1例肝移植术后并发胆肠吻合口狭窄与肠梗阻患儿的护理

邸梦雪， 蒋 莹， 高 伟

（天津市第一中心医院 移植外科，天津 300192）

肝移植是治疗儿童终末期肝胆系统疾病、某些代谢性疾病以及急性肝功能衰竭等不可逆性肝脏损伤的有效手段，随着该项技术的不断发展与成熟，儿童肝移植受者术后20年存活率已高达80%［1］。但其中胆肠吻合口狭窄是小儿肝移植术后常见胆道并发症，发生率在5%～34%［2］。近年来，经皮经肝胆道引流术（PTCD）途径的球囊导管扩张胆肠吻合口狭窄段，并留置引流管重塑疤痕，具有创伤小，可重复性强等优点，降低了手术时间、难度及治疗费用［3］。另外，肠梗阻虽然不是肝移植术后首要并发症，但由于患儿主诉不明，治疗不配合，医嘱依从性差，一旦出现肠梗阻常导致患儿血容量不足、代谢性酸中毒、精神萎靡、发热等一系列全身性改变［4］，严重者可危及生命。2020年10月，本院移植中心成功治疗1例肝移植术后并发胆肠吻合口狭窄合并肠梗阻的患儿，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

患儿女性，1岁4个月，于2019年12月21日在全麻下行亲属活体肝移植术（左外叶供肝），术后顺利出院。2020年4月8日，因“胆肠吻合口狭窄”急行PTCD+球囊扩张成形术治疗，术中顺利，术后保留PTCD导管通畅，肝功指标恢复；患儿无明显诱因间断呕吐5次伴发热，无自主排便排气1 d，灌肠后排便量少。放射CR示：右中腹部可见多发肠管积气，中腹部可见部分肠管管腔增宽，腹部重叠处可见管状影及多发高密度影，考虑肠梗阻急诊行剖腹探查术，术中发现距回盲肠部约15 cm处小肠扭转，予以切开减压、松解黏连，手术顺利，给予禁食水、胃肠减压、灌肠、抑酸、抗感染、营养治疗等措施，4月20日患儿康复出院。

2 护理

2.1 护理评估

患儿在儿童肝移植门诊术后规律复查，随访责任护士密切回报患儿各项复查情况。4月8日10：20，腹部增强CT示“肝内胆管轻度扩张”。患儿移植肝功能指标升高，总胆红素94.8 μmol/L，丙氨酸氨基转氨酶102 U/L，白细胞16.48×109/L。患儿皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿浓茶色。患儿因无自主排便排气1天，间断呕吐，体温升高至38.9℃，进食差，哭闹不安，间断哭闹，配合差，家属情绪焦虑。

2.2 护理措施

2.2.1 介入护理

随访护士及时主动的与主管医生沟通，立即配合医生与导管室联系，急行PTCD+球囊扩张成形术。高年资护士为患儿留置外周静脉，一次穿刺成功减少患儿痛苦；术前患儿禁食水6 h；为患儿修剪指甲，以防患儿用力抓挠皮肤；保持患儿皮肤清洁，术前用温水擦洗患儿腹部及脐周皮肤，忌肥皂水擦洗皮肤。介入前谈话时，护士发现，患儿家属对介入治疗并不熟悉而且非常恐慌，害怕介入失败导致移植物功能损害，于是主动介绍医院导管室对小儿肝移植术后介入治疗的技术能力、治疗优点及成功率，最后获得家属的理解和信心。15：30患儿被送入导管室，术后保留PTCD导管引流通畅，引流液为胆汁样，70～150 mL/d，为患儿妥善固定PTCD引流管，标识明确，患儿肝功指标逐渐恢复正常。

2.2.2 剖腹探查术前护理

2.2.2.1 改善凝血功能：开通绿色通道急行剖腹探查术，解除小肠梗阻。术前遵医嘱给予患儿维生素K110 mg肌内注射改善凝血，预防手术及术后出血；延长按压时间，减少皮下出血的情况。

