中药联合针刺治疗儿童抽动障碍临床疗效观察

刘全慧, 付乾芳, 张喜莲, 戎萍, 马融

抽动障碍是一种好发于儿童和青少年时期的神经精神障碍性疾病,表现为一个或多个部位肌肉不自主、反复、快速抽动,呈现多发性、反复性、波动性、迁延性的特点,临床表现以运动性抽动和(或)发声性抽动为核心症状,属于中医学“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴[1]。2022年一项中国的流行病学调查显示,我国学龄儿童和青少年抽动障碍患病率达2.5%,暂时性抽动障碍、发声性抽动障碍和Tourette综合征患病率分别为1.2%、0.9%和0.4%[2],男性患儿的发病率明显多于女性患儿。抽动的病因可能与中枢神经系统发育缺陷、遗传倾向、脑器质性病变、感染及自身免疫性因素等有关,神经心理因素、食物因素、环境因素、颈椎损伤等亦可诱发该病[3]。现代医学治疗抽动障碍以行为干预和药物为主,常用药物如多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂、选择性单胺能拮抗剂等,然而药物易产生嗜睡、精神萎靡、抑郁、焦虑、乏力、恶心等不良反应,多数患儿家属难以接受西药治疗,传统的中医药治疗本病有一定的优势,在临床上得到了广泛的认可。本研究回顾性分析121例抽动障碍患儿,观察中药结合针刺治疗与中药结合西药治疗抽动障碍的疗效差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2022年1月至2023年6月就诊于天津中医药大学第一附属医院儿科门诊的121例抽动障碍患儿病例资料,根据治疗方式的不同,观察组(中药结合针刺)共纳入56例,对照组(中药结合西药)共纳入65例。两组患儿性别、发病年龄、病程、病情严重程度等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《精神障碍诊断与统计手册》第5版中抽动障碍的诊断标准[4]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》[1],将患儿证型分为:肝亢风动、痰火扰神、外风引动、气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动共6种证型。

1.3 纳入标准 (1)符合西医诊断标准和中医辨证标准;(2)年龄4～17岁;(3)患儿家属知情同意。本研究为回顾性研究,仅纳入患者临床资料而不干预治疗方案,研究过程符合医学伦理原则。

1.4 排除标准 (1)病例资料不完善者;(2)临床治疗中单纯中药治疗,没有联合针刺或西药治疗患者;(3)治疗期间有多个疗程进行针刺治疗,只记录第一个疗程病例情况。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 中药联合规范盐酸硫必利和(或)阿立哌唑治疗。中药辨证分型治疗:肝亢风动证采用天麻钩藤饮加减;外风引动证用银翘散加减;脾虚痰聚证用十味温胆汤加减;痰火扰神证用黄连温胆汤加减;气郁化火证用清肝达郁汤加减;阴虚风动证用大定风珠加减。

1.5.2 观察组 予中药联合针刺辨证施治。中药辨证施治同对照组。

针刺治疗主穴:百会、四神聪、神庭、印堂、太阳、风池、内关、阳陵泉。辨证取穴:肝亢风动证者,加太冲、合谷;脾虚痰聚者,加足三里、中脘、丰隆;外风引动者,加大椎、风门;痰火扰神者,加神门、丰隆;气郁化火者,加太冲、行间;阴虚风动加太溪、肝俞、肾俞。随症配穴:眨眼者,加攒竹;皱眉者,加阳白;耸鼻者,加迎香;口角抽动者,加地仓、颊车;面部抽动者,加四白、颧髎;颈部抽动者,加天柱、大椎、列缺;肩部抽动者,加肩三针;上肢抽动者,加外关、曲池;腹部抽动者,加天枢;下肢抽动者,加足三里、三阴交;喉出怪声者,加廉泉、天突、膻中;临床实际视患儿可接受程度掌握所用穴位总量,一般主穴选择3～5个,再加上辨证和随症选穴,总量在10个穴位左右。所用穴位施平补平泻手法,得气后留针45 min,每周治疗3次,连续治疗8周。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)评分 在治疗前后测评患儿YGTSS评分[5],采用YGTSS减分率评定疗效。YGTSS减分率=[(治疗前YGTSS总分-治疗后YGTSS总分)/治疗前YGTSS总分]×100%,治疗后YGTSS减分率≥30%为有效,YGTSS减分率<30%为无效[6]。

