基于数据挖掘探析王素梅教授辨治抽动障碍规律研究

刘晓芳, 腾尚宇, 郝宏文, 崔霞, 卫利, 王素梅

抽动障碍是一种多在儿童期起病,以慢性、波动性、多发性运动性抽动,伴有不自主发声为特征的神经精神疾病[1]。临床特点是以反复、迅速、突发、刻板地运动和发声抽动为主的神经精神障碍。本病临床症状表现复杂多样,表现为挤眉眨眼、咧嘴、耸鼻,甚至踢腿、跺脚等;除了抽动症状外,患儿常伴有轻重不等的行为问题,如强迫障碍、注意力缺陷多动障碍等,影响儿童的学习、生活,给患儿及家长带来严重的心理负担[2]。近年来随着社会压力的增加,本病发病率也在逐年升高[3]。导师王素梅教授是北京中医药大学东方医院儿科主任医师、教授,全国第五批、北京市第四批及北京中医管理局“双百工程”名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事儿科临床诊疗40余载,擅长儿童抽动障碍、多动症、自闭症等疾病。本研究通过收集筛选王教授治疗儿童抽动障碍的门诊病历处方,基于数据挖掘方法,研究总结王教授治疗儿童抽动障碍的用药规律和处方思路,为治疗本病提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源 选取2009年1月至2012年12月王素梅教授于北京中医药大学东方医院儿科特需门诊治疗抽动障碍患儿的门诊病历500份,每位患儿就诊3次,共1 500就诊诊次,初诊、复诊病历格式经过专门设计。

1.2 处方筛选标准

1.2.1 纳入标准 (1)治疗抽动障碍患儿的门诊中药处方;(2)门诊病历处方第一诊断为抽动障碍;(3)处方资料中抽动障碍患儿西医诊断标准参照美国《精神疾病诊断统计手册》第5版[4],中医诊断标准及证候分型参照新世纪第3版规划教材《中医儿科学》[5];(4)中药处方类型为中药汤剂或颗粒剂;(5)连续就诊3次及以上的患儿。病历资料的纳入选取首次、病程中任意一次及末次的病历,即每位患儿纳入3次门诊病历。

1.2.2 排除标准 (1)门诊处方资料不完整;(2)合并治疗其他较严重疾病的处方,如抑郁症、发育迟缓等。

1.3 数据规范 按照《中药学》[6]及2020年版《中华人民共和国药典》[7]对处方药物名称进行规范,如“怀牛膝”规范为“牛膝”,“生地”规范为“生地黄”等。

1.4 数据录入 将患儿年龄、病史、发病诱因、家族史、量表评分、主要抽动症状等信息及符合筛选标准的中药处方录入Excel 2019,双人进行数据审核并规范数据,运用名老中医临床诊疗信息采集系统进行数据导入,一人录入,一人核对,确保数据导入无误。

1.5 数据分析 运用名老中医临床诊疗信息采集系统数据进行数据处理,分析抽动障碍患儿一般情况及中药处方药物情况,统计纳入患儿的年龄、病史、发病诱因、家族史、抽动程度、抽动症状、证型分布等;研究药的味数、总频次、药物频次,依据《中药学》[6]及《中华人民共和国药典》[7]对药物功效、性味归经进行统计分析,通过复杂网络算法筛选核心药物。

1.6 疗效评价

1.6.1 疾病疗效 (1)对于每个诊次都应用“耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)[8]”及“证候积分表”进行评定:应用目前国际通用的YGTSS对抽动症状的基本情况进行评价;依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],参考北京中医药大学中医诊断学教研室研制的中医四诊信息和证候量表,选取临床中各种证型经常出现的代表症状,自拟证候积分表,用以观察治疗用药对代表症状的消失所起到的作用。(2)依据YGTSS对首、末诊次进行严重程度评判:轻微抽动症、轻度抽动症、中度抽动症、明显抽动症、严重抽动症。(3)疾病疗效评定标准[10]按照治疗前后YGTSS得分下降率分为临床控制、显效、有效及无效:YGTSS得分下降率≥90%者,为临床控制;60%～<90%者,为显效;30%～<60%者,为有效;<30%者,为无效。

1.6.2 中医证候疗效 按照评定标准[9]分为临床控制、显效、有效及无效。

2 结果

2.1 资料一般情况

2.1.1 发病诱因 有25.08%的患儿于发病前有上呼吸感染史;有9.14%的患儿沉迷于看电视或玩电子游戏;有6.08%的患儿存在学习负担过重,有5.08%的患儿存在家庭教育方式不当;有6%的患儿存在环境改变。

2.1.2 家族史 有家族史129例(25.8%)。

2.2 临床特征分析

2.2.1 抽动严重程度分析 根据YGTSS评价标准,治疗前后抽动程度对比见图1。

图1 治疗前后抽动程度对比

2.2.2 症状分布频率 症状分布按其出现的频次数量由多到少依次排序,见图2。

图2 抽动症状频次统计

2.3 中医证型分布 中医证型分布规律见图3。

图3 中医证型分布规律

2.4 用药规律

2.4.1 药物纳入情况 共纳入符合标准的中药处方1 320首,涉及366味中药,药物总频次18 993次。

2.4.2 药物频次统计 对处方组成药物的使用频次进行统计分析,使用频次居前10位分别为防风、荆芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龙、陈皮、半夏、柴胡、葛根。见图4。

