预后营养指数联合NLR、PLR在腹膜透析患者全因死亡中的预测价值

刘志超　徐可　布海霞　窦现凤

摘要：目的 探討预后营养指数（PNI）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）预测腹膜透析（PD）患者死亡的临床价值。方法 选取接受腹膜透析治疗的患者189例，根据随访期间是否死亡分为死亡组（71例）和生存组（118例），比较2组临床指标的差异，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析PNI评分、NLR、PLR预测PD患者死亡的临床价值，多因素Cox回归模型分析患者死亡的危险因素，Kaplan-Meier法比较不同PNI评分、NLR、PLR水平患者的生存差异。结果 与存活组相比，死亡组年龄偏大，合并高血压和糖尿病比例升高，NLR和PLR升高，PNI下降（P＜0.05）。ROC曲线结果显示，NLR、PLR、PNI预测腹膜透析患者全因死亡的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.684、0.689、0.729，敏感度分别为57.75%、67.61%、57.75%，特异度分别为79.66%、68.64%、80.51%，最佳临界值分别为NLR=4.91、PLR=152.92，PNI=43.74，联合指标对患者全因死亡的预测价值优于单独检测。Cox回归分析发现，NLR升高（HR=2.271，95% CI：1.375～3.753）、PLR升高（HR=2.846，95% CI：1.672～4.844）、PNI下降（HR=2.802，95% CI：1.701～4.616）是腹膜透析患者全因死亡的危险因素。生存分析结果显示，NLR≥4.91、PLR≥152.92和PNI≤43.74患者的累积生存率明显下降（Log rank χ²分别为23.299、20.625、28.183，P＜0.01）。结论 PNI联合NLR和PLR对腹膜透析患者预后转归有较好的预测效果。

关键词：腹膜透析；死亡；预后营养指数；外周血中性粒/淋巴细胞比值；血小板/淋巴细胞比值；预测价值

中图分类号：R459.51文献标志码：ADOI：10.11958/20221230

Predictive value of prognostic nutritional index combined with NLR and PLR in all-cause mortality of patients with peritoneal dialysis

LIU Zhichao XU Ke BU Haixia DOU Xianfeng

1 Department of Clinical Nutrition， 2 Department of Nephrology， Xinxiang Central Hospital （Fourth Clinical College of Xinxiang Medical University）， Xinxiang 453000， China

△Corresponding Author E-mail： xukemingze@163.com

Abstract： Objective To investigate the clinical value of prognostic nutritional index （PNI）， neutrophil to lymphocyte ratio （NLR） and platelet to lymphocyte ratio （PLR） in all-cause mortality of patients with peritoneal dialysis （PD）. Methods A total of 189 patients who received PD were divided into the death group （n=71） and the survival group （n=118） according to whether they died during follow-up. The differences of clinical indicators between the two groups were compared. The clinical value of PNI score， NLR and PLR in predicting the death of PD patients was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Multivariate Cox regression model was used to analyze the risk factors for death. Kaplan-Meier method was used to compare the survival differences of patients with different PNI scores， NLR and PLR levels. Results Compared with the survival group， patients were older， the proportion of patients with hypertension and diabetes increased， the NLR and PLR were increased， and the PNI was decreased in the death group （P＜0.05）. The ROC curve results showed that the area under the ROC curve （AUC） of NLR， PLR and PNI in predicting all-cause death in peritoneal dialysis patients were 0.684， 0.689 and 0.729， respectively， and the sensitivity were 57.75%， 67.61% and 57.75%， respectively. The specificity were 79.66%， 68.64%， 80.51%， and the optimal cut-off values were NLR=4.91， PLR=152.92， PNI=43.74， respectively. Cox regression analysis showed that increased NLR （HR=2.271， 95%CI： 1.375-3.753）， increased PLR （HR=2.846， 95%CI： 1.672-4.844） and decreased PNI （HR=2.802， 95% CI： 1.701-4.616） were risk factors for all-cause mortality in PD patients. Survival analysis showed that the cumulative survival rates of patients with NLR≥4.91， PLR≥152.92 and PNI≤43.74 were significantly decreased （Log rank χ²= 23.299， 20.625， 28.183， P＜0.01）. Conclusion PNI combined with NLR and PLR has a good predictive effect on the prognosis of PD patients.