1.6.2 中医证候积分 参考《儿童抽动障碍中药新药临床观察设计与评价技术指南》[7],结合临床实际制定中医证候积分量表并评价。主症根据抽动症状严重程度按0、1、2、3四级评分,次症根据其他症状轻重按0、1、2三级评分。

中医证候疗效评价标准:(1)临床控制:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%～<95%;(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少30%～<70%;(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

1.6.3 临床疗效总评量表(clinical global impression,CGI) 本研究中仅选用疾病严重程度(clinical global impression-severity of illness,CGI-SI)和疗效总评(clinical global impression-global improvement,CGI-GI)两个指标。CGI-SI是按照临床经验,评估患儿目前的精神症状的相对严重程度,从“0～7”分为8个等级评定。CGI-GI是用来判断与治疗相关的疗效程度,分为“0～7”8个等级,我们把临床中评定等级为“1”和等级为“2”的判定为有效[8]。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为82.1%(46/56),对照组有效率为73.8%(48/65),差异无统计学意义(χ2=1.195,P>0.05)。

2.2 两组中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组在改善患者中医证候方面优于对照组。见表2。

表2 两组中医证候疗效比较[n(%)]

2.3 YGTSS评分变化情况 治疗8周后,两种治疗方法对抽动障碍患儿YGTSS评分均降低,中药结合针刺治疗优于中药结合西药疗法,差异有统计学意义(F=4.480,P<0.05)。见表3。

表3 YGTSS评分变化情况分)

2.4 CGI量表积分变化情况

2.4.1 CGI-SI量表积分变化情况 治疗8周后,两种治疗方法对抽动障碍患儿CGI-SI量表积分均降低,但两组比较差异无统计学意义(F=1.736,P<0.05)。见表4。

表4 CGI-SI量表积分变化情况分)

2.4.2 两组CGI-GI量表比较 CGI-GI量表方面,观察组有效率为50.0%(28/56),对照组有效率为35.4%(23/65),差异无统计学意义(χ2=2.635,P=0.105)。

2.5 亚组分析

2.5.1 两组对不同证型的疗效分析 对不同证型的治疗效果进行分析,两组对不同证型的治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较,两组对不同证型的治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不同证型有效率比较[n(%)]

2.5.2 两组对不同分型抽动障碍的疗效分析 对不同分型(暂时性抽动障碍、慢性运动性或发声性抽动障碍、Tourette综合征)的治疗效果进行分析。组内比较,观察组和对照组均对不同分型抽动障碍的治疗效果差异有统计学意义(P<0.05),两种干预方式对暂时性抽动障碍的疗效均优于Tourette综合征。组间比较,观察组及对照组对不同分型抽动障碍的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不同分型抽动障碍有效率比较[n(%)]

2.5.3 两组不同严重程度抽动障碍疗效分析 分析不同严重程度[轻度(YGTSS总分<25分),中度(YGTSS总分25～50分),重度(YGTSS总分>50分)]的治疗效果。组内比较,观察组和对照组均对不同严重程度抽动障碍的治疗效果差异具有统计学意义(P<0.05),两种干预方式对轻度抽动障碍的疗效均优于重度抽动障碍患者(P<0.017),观察组对中度抽动障碍的治疗效果优于重度抽动障碍患者(P<0.017)。组间比较,观察组及对照组对不同严重程度抽动障碍的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组不同严重程度抽动障碍有效率比较[n(%)]

