内镜下经多隧道黏膜下剥离术治疗消化道早癌及癌前病变的效果

王荣丽 王振宁 王娜

（河南省濮阳市油田总医院 濮阳 457000）

大部分消化道早癌及癌前病变患者临床症状不典型[1]。多数患者因身体不适而发现时多处于中晚期，加之消化道淋巴回流较其他部位淋巴回流更丰富，极易增加癌症转移风险而影响预后[2]，因此早期诊断并治疗十分关键。内镜分片黏膜切除术（EMR）是当前治疗该病的主要微创手术，可在内镜下对病灶进行黏膜下剥离，提供准确的病理结果。但部分患者切除术后因切除黏膜收缩卷曲造成可视化不良，导致手术操作较为困难，甚至影响病灶整块切除率，造成根治性切除率低等风险[3～4]。内镜下经多隧道黏膜下剥离术（ESMTD）是由常规平面环形剥离转为纵向、侧向环形剥离的手术方法，本研究探讨该术式治疗消化道早癌及癌前病变的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将河南省濮阳市油田总医院2019年1 月至2022 年1 月收治的82 例消化道早癌及癌前病变患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各41 例。对照组男28 例，女13 例；年龄45～65岁，平均年龄（54.38±5.24）岁；病灶直径2～3 cm，平均病灶直径（2.38±0.15）cm；病灶部位：食管22 例，胃12 例，其他7 例。观察组男29 例，女12 例；年龄44～64 岁，平均年龄（53.96±5.27）岁；病灶直径2～3 cm，平均病灶直径（2.45±0.16）cm；病灶部位：食管20 例，胃11 例，其他10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（批准文号：20181209）。纳入标准：符合消化道早癌及癌前病变诊断标准[5]；病灶直径超过2 cm；经患者及家属同意；经病理活检确诊，符合手术指征。排除标准：明确黏膜下层浸润者；远处转移者；表面有溃疡者；既往接受过内镜下微创手术者；合并其他肿瘤。

1.2 治疗方法 入组患者均由同一组医生进行操作（手术医生均具备丰富内镜下微创手术经验），术前完善相关检查，排除内镜治疗禁忌证后予以内镜下治疗。进入手术室后协助患者采取左侧卧位，建立静脉通道、心电监护并予以麻醉。对照组给予EMR治疗：以IT 刀做标记，在标记点为距病灶边缘5 mm处经内镜下将亚甲蓝注射液（国药准字H32024827）0.2 ml+ 甘油果糖氯化钠注射液（国药准字H20044418）250 ml 混合药液注射于黏膜下，沿标记点外行黏膜预切开，采用高频电圈套器（型号：ER-BE-200）收紧部分病变并将其切除，重复该操作至标记病灶全部切除，病灶切除后采用氩离子凝固器（型号：APC 300）对创面进行处理，结束手术。观察组给予ESMTD 治疗：用鲁哥氏染色液染色确定病变区域，采用氩气刀在病变边缘（距病变部位0.5 cm 左右）间隔距离0.5 cm 标记1 次，标记切除范围。将混合液经肛侧进行黏膜下注射，环周切开肛侧标记黏膜，切开范围至黏膜下且切口大小宽度和病变宽度等同；多部位、多方位对病变黏膜下层注射使病变部位抬举后，从口侧向肛侧上缘2～3 cm 处切开（横切口）至黏膜下层，以病变宽度作为依据，建立2～3 条隧道（开口宽度1.5～2.0 cm）至肛侧环周切口。注射混合液同时对肛侧缘切口剥离形成第一条隧道，按照上述操作依次建立隧道，至隧道间隔切开，沿大隧道两侧标记线外从隧道内部，同步切开口至肛侧，至整切除完病变组织。取出病变组织后再次用鲁哥氏染色液染色确定病变组织是否残留，同时对残留的黏膜下组织进行清扫，观察病变标本是否完整切除并测量其直径、大小，将切除的标本甲醛固定后送病检，结束手术。术后每个月随访1 次，随访12个月。