Key words： peritoneal dialysis; death; prognostic nutritional index; peripheral blood neutrophils/lymphocytes ratio; platelet/lymphocyte ratio; predictive value

我国慢性肾脏疾病（CKD）患病率约为10.8%，随着患者肾功能的下降，CKD進展至终末期肾病（ESRD）后需依赖透析或肾移植维持生命，因此给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。腹膜透析（PD）是ESRD患者肾脏替代治疗方法之一，与血液透析相比，其能较好地保护患者的残余肾功能，被越来越多的患者接受［2-3］。但即便采用PD治疗，不同患者预后差别也很大，这与患者的营养情况、免疫状态、炎症反应等有关。近年来，预后营养指数（PNI）已经被广泛应用于胃肠外科和心脏外科的免疫与营养状况评估。研究发现其与胰腺癌［4-5］、食管癌［6］、结直肠癌［7］预后密切相关。也有研究认为PNI与PD患者的全因死亡和心血管死亡独立相关［8］。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）是新近提出的炎症标志物。已有研究证实其与PD患者营养不良及心血管疾病的发生和发展密切相关［9-10］。本研究通过分析PNI、NLR及PLR与PD患者全因死亡的关系，探讨其对患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2018年12月在新乡市中心医院肾内科接受PD治疗的189例患者作为研究对象。根据随访期间患者是否死亡分为死亡组（71例）和存活组（118例）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）透析龄≥3个月（每日4次，每次4～6 h）。排除标准：合并血液系统疾病、恶性肿瘤、存在肝硬化或严重肝功能不全、自身免疫性疾病活动期、严重心律失常、急性心肌梗死，缺乏中性粒细胞、血小板、淋巴细胞等重要数据。本研究经过我院伦理委员会审批，批准号：2022-084-01（K）。

1.2 数据收集 收集所有患者开始行PD治疗前1周的基线临床资料，包括年龄、性别、合并症、中性粒细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺、Mg²⁺、P³⁺、总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血糖（GLU）、血红蛋白（HGB）等指标。

1.3 指标计算 NLR=中性粒细胞/淋巴细胞，PLR=血小板/淋巴细胞，PNI=ALB（g/L）+5×淋巴细胞（×109/L）。

1.4 随访及研究终点 所有患者从治疗开始随访至2021年12月31日，终点事件为全因死亡，记录患者生存时间及死亡原因。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ²检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线及约登指数评判NLR、PLR和PNI对CKD患者全因死亡的预测价值并确定最佳临界值。采用Cox比例风险回归模型分析患者全因死亡的独立危险因素，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较生存率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转归及死因分析 189例患者中男112例（59.3%），女77例（40.7%），年龄（52.51±14.25）岁。高血压143例（75.7%），糖尿病42例（22.2%）。透析时长3～109个月，中位透析时长50个月，至随访结束时，71例死亡，118例存活。71例死亡患者中，心血管意外26例（36.6%），脑血管意外7例（9.9%），感染5例（7.0%），多器官衰竭5例（7.0%），肿瘤4例（5.6%），原因不明24例（33.9%）。118例存活患者中维持PD者97例（82.2%），改血液透析17例（14.4%），肾移植4例（3.4%）。

2.2 2组患者临床特征比较 与存活组相比，死亡组年龄偏大，合并高血压和糖尿病比例升高，NLR和PLR升高，PNI下降（P＜0.01）；2组其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 NLR、PLR、PNI预测PD患者全因死亡的ROC曲线 ROC曲线结果显示，联合指标对患者全因死亡的预测价值优于单独检测，见表2、图1。

2.4 多因素Cox回归分析影响患者临床转归的影响因素 根据单因素分析结果，以是否生存为因变量（是=0，否=1），纳入年龄、糖尿病（是=1，否=0）、高血压（是=1，否=0）、NLR（≥4.91=1，＜4.91=0）、PLR（≥152.92=1，＜152.92=0）、PNI（＜43.74=1，≥43.74=0）为自变量进行多因素Cox回归分析，结果表明高龄，合并高血压和糖尿病，NLR和PLR升高，PNI下降是PD患者全因死亡的危险因素，见表3。

2.5 不同NLR水平的PD患者生存差异 根据ROC曲线结果，以NLR=4.91为界，分为高NLR组（NLR≥4.91，65例）和低NLR组（NLR＜4.91，124例），2组平均生存时间分别为（57.3±4.6）个月和（86.0±3.4）个月。高NLR组的累积生存率较低NLR组下降（Log-rank χ2=23.299，P＜0.01），见图2。

2.6 不同PLR水平的PD患者生存差异 以PLR=152.92为界，分为高PLR组（PLR≥152.92，85例）和低PLR组（PLR＜152.92，104例），2组的平均生存时间分别为（61.0±4.4）个月和（88.7±3.7）个月。高PLR组的累积生存率较低PLR组下降（Log-rank χ2=20.625，P＜0.01），见图3。