3 讨论

儿童抽动障碍病理因素繁多,与情志失调、感受外邪、先天禀赋不足和后天失于调护有关,其中医证候常见有肝亢风动证、外风引动证、痰火扰神证、脾虚痰聚证、阴虚风动证,最新中医文献计量学研究显示肝亢风动证和脾虚痰聚证是儿童抽动障碍中医证候前2位的证型[9]。本研究汇总病例121例,其中肝亢风动证36例,脾虚痰聚证28例,外风引动证25例,主要证型基本与文献报道符合。抽动障碍临床症状具有迅速、突发、刻板的特点,与“风邪”特性相合[10],风为百病之长,易出现多部位病变,抽动障碍发作时,可累及面部、头部、肢体、腹部等多个部位,还可见发声性抽动,或交替出现,或同时出现,作止无常,符合“风性主动、善行数变”的特性,如《证治准绳》云:“颤,摇也;振,动也,筋脉约束不住而莫能住持,风之象也。”提示抽动障碍本质是风邪作祟。《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝”,《小儿药证直诀·肝有风甚》:“风病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目不能任,故目连眨也”。韩新民教授认为小儿自我调节能力差,肝易失于疏泄,致五脏失和,引发本病[11]。可见儿童抽动障碍由“风邪”引发,关键在肝[12]。

临床治疗抽动障碍以息风止动为主要治法[1]。针刺治疗抽动障碍主要是通经络、调气血、袪风止痉,临症选穴时辨病、辨证、辨经相结合。临床治疗中发现针刺对运动性抽动障碍和发声性抽动障碍都有一定的疗效。治疗本病时主穴以百会、四神聪、神庭、印堂、太阳、风池、内关、阳陵泉为主。主穴以辨病选穴为主,本病总体属于神经心理性疾病,故以治督调心为主,督脉贯脊属肾,总督一身之阳,上行风府,而入络于脑,取百会、神庭调督脉可健脑益智、镇静安神;四神聪中有两穴以及印堂穴都在督脉上,亦可收调理气机宁心安神之效;太阳为经外奇穴,有安神益智之效。风池穴为足少阳与阳维脉之交会穴,为人体祛风要穴,可治疗一切风疾。内关穴属手厥阴心包经之络穴,刺之可祛邪宁心,调节心理障碍。阳陵泉为筋会,是足少阳胆经合穴,可治疗筋脉疾患。对于不同的患儿再参合四诊信息,辨证、辨经相结合,中药针刺并用,实证平肝息风、涤痰定抽,虚证滋补肝肾、柔肝息风,共奏息风止动之效。

通过对上述病例资料整理总结,结果显示与治疗前相比较,中药加针刺和中药加西药均可改善患者的YGTSS评分及CGS-SI评分(P<0.05)改善患儿的抽动症状,减轻疾病的严重程度,但二者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在改善患者中医证候积分方面,中药加针刺优于中药加西药(P<0.01)。两组在疾病疗效有效率方面差异无统计学意义(P>0.05)。亚组分析显示对不同中医辨证的治疗效果,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对不同分型抽动障碍的治疗效果显示,两种干预方式对暂时性抽动障碍的疗效均优于Tourette综合征。对不同严重程度的抽动障碍治疗效果显示,两种干预方式对轻度抽动障碍的疗效均优于重度抽动障碍患者,观察组对中度抽动障碍的治疗效果优于重度抽动障碍;说明中药加针刺对轻中度抽动障碍的治疗效果更加明显。临床治疗时对于轻度抽动障碍可以选用单一的治疗措施,具体常需参考家属的意见;对于中重度的抽动障碍,中药加针刺治疗可以优先考虑,疗效确切,同时还可以避免西药的毒副作用。

本研究干预周期较短,样本量相对较少,按照病情轻中重程度划分,每组病例数量并不均匀,且所干预的中药处方和西药的应用品种不具有单一性,造成研究结果可能存在偏倚;研究过程中没有涉及到随访,对患儿病情反复情况没有做进一步研究,相关治疗手段对疾病远期疗效情况不明确;YGTSS评分仅对综合评分做了统计,对运动抽动评分、发声抽动评分及缺损率评分没有进行更详细的分析,观察结果较为粗略,以上几个不足之处都有待于今后进行更为详细的研究。

综上所述,中药加针刺和中药加西药治疗抽动障碍疗效相当,在改善中医证候积分方面优于中药加西药治疗,对不同中医辨证抽动障碍的治疗效果无明显差异;中药加针刺对暂时性抽动障碍和轻中度抽动障碍的治疗效果更明显。针刺治疗儿童抽动障碍可以减少西药的不良反应,但是针刺需要患者的依从性及配合度较高,也需要医者极具耐心,鼓励临床积极推广应用,对患儿康复有一定的帮助。