前2组患者QoR-15评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与C组比较，T组术后24 h的QoR-15评分及患者满意度评分更高（P＜0.01），见表2。

2.3 2组患者术后疼痛及补救性镇痛比较 与C组相比，T组患者术后0.5 h、2 h、12 h、24 h、48 h在静息时和活动时的NRS评分降低（P＜0.05）。T组与C组术后6 h静息时和活动时NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。T组较C组术后24 h内PCIA按压次数、补救性镇痛发生率及术后24 h静息时和活动时NRS评分的AUC降低（P＜0.05）。见表4。

2.4 2组患者不良反应比较 T组术中有3例患者发生心动过缓（心率＜50次/min），而C组无患者发生心动过缓，2组比较差异无统计学意义（χ²=1.404，P＞0.05）。T组与C组患者术后分别有6例和12例发生恶心呕吐，发生率差异无统计学意义（χ²=2.857，P＞0.05）。2组术后均未发生低血压、呼吸抑制和皮肤瘙痒等不良反应。T组未见神经损伤、局麻药中毒等神经阻滞相关并发症。

3 讨论

3.1 mTLIP阻滞的优点与应用 相比于椎管内镇痛和硬膜外镇痛，超声引导的周围神经阻滞具有准确度高、安全性高、减少局麻药吸收的优点。胸腰筋膜间平面（thoracolumbar interfascial plane，TLIP）阻滞是由Hand等［8］在2015年提出的神经阻滞技术，在超声引导下，以脊神经的背支为靶点，将20 mL 0.2%罗哌卡因注射在双侧腰椎第三横突的最长肌和多裂肌之间，可以缓解患者术后疼痛。但是外侧向内侧进针有误入椎管内的风险，且最长肌和多裂肌在超声下不易识别。2017年Ahiskalioglu等［7］提出了mTLIP阻滯，此方法在保留TLIP阻滞优点的基础上，还解决了其不易识别肌肉、容易误入椎管内的问题。Ciftci等［9］比较mTLIP阻滞和TLIP阻滞对腰椎手术患者的镇痛效果，结果显示mTLIP阻滞可以缓解腰椎手术患者术后疼痛，且阻滞成功率更高。Hu等［10］对行TLIP阻滞的腰椎手术患者的随机对照试验进行Meta分析，结果显示，每侧0.25%～0.5%罗哌卡因20 mL可以为患者提供有效术后镇痛。

因此，本研究于麻醉诱导前，超声引导下行0.4%罗哌卡因复合右美托咪定双侧各20 mL的mTLIP阻滞。结果显示，与C组相比，T组患者术后0.5 h、2 h、12 h、24 h、48 h静息时和活动时NRS评分降低，术后24 h内静息时和活动时NRS评分AUC降低，术后镇痛泵按压次数及术后补救性镇痛的比例降低，表明腰椎减压融合手术的患者施行mTLIP阻滞能够缓解患者术后疼痛，降低患者术后阿片类药物及其他静脉镇痛药的使用。

3.2 右美托咪定作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用 右美托咪定、肾上腺素、地塞米松等药物可作为局麻药物的佐剂应用于周围神经阻滞中。在周围神经阻滞局麻药物中加入佐剂能够延长神经阻滞的作用时间，加速神经阻滞的起效。Andersen等［11］比较神经周围和全身使用右美托咪定进行神经阻滞操作，结果表明，前者延长神经阻滞作用的时间效果更优。

右美托咪定可以加快神经阻滞的起效，延长镇痛时间，提高镇痛效果，但右美托咪定应用外周神经阻滞的最佳剂量尚未统一。Wang等［12］在0.375%罗哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定，相比于不加入右美托咪定，术后12、24、48 h具有较好的术后镇痛效果。Hussain等［13］研究显示当右美托咪定在局麻药中的剂量＞50 μg时，术中发生心动过缓的可能性增大。因此，本研究采用每侧局麻药中加入20 μg（共40 μg）右美托咪定进行阻滞，结果显示2组间心动过缓的发生率无差异。

3.3 mTLIP阻滞对患者术后恢复的影响 目前临床上对于患者术后恢复的研究主要集中于患者术后不良反应的发生情况、住院时间等方面，而忽略患者主观评价术后恢复质量。40项恢复质量评分量表（QoR-40）针对患者心理支持、身体舒适度、自理能力、情绪状态和疼痛5个维度的量表，可以衡量患者术后早期恢复情况。但QoR-40存在花费时间长、患者配合度差、完成度低等缺点。因此，Stark等［14］在QoR-40的基础上，开发了具有同样效能但可行性更高的QoR-15。研究表明，QoR-15评分与术后30 d并发症的发生具有一定的相关性，术后QoR-15评分较低的患者可以采取早期干预，以减少远期并发症的发生［15］。Finnerty等［16］采用QoR-15评估竖脊肌神经阻滞对腰椎减压融合患者的术后恢复情况，结果表明竖脊肌神经阻滞可以提高患者恢复质量。本研究结果表明，mTLIP阻滞能够提高腰椎减压融合术患者的术后恢复质量，患者满意度更高。

综上，超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因mTLIP阻滞能够提高腰椎减压融合患者术后恢复质量，缓解术后疼痛，提高患者满意度，促进患者术后早期康复。但是，右美托咪定作为佐剂延长神经阻滞作用时长需要进一步在临床研究中探索；患者术后远期的恢复质量是否有差异，也需要进一步研究。

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（2022-08-08收稿 2022-11-05修回）

（本文編辑 李鹏）