1例主动脉瓣狭窄合并下肢动脉闭塞患者经导管主动脉瓣置换术的护理

斯珊珊

（浙江大学医学院附属第四医院 心血管内科， 浙江 义乌， 322000）

随着人口老龄化的加剧，心脏瓣膜病的发生率不断增加，退行性主动脉瓣狭窄是75 岁以上老年人最常见的瓣膜疾病［1］。高龄、衰弱和严重合并症增加了围手术期并发症的风险，此类患者无法承受传统的开胸手术方式，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）目前已成为这类无法耐受外科手术的高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方案［2］。经导管主动脉瓣置换术分两种手术路径，一种为心尖入路，一种为经股动脉入路，经股动脉入路即经股动脉穿刺-腹主动脉-降主动脉-主动脉弓逆行至主动脉瓣，其中股动脉为手术起始入口，同时股动脉为下肢动脉硬化闭塞症的重要分支，主动脉瓣狭窄合并下肢动脉闭塞引发坏疽的患者手术风险大、护理难度高，此类围手术期护理案例鲜有报道。浙江大学医学院附属第四医院于2021年5月收治1 例以重度主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭（以下简称心衰）合并中重度下肢动脉闭塞导致下肢足部坏疽为主要表现的老年患者，患者行TAVI，基于多学科团队（MDT）协作小组，经75 d 围手术期综合护理，症状有效缓解，无明显并发症，病情平稳出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，80 岁，因“维持血液透析13 年余，胸闷气促10 余天，重度主动脉瓣狭窄伴中重度关闭不全4月”于2021年5月19日收入本院肾内科，入院时患者感胸闷气促伴端坐呼吸，体温36.6℃，心率112 次/min，血压104/54 mm Hg，血氧饱和度99%（低流量吸氧状态），压力性损伤Braden 量表评分17分，日常生活活动能力（ADL）评分55 分。患者全身消瘦，右足趾及足背外侧坏疽伤口伴少量脓液。实验室检查提示氨基末端B型脑钠肽原（NT-proBNP） ＞32000 ng/L［3］，肌钙蛋白 0.306 ng/mL。入院后经抗心衰、利尿、抗感染、营养支持对症处理后症状缓解但仍感胸闷，心脏彩色多普勒超声提示：左房增大，重度主动脉瓣狭窄伴中重度关闭不全，二尖瓣多发钙化灶。

2021 年6 月2 日患者转入心内科拟行TAVI手术。患者既往有高血压20 年、维持性血液透析13年、双下肢动脉闭塞2年、左右下肢动脉支架植入术后2年、急性冠脉综合征伴阵发性心房颤动4月余、右足清创缝合术后1 个月余。术前行冠脉造影提示右冠状动脉重度狭窄，于2021 年6 月17日行右冠球囊扩张加药物支架1 枚植入术。2021年7 月10 日顺利进行经导管主动脉瓣置换术，食道超声确认置入机械瓣开放自如，携带气管插管入重症监护室，术后第2 天拔除气管插管后转心内科病房术后康复，术后第4 天拔除临时起搏器和鼻胃管。术后患者发生2 次快速率房颤和1 次血压下降，经抗心律失常和升压治疗后好转。经过75 d 的精心护理和治疗，复查氨基末端B 型钠尿肽原为5107 ng/L，左室收缩功能为56%，患者症状缓解，未出现其余明显并发症，术后第22 天给予出院居家照护。

2 护理

2.1 MDT护理团队组建

多学科团队（MDT）协作模式适应当前医学发展和医学模式转变的需要，已成为国内各级公立医院重点关注并积极探索践行的医疗服务模式［4］。本例患者存在多病共存、多重用药、营养不足等临床特点，护理难度大、护理风险高，为保证患者有效、安全、精准开展手术计划，在心内科组建1 支以护士为主导的MDT 护理团队，为患者提供全方位专业围手术期护理非常关键。

