不同降压模式在老年高血压合并冠心病患者PCI术后的应用效果研究

陆荣臻　黄江南　潘兴寿　陆婷　李近都　李天资　谭舒韩

摘要：目的 探討强化降压与标准降压治疗老年高血压合并冠心病患者经皮冠状动脉介入术（PCI）术后的效果及安全性。方法 86例老年高血压合并冠心病PCI患者以随机数字表法分为对照组和研究组，每组43例。对照组给予标准降压治疗［目标收缩压（SBP）＜135 mmHg］，研究组给予强化降压治疗（目标SBP＜120 mmHg），自治疗起始随访12个月观察效果。记录2组患者治疗前后的24 h SBP和舒张压（DBP）变异系数；采用超声心动图评价治疗前后心功能改变；采用欧洲五维健康评价量表（EQ-5D-3L）中的视觉模拟量表评价健康状况，采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评价抑郁情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评价焦虑情绪，采用国际版跌倒效能量表（FES-I）评价跌倒风险。结果 2组患者治疗前24 h SBP及24 h DBP变异系数、左心室射血分数（LVEF）、左心室质量指数（LVMI）、左心房容积指数（LAVI）、EQ-5D-3L得分、PHQ-9得分、SAS得分、FES-I得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后的24 h SBP、24 h DBP变异系数、LAVI、PHQ-9得分、SAS得分及FES-I得分均低于对照组，LVEF、LVMI、EQ-5D-3L得分高于对照组（P＜0.05）；研究组、对照组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组心脑血管新发事件总发生率低于对照组（P＜0.05）。结论 强化降压治疗在降低老年高血压合并冠心病患者PCI术后的24 h血压变异系数、改善心功能方面优于标准降压治疗，可提高患者生活质量，且安全性良好。

关键词：高血压；老年医学；冠心病；经皮冠状动脉介入术；降压，控制性；标准降压；强化降压

中图分类号：R544.1文献标志码：ADOI：10.11958/20221100

Application effect research of different antihypertensive modes in elderly hypertensive

patients with coronary heart disease and PCI

LU Rongzhen HUANG Jiangnan PAN Xingshou LU Ting LI Jindu LI Tianzi TAN Shuhan

1 Department of Cardiovascular Medicine， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Baise 533000， China; 2 Department of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University;

3 Department of General Practice， Baise People's Hospital， Guangxi; 4 Department of Cardiovascular Medicine，

Pingguo People's Hospital of Baise City， Guangxi

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of intensive antihypertensive therapy and standard antihypertensive therapy after percutaneous coronary intervention （PCI） in elderly hypertensive patients with coronary heart disease. Methods A total of 86 elderly patients with hypertension complicated with coronary heart disease were randomly divided into the control group and the study group with 43 cases in each group. The control group was given standard antihypertensive therapy [target systolic blood pressure （SBP）＜135 mmHg]， and the study group was given intensive antihypertensive therapy target SBP＜120 mmHg）. Follow-up was conducted for 12 months from the beginning of treatment. The variation rate of blood pressure before and after treatment was recorded by wearing a home blood pressure monitor. Color Doppler ultrasound was used to evaluate the cardiac function indexes before and after treatment. The visual analogue scale of the European Five-Dimensional Health Assessment Scale （EQ-5D-3L） was used to evaluate the health status of patients. The patient Health Questionnaire Depression Scale （PHQ-9） was used to evaluate the depression mood of the patients. The Self-rating Anxiety Scale （SAS） was used to evaluate anxiety mood， and the fall Efficacy Scale International version （FES-I） was used to evaluate fall risk. Results There were no significant differences in 24 h SBP and 24 h diastolic blood pressure （DBP） coefficient of variation， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular mass index （LVMI）， left atrial volume index （LAVI）， EQ-5D-3L score， PHQ-9 score， SAS score and FES-I score before treatment between the two groups （P＞0.05）. The coefficients of variation of 24 h SBP and 24 h DBP were lower in the study group than those in the control group （P＜0.05）. Data of LVEF， LVMI and EQ-5D-3L were higher in the study group than those in the control group （P＜0.05）. LAVI， PHQ-9， SAS and FES-I were lower than those in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of total adverse reactions between the study group and the control group （P>0.05）. The total incidence of new cardiovascular and cerebrovascular events were lower in the study group than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Intensive antihypertensive therapy is better than standard antihypertensive therapy in controlling blood pressure （24 h） rhythm variability and cardiac function after PCI in elderly hypertensive patients with coronary heart disease and can reduce the risk of cardiovascular and cerebrovascular adverse events， improve the quality of life with good safety.