图4 药物使用频次

2.4.3 药物功效 药物功效统计见图5。

图5 药物功效

2.4.4 性味归经 对处方药物进行分析,药性以温性最多,其次为平性、寒性;药味以辛味最多,其次为苦味、甘味;药物归经以肝经最多,其次为肺经、脾经。见图6。

图6 性味归经

2.4.5 复杂网络核心药物 西医第二诊次疗效为临床控制的最核心的6味药物为:防风、茯苓、白芍、伸筋草、荆芥、钩藤、木瓜,见图7a。中医第二诊次疗效为临床控制的最核心的6味药物为:茯苓、伸筋草、天竺黄、半夏、陈皮、钩藤,见图7b。西医第二诊次疗效为显效的最核心的6味药物为:防风、荆芥、谷精草、半夏、陈皮、胆南星,见图7c。中医第二诊次疗效为显效的最核心的6味药物为:防风、荆芥、木瓜、伸筋草、白芍、地龙,见图7d。

图7 疗效为临床控制与显效的核心药物

3 讨论

3.1 临床症状分布 本次研究中,运动性抽动以头面部为主,如眨眼、耸鼻等,四肢及腹部的抽动如跺脚、甩手等出现次数较少。与文献所述的抽动症状多从头面部开始,渐发展至四肢,形成多部位的简单或复杂抽动相符。另眨眼频次最高,考虑与现代儿童用眼习惯有关,如受到电子产品屏幕的刺激较多。

3.2 诱发因素 本次研究中抽动障碍诱发因素以发病前有上呼吸道感染史最多,有文献报道乙型溶血性链球菌、肺炎支原体、疱疹病毒等感染与本病发病有关相符[11-12]。另有沉迷于看电视或玩电子游戏、学习负担过重、家庭教育方式不当等诱发因素,说明精神因素在本病的发病过程中有着较大影响[13-14]。亦有文献报道[15-16],父母与孩子矛盾多、控制欲强、缺乏情感沟通的家庭环境可能会增加患病的概率。因此,家长正确的教养方式及医务工作者对患儿及时的心理疏导对本病的预后起着重要作用。

3.3 中医证型分布 本研究中,脾虚肝亢在中医证型中占比最高,其次为脾虚痰聚。导师认为,抽动障碍发病与患儿的生理特点密切相关:小儿“脾常不足”,又饮食不节,则脾失运化,痰湿内生,痰随风升,则喉中痰鸣,风痰上扰神窍则秽语不休;“肝常有余”,又受情志刺激后,则气郁化火,引动肝风而致抽动;故本病证属本虚标实,主要为脾虚肝亢,风动痰扰,病位在肝、脾。

3.4 药物频次 王教授治疗抽动障碍患儿的处方用药频次最高依次为防风、荆芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龙、陈皮、半夏、柴胡、葛根、胆南星、白芍、郁金、菊花、钩藤、茯苓、川芎、山药、炒白术等。可归类为祛风药、平肝药、息风药、疏肝药、化痰药、健脾药。可见导师以健脾平肝、息风通络为主要治法,兼以化痰。

3.5 药物属性 王教授治疗抽动障碍患儿的处方药性频次最高依次为温性、平性、寒性、微寒、微温、凉性。由此可见,导师使用药物以温性、平性为主,寒性及微寒次之,处方综合药性整体“偏温”。导师认为,抽动障碍以风痰鼓动,流窜经络为标;而温性药可以振奋人体阳气,温化痰饮。然其使用不可太过,以免助热动风,风痰走窜,使病情更加复杂[17],因此应适量使用寒性及微寒性药物。小儿用药应注意顾护脾胃,偏寒或偏热均可损伤脾胃,因此处方中尽量应用平性药物。

从药味来看,频次最高依次为辛、苦、甘、酸、咸。可见导师治疗本病药味以辛、苦、甘为主。《素问·至真要大论》云:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。”因此辛味药的使用体现了治“风”的原则。辛为金之味,凉为金之气;小儿脾胃娇弱,若过用辛凉药恐伤脾胃,苦为火之味,苦味药可以防止辛味药太过而伤脾胃。甘为土之味,甘味药既可防辛伤脾胃,又可培土制木,防止肝风内动。

3.6 复杂网络核心药物 从数据挖掘结果来看,本次研究中疗效为临床控制与显效的药物主要有防风、荆芥、茯苓、陈皮、半夏、木瓜、伸筋草、白芍、地龙、钩藤。

防风既可散外风,又可防内风,可解四肢抽搐痉挛。导师选用防风、荆芥说明临床中除注重平肝风外,更注重祛外风,以防止病情的反复或加重。抽动障碍患儿多脾虚,茯苓配伍白术、山药,可健脾益气;同时脾虚不能运化水湿,易生痰饮,配伍半夏、陈皮,既可消食化积,健脾运湿,又可燥湿化痰。木瓜为久风顽痹之要药,伸筋草可祛风散寒,除湿消肿,导师将二者配伍,可祛风舒筋活络,同时运化水湿,防止痰饮内停。临床使用白芍,既可安脾,防止“土虚木亢”,又可柔肝,防止肝阳上亢。地龙与钩藤均有镇静与抗惊厥作用,临床上联用可增强通络止痉的效果。

综上所述,本研究结论为王素梅教授认为抽动障碍病机为脾虚痰聚、肝亢风动,病位多责之肝、脾,治疗多用健脾平肝、息风通络之法,可为临床提供一定参考。今后将基于前期用药规律挖掘,运用多元数据方法,扩大研究样本,深入进行学术经验访谈,为抽动障碍的临床治疗提供更加科学规范的名老中医学术经验指导。