多学科协作模式在肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管相关性血栓预防中的应用研究

甘洁梅， 陈国连， 赵志莹

（广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科， 广西 南宁， 530021）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）因具有创伤小、操作简便、留置时间长等优势，已被广泛应用于化疗药物、刺激性药物输注及静脉营养等治疗的患者中［1］。肿瘤患者由于合并疾病多，血流缓慢，血液处于高凝状态，易形成血栓，并且随着PICC置管时间的延长，其血栓形成的风险也在增加［2］。由于PICC 相关性血栓发病隐匿、临床症状不典型，容易被医护人员所忽视，若不及时诊治，严重者可出现肺栓塞、脑梗死等并发症，严重影响患者置管效果及临床预后［3］。多学科协作模式（MDT）是以多中心临床研究为基础的新型诊疗模式，广泛应用于肿瘤科、呼吸内科、神经外科等领域［4］。本研究采取多学科协作模式，旨在有效降低肿瘤患者PICC相关性血栓的发生率，为肿瘤癌患者PICC 相关性血栓的规范化管理提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月医院收治的162 例PICC 置管患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁，经病理学确诊为肿瘤患者；②首次行PICC 置管术；③依从性好，配合度高。排除标准：①病例资料残缺；②合并有严重心脏、肝脏及肾脏衰竭者；③既往有明确血栓病史；④预计生存期低于3个月。、

本研究为非同期对照研究，通过比较实施前（2021年1月—12月）和实施后（2022年1月—12月）两组患者PICC相关性血栓发生率及患者预防血栓知识知晓率，评价多学科协作模式的防控效果。2021年1月—12月收治的患者81例纳入对照组，2022年1月—12月收治的患者81例纳入观察组。观察组年龄（47.46±11.42）岁；乳腺癌28例，肺癌33例，其他部位或系统肿瘤20 例；体质指数（BMI）（22.53±2.29） kg/m2，凝血酶原时间（PT）（11.55±1.23） s，血小板（PLT）（279.41±76.96）×109/L。对照组年龄（50.78±23.58）岁；乳腺癌21例，肺癌34 例，其他部位或系统肿瘤26 例；BMI（21.81±3.11） kg/m2，PT （11.23±0.88） s，PLT（295.71±112.02）×109/L。两组一般资料比较，差异统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本机构伦理委员会审查并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组给予常规护理干预，包括常规健康教育、导管日常护理、心理护理及出院指导。①健康教育：发放PICC 置管管理手册，内容包括导管维护知识、并发症识别及预防、康复锻炼指导等；②日常护理，做好导管固定、导管维护、并发症预防等措施；（3）心理护理，关注患者置管后感受，指导患者进行情绪管理。

观察组采用多学科团队协作模式，按照团队制订的DVT 预防流程及预防方案，落实肿瘤患者血栓防控工作。

1.2.1 成立多学科协作团队

多学科协作团队由我科牵头，组织超声影像科、血管外科、医院质量控制管理部门共5 个科室，明确各科室人员分工。建立肿瘤内科医护血栓防控一体化管理小组：包括静疗专科护士2 名，医疗组的主治医师和病区的护士长各1名。

1.2.2 完善多学科协作团队的职责分工

多学科协作团队的职责分工，见表1。

表1 多学科协作团队的职责分工

1.2.3 基于多学科协作团队的血栓防控实践内容

1.2.3.1 风险筛查：以Caprini 风险评估量表的条目为基础，设置自动扫描病历及抓取阳性条目。患者入院后医生完善病历后，由HIS 系统智能识别患者血栓风险因素，自动完成患者的血栓风险评估，并针对中危及以上风险患者显示血栓风险预警标识。由静疗专科护士培训、指导病房责任护士使用量表智能评估，评估时间点为入院时、置管后、病情变化时。由血管外科医生培训管床医师于入院时使用指南推荐血栓筛查流程［3］。由管床医生动态监测肿瘤患者PICC 相关性血栓的风险因素，包括一般性风险因素、治疗相关性风险因素、可调整的风险因素、化疗高风险患者包含的因素。由管床医师结合肿瘤患者的血栓风险因素及Caprini量表评分采取相应血栓预防措施。

1.2.3.2 规范置管流程。由超声科医生予置管前1d 进行拟穿刺静脉B 超检查，穿刺部位选择肘上，穿刺静脉按顺序依次选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。由静疗专科护士应用超声引导下结合改良赛丁格技术置管［5］。在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、管腔最少的PICC 导管［6］。相比聚氯乙烯、聚乙烯材料导管，聚氨酯硅胶类导管发生血栓的危险性较低，因此选择硅胶导管进行置管在减少静脉血栓方面具有较大的优势［7］。导管尖端位置首选上腔静脉和右心房交界处，尽量不选择在上腔静脉的中上部，其发生PICC相关的静脉血栓的可能性较高［8］。