Key words： hypertension; geriatrics; coronary disease; percutaneous coronary intervention （PCI）; hypotension， controlled; standard blood pressure reduction; strengthen the step-down

高血压是以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性损害的临床综合征［1］。我国成人高血压患病率为23.2%～44.7%，高血压所导致的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中是造成我国居民疾病死亡的首要原因［2］。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的微创手段之一，可有效改善患者心功能，降低其早期病死率［3］。但PCI并不能彻底地解决高血压导致的心血管损伤［4］。目前，临床关于血压控制的方案主要包括标准降压和强化降压治疗，强化降压治疗可更有效地降低高血压患者的全因性死亡风险［5-6］。但在PCI术后，老年高血压患者仍存在血管硬化现象，而较低的血压不利于心脏和脑血流灌注，因此老年高血压是否适合进行强化降压治疗及获益程度仍有待商榷。本研究旨在探讨强化降压与标准降压治疗在老年高血壓合并冠心病患者PCI术后的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2022年6月于右江民族医学院附属医院及广西医科大学第一附属医院心血管内科接受PCI治疗的老年高血压合并冠心病患者86例为研究对象，以随机数字表法分为对照组和研究组，每组43例。纳入标准：符合《中国高血压防治指南2018年修订版》中高血压诊断标准（含既往高血压病史及初次诊断），《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》中冠心病诊断标准（含稳定性心绞痛及急性冠脉综合征）；接受PCI治疗；原发性高血压；生命体征稳定；年龄＞60岁。排除标准：伴有恶性肿瘤、呼吸衰竭、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、左束支传导阻滞、心肌梗死恢复早期及中重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄或关闭不全，或机械生物瓣膜置换术后者；伴有吸毒史、药物滥用史、心源性休克史、循环衰竭、中枢神经系统抑制者；伴有局部感染或全身感染者；重要脏器功能严重障碍、免疫功能缺陷、糖尿病或既往卒中史者；单纯收缩期高血压者；合并急性心力衰竭者；对治疗药物过敏、近期有重大家庭变故者；伴有血管性痴呆、阿尔茨海默病等相关认知功能障碍者；失访或无法配合治疗者。2组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 2组患者均给予调脂、扩张血管、抗凝、抗血小板聚集等常规冠心病二级预防治疗，给予饮食、运动等常规干预。向所有患者发放家庭检测血压仪（中博宇北京医疗设备有限公司生产，I152/U38EH型），可自动传输数据至平台，用于随访时测量血压。对照组：给予标准降压治疗。患者首先服用沙库巴曲缬沙坦片（国药准字J20171054，瑞士诺华制药有限公司，50 mg/片）、琥珀酸美托洛尔缓释片（国药准字J20150044，阿斯利康制药有限公司，47.5 mg/片），沙库巴曲缬沙坦片用量可从常规剂量增至400 mg，1次/d，琥珀酸美托洛尔缓释片增量最大至190 mg，1次/d，使SBP＜135 mmHg（SBP最佳目标值130～134 mmHg）、静息心率55～60次/min；若达到用药靶剂量血压仍未达标者加用抗高血压药物苯磺酸氨氯地平片（国药准字H20083535，山西康宝生物制品股份有限公，5 mg/片），起始剂量2.5 mg，最大剂量10 mg，1 次/d，直至达到目标SBP；若出现低血压则减小降压药物剂量至目标SBP。研究组：给予强化降压治疗。沙库巴曲缬沙坦片、琥珀酸美托洛尔缓释片、苯磺酸氨氯地平片用药方案同对照组一致，但将目标SBP控制在＜120 mmHg（SBP最佳目标值115～119 mmHg）。2组自治疗起始，均通过电话、门诊随访12个月，1次/月。