MDT护理团队组成情况：①选择团队成员标准：选择层级为N3及以上心内科护士，临床工作10年以上，专科工作经验超过5年以上，并由护士长组织团队成员统一培训，教育护士对团队成员进行专科知识考核，考核合格者选入团队。②团队成员组成：1名护士长、1名教育护士、1名经验丰富的责任护士、1名伤口专科护士、1名血液透析专职护士、1名营养师；③MDT工作模式：以患者围手术期护理为工作重点，由护士长主导开展以定期MDT床边护理查房为主，结合线上线下个案讨论的工作模式。首先在患者入院1周内对患者病史进行梳理和首次床边护理查房，初步汇总护理问题和拟定护理方案，制定护理计划，落实护理措施；在患者入院后、术前每周、病情变化必要时、术前1天、术后返回病房时、术后每周、出院前开展床边MDT护理查房，反馈护理问题，修正护理计划，实时更新护理措施；建立个案MDT护理微信群，每日反馈和总结患者病情变化、护理措施的落实、护理重难点讨论等，从心衰竭理、血透管理、坏疽创面护理、并发症观察、心理护理5个方面进行积极干预，提供动态连续的护理评估和有效措施的落实，为患者在围手术期提供全程高效精准的护理服务。

2.2 心衰管理。

2.2.1 心衰护理

老年瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。最常见的瓣膜病变是二尖瓣反流和主动脉瓣狭窄［5］。本案例为重度主动脉瓣狭窄患者，入院时全身消瘦、胸闷气促伴端坐呼吸，体温36.6℃，心率112 次/min、血压104/54 mm Hg，血氧饱和度为99%（低流量吸氧状态），合并肝肾功能不全，氨基末端B 型钠尿肽原为＞32000 ng/L，肌钙蛋白0.306 ng/mL，术前的抗心衰护理非常重要。

术前抗心衰护理措施主要包括：①体位管理：入科后以半卧位休息为主，减少体力活动，呼吸困难时协助患者端坐卧位休息，必要时双腿下垂，缓解静脉血液回流，减少肺淤血和心脏的负担。②避免诱发因素，加强饮食护理：注意保暖，进食清淡低盐低脂饮食，预防呼吸道感染，嘱患者勿用力排便等。③严密观察患者生命体征：采用中央监护模式，并安排最靠近护士站床位，及时汇报医生处理动态观察心电图的异常报警，同时关注意识、血氧饱和度的变化，如发现患者出现突然气喘、被迫坐起、大汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、咳粉红色泡沫样痰，甚至咯血，心率≥120 次/min，护士及时识别急性左心衰竭发生的症状及体征，及时抢救，本案例患者在术前发生1 次急性左心衰，经治疗后好转。④用药管理：本案例使用盐酸胺碘酮片0.2 g 口服，1 次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，1 次/d。住院期间按时给药，并及时观察药物的不良反应，如心动过缓、体位性低血压、低血糖反应、胃肠道反应和心电图的变化，如患者心率＜60次/分、Q-T间期延长等，及时汇报医生。⑤术后心功能观察：术后患者置入临时起搏器导线、深静脉导管、鼻胃管等重要导管，各类导管做好导管标识，翻身活动时保持管路的通畅，病情变化时即刻复查心电图以观察有无心律失常、房室传导阻滞，注意P-R间期。术后第3天和术后第5天各发生1 次心房颤动伴快速心室率，给予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg 加入5%葡萄糖注射液20 mL，以120 ml/h 静脉泵注后好转。术后第5 天出现血压下降情况，最低84/44 mm Hg，经去甲肾上腺素升压治疗后血压上升，术后1 周后患者生命体征趋于平稳。

2.2.2 容量管理

患者的容量管理是做好术前充分准备的关键。本案例患者长期血透，一方面血透过程中的液体管理很关键，在透析前、透析中、透析后严格控制液体量，严密监测生命体征和体质量的变化，观察是否发生心血管并发症，包括心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等；透析后抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-等指标，决定透析效果和是否发生电解质紊乱等情况，个性化制定下一次透析方案，确保血透的安全。两次透析间隔期准确记录液体的出入量也是极其重要的，可使患者有适当的液体摄入而又不会过度增加液体负荷而导致充血性心力衰竭。本例患者保证每日入液量约为1000 mL，透析间期体质量增加不超过目标体质量的5%。在治疗中，首先严格控制输液速度和输液量，防止加重心脏负荷，诱发急性心律失常，在输液过程中，速度控制在20～40 d/min，观察患者是否有胸闷气促加重情况；精确记录患者的24 h 出入量，包括进食量、饮水量、大便量、出汗量、呕吐量、超滤量等。本案例住院期间的入量基本控制在600～1000 mL/d，出量控制在600～900 mL/d。此外，加强观察细微病情变化，包括患者的重要主诉、咳嗽咳痰情况、呼吸困频率和节律、疼痛变化、全身皮肤水肿等，及时调整诊疗计划。