2.2.2.2 饮食及口腔护理：遵医嘱持续禁食水，做好患儿口腔护理。护士用细棉签醮少许橄榄油润滑患儿口唇。

2.2.2.3 胃管及胃肠减压：由2名护士同时核对患儿腕带，执行患儿身份识别制度，根据患儿年龄和身高选择8号小儿胃管，遵医嘱置入胃管30 cm见胃液引出后，采取多点式平台粘膏固定：用长3 cm×2 cm的弹力粘膏，竖向剪开2 cm，上半部分固定于鼻翼，下半部分两条螺旋交叉固定于胃管，再用1 cm×3 cm的两条弹力粘膏在胃管外露3 cm及6 cm处“高举平台法［5］”分别固定于面颊及耳廓处。每日更换胃管粘膏，用棉签沾白醋轻拭患儿脸上粘膏印迹；胃管连接胃肠减压器，患儿引出液为黄绿色胆汁样。

2.2.2.4 胃管注入及灌肠的护理：采用大黄3g、芒硝10g、姜厚朴9g、麸炒枳实6g、沉香10 g、醋香附10 g，每次用40 mL温水化1/8袋制成大承气汤，过滤后分别给予保留灌肠和胃管注入，每12 h治疗1次。中药温度宜在38～40℃，灌肠推药时宜缓慢，灌肠后轻轻按压肛门1 min，抬高患儿臀部，增加药物吸收；胃管注入中药后，温开水脉冲式冲洗管路，每次20 mL，防止引流物将胃管阻塞；胃管注入中药需在服用免疫抑制剂后1 h进行且夹毕胃管2 h，保持免疫抑制剂的血药浓度吸收稳定，不仅可以清热解毒，减少体内毒素的作用，还能促使患儿体内肠道的蠕动，进而使肠管毛细血管的通透性降低，有效治疗肠梗阻［6］。患儿可以适当活动，为患儿做被动操训练，变换体位，并为患儿腹部按摩，腹部热敷，避开穿刺点及伤口，促进肠道蠕动。

2.2.3 剖腹探查术后护理

2.2.3.1 常规护理：观察患儿生命体征及腹部症状情况，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。准确记录出入量，遵医嘱给予补液、止血、抗炎、保肝利胆等治疗，观察尿量及排便，保持出入平衡，患儿术后尿量可，术后灌肠后均可排少量浅黄色黏液便。复查血肝、肾功能，观察皮肤、巩膜黄染情况，发现异常及时处理。本例患儿皮肤、巩膜退黄较前明显。术后1 d可自主排气。

2.2.3.2 发热护理：患儿在术后第5天体温升高达38.5℃，医生考虑其发热与胆汁反流有关，间断开放PTCD管，行外周血细菌培养及胆汁细菌培养，根据药敏结果更换抗菌素，并持续为患儿温水擦浴，及时更换被服和衣裤。治疗时严格进行无菌操作，安排患儿单人间居住，病室每日用紫外线消毒2次，每日用含氯消毒液500 mg/L清洁室内物表，并定时开窗通风，以保持空气新鲜。做好患儿的个人卫生，勤洗手，避免不良卫生习惯。患儿2日后体温降至正常。

2.2.3.3 饮食护理：患儿术后持续禁食水，平卧休息6 h，避免增加腹压。术后第二天遵医嘱给予试饮水，观察患儿无呛咳窒息后。患儿术后第三天可自主排气排便，遵医嘱给予流质饮食，逐渐改为半流质、普食。患儿恢复饮食后，进食相对较少，护士对其父母进行饮食宣教：因行外引流后，大量胆汁排出体外，进入胆道很少，消化能力较弱，注意营养搭配，宜少量多餐，以清淡、易消化饮食为主，添加辅食应该少量、单一品种增加为原则，规律用餐，先给予无脂半流饮食，逐步改至低脂普食，同时应给予优质蛋白及富含钾、镁、钙等微量元素的饮食，以补充胆盐的吸收，为患儿多饮水，以利于冲洗，避免尿液中过量的胆盐淤积［7］。随着胆汁引流通畅，消化功能增强及食欲增加后，进食的限制逐渐解除。避免夜间进食，而且要增加对患儿腹部顺时针（从左至右，从上至下）按摩，促进消化与吸收。鼓励患儿饭后由父母陪同散步或小游戏活动1 h，防止返流性胆管炎。同时观察患儿皮肤情况，未出现干燥褶皱、少尿、精神萎靡等症状。