1.3 观察指标

1.3.1 2组患者24 h血压变异情况 所有患者治疗前（入组前24 h）、治疗后（随访截止前24 h）佩戴家庭检测血压仪连续监测右上肢肱动脉24 h SBP和DBP，将血压仪设置为每2 h自动监测血压1次，连续测量24 h，统计治疗前后2组24 h血压变异系数差值，血压变异系数=血压标准差/血压均数×100%。

1.3.2 2组治疗前后心功能变化情况 所有患者治疗前后分别进行超声心动图检查，统计其左心室射血分数（LVEF），使用胸骨旁左心室长轴切面二尖瓣腱索水平测定左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IIST）、左心室后壁厚度（LVWT）、左心室质量指数（LVMI）；采用双平面面积-长度法即机器自带椭圆测量法测得心尖四腔及两腔心切面，分别勾画出左心房容积（LAV），计算左心房容积指数（LAVI）。LAVI=LAV/体表面积。

1.3.3 2组治疗前后生活质量变化情况 所有患者治疗前后采用欧洲五维健康评价量表（EQ-5D-3L）中的视觉模拟量表评价健康状况，满分100分，得分越高表示患者心目中的健康状况越理想；采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评价抑郁情绪，包含9个条目，每个条目0～3分，总分27分，总分值越高表示抑郁越严重；采用焦虑自评量表（SAS）评价焦虑情绪，包含20个条目，每个条目评分为1～4分，总分80分，总分越高表明患者焦虑情绪越严重；采用国际版跌倒效能量表（FES-I）评价跌倒风险，包含16个条目，每个条目1～4分，总分64分，总分越高表明跌倒风险越高。

1.3.4 不良反应和随访期间心脑血管新发事件发生情况比较 统计2组治疗开始后至随访截止前心动过缓、低血压、肾功能损害、高钾血症等不良反应发生情况。统计2组随访期间心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭住院情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，2组间比较采用2独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对t检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后24 h血压变异情况 研究组有1例失访，对照组有1例死亡，均予以剔除。治疗前，2组24 h SBP、24 h DBP变异系数差异无统计学意义。与治疗前比较，治疗后2组24 h SBP、24 h DBP变异系数均降低（P＜0.05）；与对照组比较，研究组治疗后24 h SBP、24 h DBP变异系数均降低（P＜0.05），见表2。

2.2 2组治疗前后心功能变化情况 与治疗前比较，治疗后对照组LVEF、LVMI差异均无统计学意义，LAVI降低（P＜0.05），研究组LVEF、LVMI升高，LAVI降低（P＜0.05）；与对照组比较，治疗前研究组各指标差异无统计学意义，治疗后LVEF、LVMI水平升高，LAVI降低（P＜0.05），见表3。

2.3 2组治疗前后生活质量变化情况 与治疗前比较，治疗后对照组EQ-5D-3L、PHQ-9、SAS、FES-I量表得分差异均无统计学意义，研究组EQ-5D-3L得分升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低（P＜0.05）。与对照组比较，治疗前2组得分差异均无统计学意义，治疗后研究组EQ-5D-3L得分升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低（P＜0.05），见表4。

2.4 2组治疗期间不良反应和近期预后情况的比较 2组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组心脑血管新发事件总发生率低于对照组（P＜0.05），见表5、6。

