小儿鼻鼽经验探析

汪浩岚, 孙丽平

小儿鼻鼽临证以反复发作的鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等为表现,与西医儿童变应性鼻炎相对应,该病又称儿童过敏性鼻炎,是机体暴露于变应原后发生的、主要由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜非感染性疾病,是常见的过敏性疾病之一[1],我国儿童变应性鼻炎的发病率为15.79%,并且呈逐年上升趋势[2]。《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》指出:变应性鼻炎治疗不彻底,可发展为支气管哮喘,15%～38%的变应性鼻炎患者有支气管哮喘[3],流行病学调查显示变应性鼻炎患者中支气管哮喘发病率相较于正常人可高4～20倍,正常人群中支气管哮喘的发病率为2%～5%,而变应性鼻炎患者中支气管哮喘发病率则高达20%～40%[4],也有研究表明支气管哮喘患者合并有变应性鼻炎的占有60%～78%[5],20%～38%的变应性鼻炎患者合并支气管哮喘[6]。鼻鼽与哮喘二者相互联系,又相互影响,肺失宣降与鼻失通调,是“同一气道,同一疾病”概念的体现[7]。在我国,变应性鼻炎患儿中约有35.01%伴有支气管哮喘[8],已严重影响患儿的身心健康和生活质量。导师孙丽平教授本着小儿“小儿为纯阳之体,且心常有余”的理论,认为邪入体内易从阳化热,热灼内起,可蕴热于心与肺,本病在临证时可见“肺经伏热型”,且该证型患儿常有躁燥之象,故孙丽平教授基于《素问·灵兰秘典论》中“心为君,肺为相”的思想,认为疾病发展过程中心与肺之间相互影响与制约贯穿始终,本着“君相相安”的理念,强调本病应注重心肺同治,用药上在通窍止涕的同时,强调并用宁心安神之法,临床取效,现将其治疗小儿鼻鼽经验总结如下。

1 心肺与小儿鼻鼽的关系

心肺与鼻鼽的发生有密切关系,首先与鼻鼽关系最密切的脏腑是肺,肺失宣降,津液停聚于鼻,鼻窍不能通故发为鼻鼽。心为五脏六腑之主,主导人体的所有生命活动,《素问·灵兰秘典论》提出“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉。”心为五脏六腑之大主,心主血脉,肺朝百脉,若心神被扰,则血脉不和。肺主气,朝百脉,心主神,主血脉,肺气通畅则能输送气血充足到心脏,维持心脏的正常功能。《素问·五脏别论》记载:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变现于气口,故五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利。”《四圣心源·口鼻根源》提出:“口鼻之司臭为,肺第脾肺之能也,其权实由于心。鼻之知道无臭者,心也”,说明心与嗅觉的产生相关。肺开窍于鼻,其“知无臭”之功能,有赖于心气的充沛与血液的充盈。因此,心肺功能失司则可致鼻鼽发病。

2 肺经伏热型与“躁燥之象”

小儿鼻鼽多与外邪侵袭、脏腑亏虚有关,早在《素问·五常政大论》中已有论述,曰:“热气下临,肺气从上,病喷鼽衄。”指出火热可致鼽衄。刘完素《素问·玄机原病式》提出“热邪”为此病的主要病因,“心火邪热,干于阳明,发于鼻而痒,则嚏也。”同时指出:“热气怫郁而病愈甚也”。又因小儿为“纯阳之体”,感邪后易从阳化热,肺经伏热,肃降失职,肺为华盖,上先受之,邪热侵鼻,从而导致发病。孙丽平教授认为,小儿鼻鼽病因多为寒与热,寒者外袭,热灼内起,寒邪自外感而犯鼻入肺,小儿脾常不足,功能尚未健全,因此饮食失节,食积于脾胃,运化不利,邪留伏于体内,郁久化热,外邪侵袭,引动伏热,热自脾胃,蕴热在肺,故本病临床上可见肺经伏热型。《医学正传·小儿科》有言:“夫小儿八岁以前纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。”指出小儿易炎心火,心常有余的生理特点。小儿为纯阳之体且心常有余,邪入体内易从阳化热,肺火灼心,热邪伏肺而致肺气不畅时,则不利于气血的运输,从而影响心神;心主血,小儿心气过旺,在肺热的影响下生火生热,迫血妄行,血脉不和,故患儿变应性鼻炎发作时常有心急烦躁之象,表现为心烦易怒、坐卧不安、耐心不足等。小儿为稚阴稚阳之体,其肺脏娇嫩,由于邪热灼肺,火热稽留,伤及阴液,或热病之后,余热未清,煎灼阴津,阴液亏虚,肺之津液不能上荣于鼻,《证治准绳·杂病》言“阴中伏火,日渐煎熬,血液衰耗,使燥热转为诸病……在上则咽鼻生干”,故病程后期患儿肺鼻常有阴虚干燥之象,具体表现为鼻黏膜干燥、鼻部皮肤皲裂等。