1.2.3.3 标识和宣教高危患者：根据评估结果，对存在低危风险的患者采取基础预防措施，对存在中危、高危风险患者采取基础预防联合物理预防和药物预防措施。由责任护士根据风险评估结果在患者床头栏采取相应标识，每日对患者进行床边指导，并使用核检单督促患者落实血栓预防措施。

1.2.3.4 完善血栓监测及处理流程：由肿瘤内科医护导管相关性血栓防控一体化管理小组联合管床医生及责任护士每日共同查房评估患者情况，出现异常及时汇报并请血管外科专家及超声科医生会诊，确诊血栓由多学科协作团队共同制定治疗方案。由医院质量控制管理部门每月1 次对血栓预防措施、患者知晓、记录等进行质量控制。

1.2.3.5 出院延续护理：患者出院时，建立并实施患者血栓出院后延续性护理方案。由静疗专科护士开展同质化与个性化健康宣教，出院当天由责任护士介绍出院后血栓预防措施、包括饮食指导、功能锻炼等。患者出院后，由其责任护士发放印有微信公众平台二维码及功能的卡片，定期在微信平台，采用图文、动画、语音、视频等多元化宣教形式告知患者防治血栓知识，以提高患者对导管相关性血栓的预防和治疗的认知及自我管理水平。

1.3 观察指标

1.3.1 PICC相关性血栓发生率

责任护士每日对患者的症状进行监测，当患者出现任何血栓临床表现（上肢肿胀、表浅静脉怒张、患肢皮温升高、上肢疼痛等）时，立即联系超声科，通过置管侧B超检查判定患者有无出现血栓。

1.3.2 满意度调查

向患者发放自制“满意度调查量表”，量表内容包括：病房环境、护理服务、护理态度、护理操作、健康宣教等5 项，单项分值为20 分，共计100分。评分标准：＞95 分非常满意，80～95 分满意，＜80分不满意。

1.3.3 预防血栓知识调查

自制知识问卷，包括血栓相关知识、基础、物理及药物预防等10 个内容，在患者出院前开展调查，了解患者对血栓预防知识的掌握程度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PICC相关性血栓发生率比较

对照组13（16.05%）例患者发生PICC 相关性血栓，观察组5（6.17%）例患者发生PICC 相关性血栓，观察组PICC 相关性血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组血栓知识及满意度调查得分比较

观察组血栓知识得分、满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组血栓知识及满意度调查得分比较（±s） 分

表2 两组血栓知识及满意度调查得分比较（±s） 分

组别观察组对照组n 81 81 tP VTE知识得分72.59±14.03 60.74±13.76 5.426＜0.01满意度得分95.37±6.11 88.95±7.23 5.138＜0.01

3 讨论

肿瘤患者进行PICC置入操作时，因操作具有创伤性，会造成其血管壁损伤，刺激血管收缩，导管留置会改变血液流动方向及速度；肿瘤患者的血液多呈高凝状态，因此，肿瘤带管患者易发生导管相关性血栓［9-10］。有研究［11］指出，早期发现影响血栓的危险因素，早期干预，能改善患者预后。多学科协作模式相较于常规护理模式，能够对患者进行风险因素筛查，尽早发现高危患者，从而对此类患者进行更具有针对性的医疗及护理预防措施，同时，多学科相互协作诊疗，弥补了单一学科对血栓认识上的不足及片面性［12］，进而降低血栓的发生率。本研究的结论与周爱霞等［13］和刘冰新等［14］的研究结论一致。

本研究中两组患者均接受健康教育及指导，但观察组患者表现出更高的血栓知识得分及满意度。分析其原因，可能与多学科协作模式能够更关注患者的知识掌握情况有关。常规健康教育仅是将健康教育的知识传授给患者，而多学科协作模式下，患者在接受完健康教育后，被要求简单复述教育的内容，且会定期通过随访向患者强化教育内容。有研究［15］表明，让患者回忆健康教育内容并复述能够提高患者对疾病知识的了解，因此观察组患者的知识得分会较对照组提高。此外，多学科协作模式下，医护人员对患者进行针对性的健康教育及运动指导，让患者感受到更多的人文关怀。有研究［16］指出，人文关怀护理能改善肿瘤患者的负面情绪，提高满意度。因此，观察组患者护理满意度更高。

综上所述，多学科协作模式能使血栓诊疗及护理更规范，降低PICC 带管患者血栓发生率，提高患者血栓知识得分及满意度。本研究也存在一些不足，未能调查干预前两组患者对血栓疾病及预防知识的知晓程度，可能导致结果偏移，而对观察组投入更多的人力及时间精力可能会满意度指标评价产生偏移。本研究未涉及时间成本等相关分析，后续研究可测算两组干预者的时间成本，以更好地指导临床。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。