2.2.3.4 管路与瘘道护理：护士协助医生更换患儿瘘道口处敷料，清除分泌物，保持局部组织干燥，查看扩张导管固定缝线张力，避免缝线张力过高引起疼痛［8］。护士给予皮肤外导管处妥善固定，并密切观察引流液色、量及性质。开通成功并置管引流至肝功能恢复正常且无狭窄复发，则换6F引流管为外引流（引流管远端留置于肝内胆道），继续随访3个月仍无狭窄复发，则拔除引流管［2］。每天观察PTCD引流液的性质和量，有无胆道出血。如短时间内引出大量血性液体，提示胆道出血，应及时通知医生，给予处理。该患儿引流液每日70～120 mL，为金黄色胆汁样、质稠。鉴于患儿活泼好动的特点，妥善固定引流管。在引流管体外部分除用治疗敷贴贴敷外，应用弹力绷带紧密贴合，引流袋用小型别针妥善固定于患儿外层衣物上，防止扎伤患儿。儿童导管脱管评分8分，为风险高危人群，经上述处理未发现外导管脱落的征象，并且每天更换引流袋，注意严格进行无菌技术操作以防逆行感染。未出现非计划性拔管不良事件发生。

2.2.3.5 静脉营养护理：护士每班观察患儿左侧颈内深静脉及评估导管留置情况，遵医嘱使用输液可调节注射器设置营养液输入速度为40 ml/h，合理控制液体速度，保证持续性灌注肠外营养成分。禁食期间，每4 h给予安抚奶嘴进行非营养性吸吮，每次15～20 min。该方法不但能缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪，还能在不增加能量摄取的情况下，加快患儿体质量的增长［9］。护士采用儿科Yorkhill营养不良评分（PYMS）工具［10］对患儿进行营养风险监测，提示存在低度营养风险，与医生沟通后每周3次测量患儿的腹围和提质量，合理提供营养支持。

2.3 效果评价

经过治疗后，患儿肝功能指标逐渐恢复，可自主排气排便，无其他并发症发生，相关指标见表1。患儿出院后1个月余随访结果：免疫抑制剂血药浓度、肝功能、腹部彩超结果满意。

表1 效果评价

3 讨论

小儿肝移植术后并发胆肠吻合口狭窄与肠梗阻临床少见，PTCD+胆道内支架置入术，因其微创、能有效减黄等优点，已成为当前临床治疗胆肠吻合口狭窄的首选姑息性治疗方法之一。护理重点在于保留PTCD 引流管通畅，严密观察患儿的胆汁引流及腹胀情况，正确施治。

肠梗阻为小儿肝移植术后的常见并发症，起病急，进程快，可发生肠壁循环障碍、体液和电解质丢失、继发感染和坏死。本例患儿考虑多由于移植术为胆肠吻合式，易发生黏连；加上术后服用激素时间较长，造成肠道菌群失调，消化吸收能力下降；再者，患儿父母喂养方式不正确造成，及时协助医生将手术与保守治疗相结合，解除肠梗阻，恢复胃肠蠕动功能，提高患儿家属的喂养依从性。此外，护士与患儿家属进行了深入的沟通，探讨患儿的居家护理及日常监测内容及方法，强调患儿肠梗阻并非偶然，对于肝移植术后小儿，居家喂养方法一定要正确、精细。患儿父母分别加入了移植中心微信群：“天一肝移植术后宣教群”，以及关注“儿童肝移植-胆道闭锁”公众号进行互动沟通，了解相关信息与知识。

综上所述，针对肝移植患儿的护理，术前应及时评估病情变化的基础上，迅速配合介入治疗，配合医生有效解除肠梗阻，恢复胃肠功能；术后提高患儿家属喂养依从性，规范管路与瘘道护理，监测营养风险，合理提供营养支持；发展多平台实践延续性护理模式，保证移植患儿的高效生活质量。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。