现代研究表明变应性鼻炎患者多有心情烦躁、焦虑、抑郁等情绪问题[9],因此孙教授认为肺经伏热型的患儿,常存在“躁燥之象”。孙丽平教授根据叶天士在《本草经解》中对百合“百合气平……入手太阴肺经……平肃肺也”的记载,认为百合除宁心安神外,亦能养阴润肺,因此在治疗鼻鼽的选药上以百合为君药,配合诸药,使本药既能在发作期行宁心安神之功效,安抚患儿之“躁”状;同时兼顾疾病后期润肺之需,缓解患儿之“燥”象。故自拟“清肺通窍汤”加减治疗,用药方面除通窍止涕之外,更注重宁心安神与养阴润肺。本方药用百合、黄芩、栀子、细辛、乌梅、通草、蝉蜕、地肤子、菊花、白鲜皮、鹅不食草、丝瓜络。百合为君药,配以黄芩,百合宁心安神,同时能止涕泪,于缓解期亦有养阴润肺之功,黄芩泻心肺之火,二者共为君药。栀子、细辛、乌梅、通草,四者共为臣药,助君通窍清热之力。佐以蝉蜕、地肤子、菊花、白鲜皮、鹅不食草、薄荷、蔓荆子,祛表里之风。路路通、丝瓜络为使,载诸药行于经络。

3 典型病案

患儿,男,7岁,2022年7月8日初诊。主诉:间断鼻塞、流涕2年余,加重2 d。患儿每逢换季或遇风、晨起及夜间常出现鼻塞,喷嚏频作,流涕,涕流不止,甚者日擤鼻消耗纸巾百余张。现患儿鼻塞,喷嚏频作,流浊涕,嗅觉减退,痛不可触,心情烦躁,纳差,眠不安,张口呼吸,大便干,1～2日1行,小便黄。查体:舌质红,苔黄,脉数,目赤,鼻头红肿,鼻黏膜红肿,下鼻甲肿胀。心肺腹未见异常。中医诊断:鼻鼽(肺经伏热型)。治法:宣肺通窍,宁心安神。方药:百合、黄芩各20 g,白鲜皮、蝉蜕、地肤子、路路通各15 g,薄荷、通草、菊花、鹅不食草、丝瓜络、蔓荆子各10 g,乌梅、栀子各5 g,细辛3 g。共3剂,水煎服,2日1剂,每日3次,温服。

2022年7月13日二诊。前证减轻,鼻窍通畅,仍有流清涕,多于晨起及夜间睡前出现,嗅觉减退较前好转,鼻头红肿消退,无触痛,但见鼻头干燥,鼻部皮肤干裂,心情平和,纳可,眠一般,偶有张口呼吸,舌质红,苔黄,脉细数。上方去菊花、细辛,加白芍、沙参、麦冬各15 g。继服4剂,煎服法同前。

2022年7月20日三诊。鼻窍通畅,无流涕,鼻部红润,鼻翼稍干燥起皮,纳可,眠安,无张口呼吸,舌淡红,苔薄黄,脉和缓有力。更方为百合20 g,沙参、麦冬、玉竹、桑叶各15 g,黄芪、白术、防风、党参、茯苓、黄精、大枣各10 g,4剂,善后。