2.3 血透管理

2.3.1 血透护理

患者既往慢性肾病伴长期血液透析状态，入院后继续按原频率血透治疗方案，频率为每周一、三、五，每次血透时间约4 h，术前3 d 调整为超滤模式，由血透专职护士行床边连续性肾替代治疗（CRRT）治疗，加强抗心衰治疗，TAVI 术后立即行CRRT 治疗，预防造影剂肾病的发生，病情稳定后按常规频率血透治疗。频繁转运过程中，充分保护内瘘侧肢体，严禁内瘘肢体受压，并按危重患者转运流程由主管医生、责任护士携应急转运设备以最优路线护送至血透治疗，与MDT护理团队血透护士做好皮肤和血管通路的交接，血透完成后用压迫止血法，一般控制按压时间约为5 min［6］，必要时适当延长按压时间，责任护士做好血透结束后内瘘的观察和听诊评估。

2.3.2 血管通路保护

每班观察肢体穿刺部位红肿、渗血、硬结等；用听诊器沿血管听诊杂音大小、音调；内瘘肢体保持皮肤的清洁、完整、干燥，穿着大小合适的衣服，尽量避免穿过紧的衣物，严禁内瘘肢体严重负重、受压；若患者穿刺部位的皮肤有瘙痒感，一定不要用手抓挠，防止皮肤破损和感染导致重新穿刺；禁止在内瘘侧血压测量、静脉注射、输液等；内瘘肢体进行手臂、拳头、腕关节的适当运动，穿刺点瘘口周围涂抹喜疗妥，促进静脉血的回流［7］。围手术期根据患者的输液计划合理有效使用中心静脉导管，尽量保护外周血管。本案例患者外周血管弹性差，双下肢动脉闭塞，避免双下肢静脉穿刺，首选右前臂浅静脉为穿刺部位，侵入性操作尽量集中治疗，规范冲管和封管，保证用药的连续性。

2.3.3 营养护理

研究发现，在维持性血液透析患者中，23%～73%的患者患有营养不良［8］。营养不良不仅可以导致患者发生贫血、免疫功能低下、透析耐受性差、频发感染及并发心脑血管疾病，而且直接影响患者的生存质量及生存率［9］。

2.3.3.1 术前营养干预：入院时全身消瘦状态、营养状态差，合理的营养干预能保证患者有效的营养补充和体液量。主要干预措施有：由主管医生和营养师为患者进行营养筛查，患者的活动方式主要为卧床休息为主，偶尔床边坐位休息。主要营养指标：白蛋白26 g/L，血红蛋白68 g/L。患者日常营养史：膳食1000 kcal/d，占日常总摄入量的50%～75%，营养筛查（NRS2002）结果为5分。制定营养干预方案：热卡2000 kcal/d；蛋白质1.2g/kg/d，由营养师和责任护士从饮食种类、进食量的计算、食物的营养成分3 个方面进行营养指导；饮食种类主要以低盐低脂优质低蛋白饮食为主，优质蛋白首选动物蛋白，主要进食新鲜绿色蔬菜，瘦猪肉、牛肉、鱼类和牛奶等高热量、富含蛋白质的食物，但要避免食用含钾量高的水果，比如橙子、香蕉等；进食量的计算以患者的自备餐具为标准，主要包括容积250 mL 的食用碗一只和500 mL 刻度水杯一只。责任护士鼓励家属进行饮食日记，日记内容包括：每日进食餐数（包括：早餐、上午加餐、中餐、下午加餐、晚餐）、每餐的食物分类（包括：主食类、水果蔬菜类、肉蛋类、汤类）和分量。患者及家属依从性高，积极配合。