1.3 观察指标 （1）手术质控指标：手术时间、住院时间、术后病灶整块切除率（一次性整块切除为病灶整块切除）和根治性切除率（完整切除呈现无或低淋巴转移风险为根治性切除）[6]。（2）并发症：观察两组出血、穿孔、狭窄等并发症发生情况。（3）复发率：原切除部位内镜碘染后出现不染区为复发。（4）生活质量核心功能：采用生活质量核心30 问卷（QLQ-C30）评估术前、术后12 月末生活质量核心功能，包括社会功能（总分100 分）、认知功能（总分100 分）、角色功能（总分100 分）、情感功能（总分100 分）、躯体功能（总分100 分）及QLQ-C30 总分（100 分），各维度得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术质控指标比较 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，病灶整块切除率、根治性切除率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术质控指标比较（）

表1 两组手术质控指标比较（）

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2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组生活质量核心功能比较 术后12 个月观察组QLQ-C30 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量核心功能比较（分，）

表3 两组生活质量核心功能比较（分，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组复发率比较 术后3、6、12 个月，观察组复发率均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组复发率比较[例（%）]

3 讨论

内镜治疗因创伤小且能最大限度地保留正常组织和功能成为治疗消化道早癌及癌前病变患者的常用手段，EMR 为诊断和治疗该疾病的有效方法，其在治疗过程中将切除后的病变染色以判断病灶是否完全切除，同时从病灶上缘至下缘逐步分片切除以避免过度切除而引起出血、穿孔等不良事件[7～8]。但对病变面积相对较大者，EMR 技术在手术剥离过程中会出现抬举效果欠佳问题，剥离后隧道内大量堆积病变黏膜组织，致使手术视野变小，增加手术风险。且消化道早癌及癌前病变无法提供出垂直边缘准确的组织学分期，导致病灶残留，增加复发风险[9～11]。

ESMTD 在内镜黏膜下剥离术基础上进行改进，借助形成的隧道优势以纵向及侧向环形进行剥离操作，同时将病变整体切除，获取完整病变标本；术中能将隧道间隔顶起，以更加快速地切开黏膜间隔，彻底切开黏膜下层，降低肿瘤转移和复发风险。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，病灶整块切除率、根治性切除率高于对照组（P＜0.05）。说明ESMTD 治疗消化道早癌及癌前病变手术时间短，术后患者恢复快，手术效果显著。ESMTD 术中建立多条隧道，一方面保留各隧道两侧黏膜，另一方面可借黏膜产生牵引力，增加手术操作空间[12～13]。术中剥离切开各隧道间的黏膜下层能避免黏膜塌陷，保证手术视野和操作空间，这一情况也有助于缩短操作时间，减少术中出血，促进创口快速愈合。另外，其能借助隧道优势以纵向及侧向环形进行剥离操作[14]，可切除整体病变，提高根治性切除率。此外，观察组并发症发生率、复发率低于对照组，术后12 个月QLQ-C30 评分高于对照组（P＜0.05）。ESMTD 将黏膜层与固有肌层剥离，使黏膜层与固有肌层的组织形成双重屏障，降低穿孔率；确保隧道操作空间后在对黏膜下层剥离切开的同时不出现病变组织塌陷情况，同时较好地掌握剥离深浅层次，避免破坏固有肌层等相关组织，有助于减少出血、穿孔发生率。ESMTD 借助消化道黏膜层和固有肌层及内镜技术，经建立的多通道隧道实施操作，可避免因食管黏膜组织堆积影响操作视野，彻底切开黏膜下层，降低肿瘤转移和复发风险[15]。ESMTD 有效将病变组织切除，避免病变组织残留，减少癌细胞扩散和生长，降低恶化率，改善患者临床症状。同时，手术过程中获取完整的病变标本，可准确评估疾病发展情况，为后续治疗提供基础，有利于控制疾病进一步发展，提高患者对疾病康复的信心，促进生活质量水平提高。综上所述，ESMTD 可提高消化道早癌及癌前病变病灶整块切除率和根治性切除率，促进患者术后快速恢复，降低并发症和复发率，改善患者生活质量。ESMTD 能巧妙地将大面积病变划分为多份病变区域，使每条隧道剥离面积缩小，避免病变剥离后黏膜塌陷影响手术视野。本研究也存在一定不足，受各种因素限制，纳入样本量相对较少，ESMTD 的应用价值和局限性待后期扩大样本量深入研究。