停药后随访6个月,未见反复。嘱家长平素注意饮食调护,加强身体锻炼,随天气变化适时增减衣物,以免复发。

按语:本例患儿病程较长,反复发作,复感风寒之邪,外邪束肺,上犯鼻窍,从阳化热,发为本病。寒邪束肺,肺主皮毛司呼吸,热灼内起,阳气无从外越,而邪不能出,故见鼻塞、喷嚏频作;肺主宣肃,通调水道,邪热蕴肺,功能失司,故见流浊涕,涕流不止,鼻黏膜红肿;鼻属肺,热伏肺经,火色赤,故见鼻头红肿赤痛;心肺火旺,热则生风,诸风属肝,目为肝窍,故见目赤;心主血脉,肺朝百脉,肺火灼心,心神被扰,则血脉不和,故而烦躁。初诊方中用药,以百合配以黄芩,二药同入肺经,百合宁心安神,且能止涕泪,黄芩泻心肺之火。而且通过现代药理学研究得出百合当中的皂苷及多糖成分分别具有显著的安神镇静作用和免疫调节作用[10-11]。细辛性喜走窜,散三阳之风,化肺饮,乌梅味酸而收敛护肺,与细辛一散一收,和其功而不伤体,亦有研究显示乌梅抗过敏的作用[12]。栀子入心肺,主五脏内热,味苦归心,轻飘象肺,通草性寒泻肺火,《本草经集注》有言“通利九窍……治齆鼻”,二者共用既清心肺之火,亦能通利鼻窍,现代药理学亦表明栀子能有效缓解患者嗅觉减退的症状[13]。蝉蜕性寒走肺经,疏风热,逐邪热,能主目赤;地肤子苦寒清热;菊花入肺、肝,味苦清火,气平抑木,疏风清热,解目赤。薄荷、白鲜皮入肺经,薄荷有走表之功,白鲜皮入肺祛风,二药相合祛表里之风;蔓荆子疏散风热,清利头目,鹅不食草主发散,可达肺经,利九窍,尤治痰疟鼻塞,使鼻窍得通,四者共奏疏风、醒鼻、止涕之功,同时现代药理研究显示蝉蜕、地肤子、白鲜皮具有显著的脱敏作用[14-16],三者可用于治疗过敏性疾病。路路通能通十二经穴,祛风通络,丝瓜络入肺通络,二者载诸药引达头面诸窍,祛风通络。二诊患儿诸症明显减轻,但主证未变,鼻窍通畅,但见阴虚之燥象,故效不更方,去菊花、细辛,加白芍以酸苦敛阴,加沙参、麦冬以滋养肺阴。三诊患儿病情明显好转,虽仍有燥象,但诸症基本痊愈,故更方以滋阴补肺,增强免疫力,巩固治疗,《本草经解》提到“百合……润肺益气……益气者平肃肺也”,故保留百合取其补益肺气之功效,沙参、麦冬、玉竹、桑叶以滋阴润肺,以黄芪、白术、防风取玉屏风散益气固本之效,现代药理学研究表明,玉屏风散可有效增强免疫力,可防止病情复发[17],考虑患儿热证已去且正值大暑前后,故黄芪、白术药量宜少,配以党参、茯苓、黄精、大枣行补肺健脾之功。

儿童变应性鼻炎是儿童时期常见的过敏性疾病,该病起病急,病程长,治疗不彻底者,可发展为支气管哮喘,并且还会伴随变应性结膜炎、慢性鼻窦炎、睡眠障碍等疾病的发生,严重影响患儿的身心健康和生活质量。目前西医治疗变应性鼻炎中,抗组胺药和鼻用糖皮质激素为临床一线用药,短时间内可以控制症状,但部分患儿停药后容易反复发作;规避变应原可有效改善患儿症状,但有些变应原如灰尘、螨虫在患儿的日常生活中无处不在,很难从根源上阻断接触;免疫治疗对变应性鼻炎有近期和长期疗效,并且对疾病的进程有一定的影响,对防止变应性鼻炎发展为哮喘有很好的控制作用,但其治疗周期较长,影响其在临床上推广应用。因此,中医药治疗儿童变应性鼻炎具有较大的潜力。孙丽平教授基于“心为君,肺为相”的思想,认为心与肺之间的相互影响与制约贯穿小儿鼻鼽的始终,发作期时邪入体内,从阳化热,肺火灼心,血脉不和,故见心烦易怒、坐卧不安、耐心不足等心急烦躁之象,病程后期火热稽留,伤及阴液,或余热未清,煎灼阴津,故见鼻黏膜干燥、鼻部皮肤皲裂等阴虚干燥之象。孙丽平教授本着“君相相安”的理念,强调本病应注重心肺同治,用药上在通窍止涕的同时,强调并用宁心安神之法,组方上以百合为君药,配以黄芩,以宁心安神,止涕泪,同时泻心肺之火,百合于缓解期亦有养阴润肺之功;以栀子、细辛、乌梅、通草四者为臣药,助君通窍清热之力,佐以祛风之药,并以使药载诸药行于经络,随证加减。近年来,神经-内分泌机制与过敏性疾病的发生发展关系越来越受到重视,这或许亦是“心肺并治”法治疗变应性鼻炎的相关机制之一[18],重视宁心安神法在变应性鼻炎中的运用,可调节神经-内分泌免疫网络,有效改善患儿的症状,提高患儿生活质量。孙丽平教授创新性提出从“心肺并治”角度论治本病,发作期主要治以通窍止涕,并用宁心安神,缓解期重视滋阴补肺,标本兼治,随证治之,临床取效,可资借鉴。