2.3.3.2 术后营养干预：患者术后24 h 内采用经鼻胃管肠内营养治疗，采用瑞代®肠内营养乳剂（TPF-D）1500 mL/d 鼻饲；术后第3 天，患者拔除胃管，开始进食流质逐步过渡到半流质，再次予营养风险筛查（NRS2002）结果为4 分，患者的营养指标：白蛋白34.1 g/L；血红蛋白66 g/L。患者以卧床休息为主，营养方案调整为：热卡1600 kcal/d；蛋白质1.2 g/（kg·d）。增加调配适用于透析患者的个性化专用化营养粉，配方如下：伊全素40 g、乳清蛋白25 g、膳食纤维5 g、伊乐素28 g、中链脂肪酸15 g，每日泡制成250 mL 稀糊状液体，分2～3次引用完毕。术后1周以后根据患者的进食意愿和耐受程度逐步增加，出院前患者进食量达到正常饮食量的75%，食欲增加，复查白蛋白31.4 g/L，血红蛋白88 g/L。

2.4 坏疽创面护理

下肢动脉闭塞最严重的并发症是坏疽。本案例入院前出现间歇性跛行、下肢溃疡伴麻木感，并发坏疽部位为右足部第三足趾至小足趾，足背外侧可见黑痂覆盖伴少量脓液，见图1。MDT伤口专科护士全程管理患者皮肤，术前制定创面护理方案：碘伏纱布换药，换药频率1次/d。同时抬高患者，避免进食辛辣刺激的食物，保持足部清洁和穿戴宽松保暖袜，促进血液循环。患者术前两次出现坏疽伤口持续性刺痛，NRS评分3分，给予曲马多0.1 g口服后好转，NRS评分1分。留取分泌物培养提示阴沟肠杆菌感染，配合头孢呋辛钠0.75 g 加入0.9%生理盐水100 mL静脉滴注抗炎治疗，每8 h治疗1次。经换药和抗炎治疗1月余后，手术前3天患者坏疽部位范围较前缩小，皮肤结痂伴少量脓液，见图2。

图1 入院第1天坏疽部位

图2 手术前3天坏疽部位

术后24小时内患者改用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25加入0.9%生理盐水100 ml静脉滴注抗感染治疗，每12 h治疗1次。术后第7天坏疽创面缩小周围新鲜肉芽生长伴脓液（图3），更改换药方案为：凡士林加藻酸盐银换药，换药频率为隔日1次，并用弹力绷带固定，抬高下肢并加强简单床上运动。患者出院前留取分泌物培养无细菌感染，足背坏疽范围缩小结痂（见4）。出院前患肢偶有疼痛感，NRS评分为1分，出院后伤口专科护士予继续门诊换药。

图3 手术后第7天坏疽部位

图4 出院前1天坏疽部位

2.5 并发症护理

2.5.1 出血倾向观察

入院时患者以全身躯干和双上肢散在大片状瘀斑为典型症状，入院后更换棉质舒适衣服，保持床单位清洁干燥，减少不必要的碰撞，每班观察患者全身皮肤，动态交接班。每日查看口腔情况，指导患者使用海绵棒口腔清洁，动作轻柔，合理脱戴假牙；保持大便通畅，每日询问大便量、性状、颜色，每周进行粪便常规化验。术前1 天由MDT 护理团队主导完成患者的术前宣教和检查术前准备是否充分。开放静脉通路，做好抗生素的过敏试验、交叉配血等。宣教术前一天晚22：00 后禁食、禁饮，协助患者床上大小便的训练，嘱患者夜间保证充足的睡眠。术前检查全身皮肤并清洁备皮，修剪指甲，穿着大小合适手术衣裤，术日晨给予右下肢坏疽部位换药并纱布包扎。评估左上肢动静脉内瘘杂音和皮肤情况，术日晨加行1 次血液透析，与血透室做好交接工作。术前1 天和术日晨重点监测患者心率、血压、血氧饱和度的变化，以防应激状态下心律失常的发生。术中经血管入路操作多，置入临时起搏器导线、输送主动脉瓣和造影的鞘管均为侵入性操作，在护理观察中关注伤口出血观察，告知患者及家属出血的临床表现，如有出血表现，及时告知医护人员。术后重点观察手术伤口和全身皮肤情况，拔管后伤口适当增加按压时间，避免出血的发生。