3 讨论

高血压是老年人群中常见的慢性疾病之一，既是导致各类心脑血管疾病的首要危险因素，也是导致慢性肾病、心肾功能衰竭等主要原因之一，对老年患者生命安全及生存质量构成严重威胁，患者需终身进行血压管理［7］。然而，当前各类指南对于老年患者的收缩压控制水平并不一致，《欧洲高血压指南2019年版》认为80岁以上老年患者SBP低于160 mmHg无需处理，美国高血压协会/心脏协会（AHA/ACC）则认为60歲以上老年人应将SBP控制在150 mmHg水平，《中国老年高血压管理指南2019年版》则建议老年患者应将血压控制在150/90 mmHg左右，可以耐受的患者则降至140/90 mmHg。但在临床过程中也需要考虑到老年患者可能合并糖尿病、脑血管问题、PCI术后、心功能降低等情况，对于此类患者的血压控制区间，强化降压治疗是否有益尚不明确［5-6］。在降压药的选择上也有更新，沙库巴曲缬沙坦钠片是一种新型抗心力衰竭药物，是脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体双效抑制剂，可舒张血管、逆转心血管重构，于2017年在我国上市。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐该药为Ⅰ类药物，B级证据。琥珀酸美托洛尔缓释片采用多单元微囊系统，服用后近恒速释放药效＞20 h，血药浓度较平稳，是理想的β受体阻滞剂，可更好地保护靶器官。苯磺酸氨氯地平片为长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压作用平稳，不良反应小。

老年高血压患者收缩压的昼夜差异大，容易表现为超杓型血压，增加心脑血管疾病的风险，这与长期的慢性高血压所造成的血管内皮透明样变及小动脉硬化有关［8-9］。既往多采用标准差作为恒定血压变异的基础指标，变异系数则是近年来提出的一个较为客观的血压变异指标，除SBP及DBP外，24 h SBP及DBP的变异系数也是临床医师考量的标准。本研究中，研究组SBP、DBP变异系数低于对照组，表明不仅在降压强度上，强化降压也有助于稳定血压的波动情况，提示在患者可耐受的情况下，强化降压对抑制患者PCI术后心室重构、改善心功能也有益处。本研究结果显示，研究组LVEF、LVMI较治疗前提升，LAVI较治疗前下降，而对照组内仅LAVI较治疗前下降，研究组治疗后LVEF、LVMI均高于对照组，LAVI低于对照组，表明强化降压模式有利于改善老年高血压合并冠心病患者PCI术后的左心室功能。老年高血压合并冠心病患者PCI术后血压长期升高会损伤心、脑、肾等靶器官，促进靶器官血管平滑肌细胞增殖、血管内皮细胞内活性氧产生，导致血管内皮细胞损伤，抑制一氧化氮形成，减弱内皮依赖性血管舒张反应，不利于患者心功能改善，长期高血压可改变心脏结构。研究表明，高血压患者SBP每降低10 mmHg或DBP每降低5 mmHg，发生脑卒中及急性心肌梗死的风险下降超过50%［10］。

Zhang等［11］研究显示，4 243例老年患者强化降压治疗的平均收缩压为127.5 mmHg，4 268例老年患者标准降压治疗的平均收缩压为135.3 mmHg，2组患者的药物不良反应及肾功能无显著差异，但强化降压治疗组中心血管不良事件发生率更低。研究显示，在心血管风险增加的患者中实施目标收缩压＜140 mmHg及目标收缩压＜120 mmHg的标准降压、强化降压治疗，中位随访3年，发现强化降压治疗可降低主要不良心血管事件发生率及全因死亡率，且并不会引起低血压、电解质异常、急性肾损伤等不良事件的发生［12］。本研究结果显示，治疗前2组得分差异均无统计学意义，治疗后研究组EQ-5D-3L得分较对照组升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低，研究组心脑肾血管新发事件总发生率低于对照组，表明老年高血压合并冠心病患者PCI术后接受强化降压治疗较标准降压治疗可获得更佳的生活质量。

综上所述，强化降压治疗在降低老年高血压合并冠心病患者PCI术后的血压变异系数、改善心功能方面优于标准降压治疗，可提高患者生活质量，且安全性良好。

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（2022-07-14收稿 2022-10-31修回）

（本文编辑 陆荣展）