2.7 不同PNI水平的PD患者生存差异 以PNI=43.74为界，分为低PNI组（PNI≤43.74，64例）和高PNI组（PNI＞43.74，125例），2组平均生存时间分别为（54.1±4.4）个月和（80.8±3.0）个月。生存分析结果显示，低PNI组的累积生存率较高PNI组下降（Log-rank χ2=28.183，P＜0.01），见图4。

3 讨论

慢性腎脏病患者普遍营养不良，与患者的住院率增加和生活质量下降密切相关，尤其是在晚期患者中［11-12］。早期评估PD患者的营养状态，对于改善预后和提高患者的生活质量至关重要。在CKD中，除了营养摄入不足外，激素失衡、酸中毒等许多因素也可导致营养不良，其最终表现为体质量下降、血清白蛋白水平低、代谢率升高。K/DOQI指南指出，血清白蛋白可能对营养状况的急性变化不敏感，因为它的半衰期很长［13］。此外，血清白蛋白在容量超负荷状态和全身炎症状态下都受到抑制，因而寻找新的指标准确评估PD患者的营养状态对于预测患者死亡及心血管事件的预后具有重要意义［14］。一些营养评估工具如迷你营养评估（MNA）和整体营养状况主观评估（SGA）可以识别PD患者的营养不良［15-16］，但其属于主观评估，故很难用于大样本中来评价患者的死亡风险。而NLR、PLR和PNI已被公认为许多疾病的重要预后指标，且该类指标简单易得，费用低廉，不会给患者造成额外的负担。

本研究结果表明，在调整了年龄、高血压和糖尿病等协变量后，NLR、PLR升高和PNI降低都与PD患者的全因死亡率升高有关。此外，三者单独预测PD患者死亡的临床价值相似，但联合指标的预测价值明显优于单独指标，提示3个指标的联合检测有助于更全面评估PD患者的营养免疫状态。PNI是近年来新提出的营养评估指标。本研究发现，低PNI患者生存时间缩短，其病死率明显高于高PNI患者。提示在目前评估工具准确性欠佳的情况下，基于白蛋白水平和淋巴细胞计数的PNI评分适合快速评估患者的营养状况。NLR和PLR是近年来新发现的炎症标志物，已被证明对多种疾病的严重程度和病死率具有强而独立的预测作用。在维持性血液透析的患者中，NLR升高与患者的全因死亡和心血管死亡相关，是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素［17］。在接受经导管主动脉瓣置换术的患者中，NLR从基线到出院的变化程度可能有助于对该类患者进行分层［18］。NLR和PLR升高的主要原因是中性粒细胞和血小板升高，淋巴细胞降低，而淋巴细胞减少症与炎症和营养不良有关，反映了免疫反应的失调。Lisowska等［19］也证实淋巴细胞计数减少是血液透析患者死亡的独立危险因素。本研究发现，NLR、PLR升高和PNI下降的患者，全因死亡率明显升高，提示这类患者机体存在营养免疫失衡，定期监测PD患者的营养和免疫状态，及时给予干预措施，有助于改善患者的预后。

综上所述，NLR、PLR和PNI评分与PD患者的死亡有关，以该类指标为基础的综合评价系统可以应用于预测PD患者的死亡。同时，本研究尚存在一定局限性，一方面为回顾性的单中心研究，如能开展部分前瞻性研究或收集到多中心的大样本数据或将得到更为科学的研究结论。此外，现有的文献中各指标的临界值不尽相同，因此选择更为精准的指标，建立更为科学的评估系统可能是未来的研究方向。

参考文献

［1］ 黄芃菲，卢成志. 小剂量沙库巴曲缬沙坦用于治疗心力衰竭合并慢性肾脏病1～3期患者的研究［J］. 天津医药，2022，50（9）：993-997. HUANG P F，LU C Z. Efficacy and safety of low-dose sacubitril/valsartan in patients with heart failure and stage 1-3 chronic kidney disease［J］. Tianjin Med J，2022，50（9）：993-997. doi：10.11958/20212073.

［2］ CHUASUWAN A，POORIPUSSARAKUL S，THAKKINSTIAN A，et al. Comparisons of quality of life between patients underwent peritoneal dialysis and hemodialysis：A systematic review and meta-analysis［J］. Health Qual Life Outcomes，2020，18（1）：191. doi：10.1186/s12955-020-01449-2.

［3］ PONCE D，BRABO A M，BALBI A L. Urgent start peritoneal dialysis［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens，2018，27（6）：478-486. doi：10.1097/MNH.0000000000000451.

［4］ SAKAMOTO T，YAGYU T，UCHINAKA E，et al. The prognostic significance of combined geriatric nutritional risk index and psoas muscle volume in older patients with pancreatic cancer［J］. BMC Cancer，2021，21（1）：342. doi：10.1186/s12885-021-08094-y.