2.5.2 抗凝用药护理

三尖瓣置换术后患者需终身抗凝治疗［10］，抗凝治疗从第2 天开始，因此抗凝药物的管理非常重要。患者既往高血压史20 余年，2021 年1 月因突发胸闷，考虑急性冠脉综合征伴房颤，后开始长期口服华法林钠1.5 mg 抗凝治疗，隔日1 次。华法林使用引起国际标准化比值波动较大，后华法林减量至1.25 mg 口服，隔日1 次。术后给予阿司匹林100 mg 1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d口服抗血小板治疗，并调整华法林为0.8 mg 口服，隔日1 次。住院期间患者多次调整药物的剂量，加强药物宣教非常关键。在住院期间运用药物手册联合口头宣教，定时定量口服华法林，密切监测患者凝血功能、国际标准化比值等指标，注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，汇报医生调整药物剂量。出院前评估患者及家属的用药自我管理和掌握程度，指导患者出院后正确用药和观察不良反应，出院后还应定期随访，每2 周来院门诊1次，3 个月后调整为每4 周来院门诊1 次。若凝血酶原时间不稳定，仍应每周测定凝血酶原时间1～2次。出院后休息6 h，避免活动量过大和劳累，逐步增加活动量，注意饮食营养。本案例在住院期间未发生抗凝药物过量或血栓事件。

2.5.3 常规并发症观察

并发症观察也是保证患者顺利恢复的重要方面。①传导阻滞：传导阻滞是最严重的并发症，术中患者放置临时起搏器，持续监测心律、心率变化，注意起搏器的工作状态，感知异常及时通知医生调整参数，保持患者舒适体位，防止导线脱位，拔除临时起搏器前后关注有无心律失常发生，本案例患者未发生此并发症，顺利拔除临时起搏器。②局部血管并发症：包括出血、栓塞、假性动脉瘤的观察，每班检查腹股沟伤口的皮肤情况，听诊穿刺处周围皮肤，观察是否发生假性动脉瘤，检查双下肢皮温、皮色、足背动脉搏动，鼓励患者床上活动，预防深静脉血栓。③心包填塞：如果发现患者血压、氧饱和度下降、心音遥远、颈静脉怒张、胸闷、呼吸困难、面色苍白、大汗，应高度警惕急性心包填塞，立即通知医生，推心内科应急车，及时协助医生行心包穿刺引流，快速输液、输血扩容等急救措施。④脑卒中观察：术后密切观察患者的四肢活动、意识状态及言语情况如出现四肢活动异常、肌力较术前减退或消失、口齿不清、嘴角歪斜、嗜睡等症状须及时汇报医生、协助处理。⑤急性肾功能损伤：密切观察患者的进出量、肾功能的情况。⑥瓣周漏及瓣膜的脱落及移位：严密观察患者血流动力学变化，若患者出现血流动力学改变或心衰加重，须警惕出现瓣周漏。

2.6 心理护理

本案例患者反复住院、多病共存、病情复杂多变、多次手术病史，在术前时有表现为对疾病的焦虑、担心预后不良的消极情绪。入院后给予积极的心理干预，家属全程陪护，增加患者恢复的信心，耐心倾听患者的意愿和想法，亲切的向患者解释瓣膜置换手术的基本知识和手术的重要性，与患者建立友好的信任关系，缓解患者担忧焦虑的情绪，做好充分术前准备。手术后讲解瓣膜置换术后的注意事项、机械瓣的作用及可能会有杂音等情况，营造舒适的休息环境，减少对患者的不良刺激，增加患者的安全感和康复自信心。本案例患者术后因症状缓解积极配合治疗，焦虑情绪较术前好转，出院时心情愉悦。

3 讨论

本位总结1例重度主动脉瓣狭窄合并多种基础疾病患者的围手术期护理经验，患者具有高龄、多病共存、多重用药、营养不良、卧床等特点。在做好围手术期的心衰护理、并发症观察、心理护理之外，还要做好血液透析管理，包括营养管理、识别血液透析转运风险和血管通路的有效保护。本案例还合并下肢动脉硬化坏疽，坏疽伤口的皮肤护理是预防和控制感染的关键，也是进一步预防全身感染脓毒血症的重要保证。整个围手术期护理过程漫长，对临床护士的综合知识整合能力和临床运用能力有较高的要求，需要有丰富临床经验的专业护士共同参与护理更能保证护理安全性。所以MDT护理团队的建立是高效合理的解决方法，为本案例围手术期的康复提供了全面坚实的保障，减少围手术期的并发症，加速患者的康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。