［5］ ITOH S，TSUJITA E，FUKUZAWA K，et al. Prognostic significance of preoperative PNI and CA19-9 for pancreatic ductal adenocarcinoma：A multi-institutional retrospective study［J］. Pancreatology，2021，21（7）：1356-1363. doi：10.1016/j.pan.2021.08.003.

［6］ 闫可，魏菀怡，杜星语，等. 预后营养指数对老年食管癌患者根治性放疗后长期生存的预测价值［J］. 天津医药，2021，49（8）：861-865. YAN K，WEI W Y，DU X Y，et al. The predictive value of prognostic nutritional index for long-term survival after radical radiotherapy in elderly patients with esophageal cancer［J］. Tianjin Med J，2021，49（8）：861-865. doi：10.11958/20210143.

［7］ BISCH S，NELSON G，ALTMAN A. Impact of nutrition on enhanced recovery after surgery （eras） in gynecologic oncology［J］. Nutrients，2019，11（5）：1088. doi：10.3390/nu11051088.

［8］ YANG Y，ZHOU H，ZHANG P，et al. Evaluation of objective nutritional indexes as predictors of worse outcomes in peritoneal dialysis patients［J］. Nutrition，2020，79-80：110963. doi：10.1016/j.nut.2020.110963.

［9］ HE P，HE L J，HUANG C，et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and treatment failure in peritoneal dialysis-associated peritonitis［J］. Front Med （Lausanne），2021，8：699502. doi：10.3389/fmed.2021.699502.

［10］ ZHANG L，NIE Y，GUO M，et al. Neutrophil to lymphocyte ratio as a predictor of long-term outcome in peritoneal dialysis patients：A 5-year cohort study［J］. Blood Purif，2021，50（6）：772-778. doi：10.1159/000510552.

［11］ KIEBALO T，HOLOTKA J，HABURA I，et al. Nutritional status in peritoneal dialysis：Nutritional guidelines，adequacy and the management of malnutrition［J］. Nutrients，2020，12（6）：1715. doi：10.3390/nu12061715.

［12］ XU X，LI Z，CHEN Y，et al. Dietary fibre and mortality risk in patients on peritoneal dialysis［J］. Br J Nutr，2019，122（9）：996-1005. doi：10.1017/S0007114519001764.

［13］ WINCHESTER J F，HARBORD N，AUDIA P，et al. The 2006 K/DOQI guidelines for peritoneal dialysis adequacy are not adequate［J］. Blood Purif，2007，25（1）：103-105. doi：10.1159/000096405.

［14］ YANG Y，XU Y，ZHANG P，et al. Predictive value of objective nutritional indexes in technique failure in peritoneal dialysis patients［J］. J Ren Nutr，2021，32（5）：605-612. doi：10.1053/j.jrn.2021.09.005.

［15］ DENT E，HOOGENDIJK E O，VISVANATHAN R，et al. Malnutrition screening and assessment in hospitalised older people：A review［J］. J Nutr Health Aging，2019，23（5）：431-441. doi：10.1007/s12603-019-1176-z.

［16］ USTA M，ERSOY A，AYAR Y，et al. The relationship between lymphocyte subsets，nutritional status and tuberculin reactivity in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients［J］. Int Urol Nephrol，2020，52（6）：1167-1172. doi：10.1007/s11255-020-02467-1.

［17］ 祝旭穎，蔡宏，张伟明，等. 中性粒淋巴细胞比在评估维持性血液透析患者腹主动脉钙化及预后中的作用［J］. 中国血液净化，2021，20（12）：814-818，845. ZHU X Y，CAI H，ZHANG W M，et al. Role of neutrophil-lymphocyte ratio in evaluating abdominal aortic calcification and prognosis in main-tenance hemodialysis patients［J］. Chinese Journal of Blood Purification，2021，20（12）：814-818，845. doi：10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.006.

［18］ CONDADO J F，JUNPAPARP P，BINONGO J N，et al. Neutrophil-lymphocyte ratio （NLR） and platelet-lymphocyte ratio （PLR） can risk stratify patients in transcatheter aortic-valve replacement（TAVR）［J］. Int J Cardiol，2016，223：444-449. doi：10.1016/j.ijcard.2016.08.260.

［19］ LISOWSKA K A，PINDEL M，PIETRUCZUK K，et al. The influence of a single hemodialysis procedure on human T lymphocytes［J］. Sci Rep，2019，9（1）：5041. doi：10.1038/s41598-019-41619-x.

（2022-08-09收稿 2022-09-13修回）

（本文编辑 胡小宁）