心电图下壁导联Wellens T 波征一例

罗丹 詹洪吉 王福军

患者女性,70岁,因反复胸痛半月入院。患者半月前反复出现平路快走、爬坡时胸痛,呈胸骨后烧灼样疼痛,放射至背部及咽喉部,伴有胸闷、气短,休息数分钟后症状逐渐缓解、消失,无出汗、头晕、黑矇、晕厥、恶心、呕吐及反酸、呃逆等不适。既往有“高血压”病史,长期服用“苯磺酸氨氯地平片,5 mg 每天一次”;无糖尿病史。体格检查:体温36.4℃;脉搏72次/分,呼吸20 次/分;血压152/80 mm Hg,神志清楚,自动体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率72次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。门诊心电图(图1):窦性心律,心率74次/分,Ⅲ导联QRS呈q R型,TⅡ双向、TⅢ、aVF倒置,TV1＞TV5;疑诊冠心病而行运动平板试验,运动前心电图(图2,立位):窦性心律,心率75次/分,TⅡ双向、TⅢ、aVF倒置,TV4～TV6双向或倒置;运动过程中,约2 min 16 s时,患者诉胸骨后烧灼样疼痛,观察心电图(图3、4,立位)发现Ⅱ、Ⅲ、a VF导联T 波逐渐变成直立,胸导联T 波也逐渐变尖,立即停止运动。心电图疑诊下壁导联Wellens T 波征。临床诊断为不稳定心绞痛,而收入院。

图1 门诊常规心电图

图2 平板运动试验运动前的心电图

图3 平板运动试验运动恢复1 min 50 s时的心电图

图4 平板运动试验停止运动后3 min 50 s时的心电图

入院(平板运动试验停止后1 h)心电图(图5):窦性心律,TⅡ、Ⅲ、aVF又转为双向或倒置。高敏肌钙蛋白I 0.315 ng/ml(参考值＜0.1 ng/ml),心肌酶正常。考虑急性非ST 段抬高型心肌梗死,行急诊冠状动脉(简称冠脉)造影(图6):左冠脉前降支(LAD)近中段狭窄70%～85%,D1支近中段狭窄70%,TI MI血流3 级;左冠脉回旋支(LCX)近中段狭窄60%～90%,远段狭窄60%～70%,TI MI血流3级;右冠脉(RCA)近段狭窄85%,中段狭窄80%～95%,TI MI血流3级。结合心电图疑诊下壁导联Wellens T 波征,考虑罪犯血管为RCA,于RCA 植入2枚支架。术后继续予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块等治疗,患者症状缓解。

图5 运动平板结束后1小时心电图

图6 患者冠脉造影影像

讨论 1982 年,de Zwaan 等[1]报道了一组145例不稳定型心绞痛患者,有26 例存在一种特殊的T 波改变,其中12例在住院期间发生广泛前壁心肌梗死,10例接受冠脉造影检查,LAD 近段均有明显狭窄。他们总结出这一特殊心电图表现的临床特点:①有胸痛发作史;②心肌损伤标志物正常或轻度升高;③胸前导联无病理性Q 波;④无病理性ST 段抬高(无抬高或抬高很少);⑤胸前导联无R 波丢失;⑥V2和V3导联出现双相T 波或对称性深倒置T 波。此后,越来越多的临床医生认识到这种心电图T 波异常与LAD 重度狭窄有关,并将其命名Wellens T 波征。本征患者最大的特点是疼痛的严重程度与心电图表现分离,患者胸痛剧烈时T 波直立,甚至心电图近乎正常;患者胸痛缓解后,V2和V3导联出现双相或倒置T 波,这常成为门、急诊评估胸痛患者的陷阱[2]。

Piña-paz等[3]报道,1例37岁男性患者,因自发性左侧胸痛3次到急诊科就诊,每次持续10～15 min。疼痛时左上肢紧绷和麻木,并伴有恶心、呼吸困难和出汗。就诊时症状已经缓解,血压161/109 mmHg,脉搏61次/分。患者首次心电图显示交界性心动过缓伴逆行P 波,ST 段无抬高,TⅢ、aVF为负双相,TV2、V3高耸。60 min复查心电图显示窦性心律,TⅢ倒置,TaVF为负双相,TaVL、V2、V3高耸。入院时肌钙蛋白＜0.05 ng/ml。在等待住院床位分配时,患者在到达急诊科3.5 h后,胸痛复发。当时的心电图显示Ⅱ、Ⅲ、a VF 的ST 段抬高,a VL和Ⅰ导联的ST 段压低,以及V2导联的ST段压低。15 min后,这些心电图改变消失,患者再次没有症状。第二天早上进行的心导管检查显示RCA95%闭塞。Piña-paz等认为,下壁导联的这种负双相T 波和T 波倒置,以及V2、V3导联相对较高的T 波,Ⅱ、a VF导联ST 段等电位,a VL导联T 波直立,下壁导联无病理性Q 波,这与胸导联Wellens T 波征描述的模式相似,为下壁导联Wellens T波征,提示RCA 严重病变。本例的临床表现和心电图表现与Piña-paz等报告的病例极为相似,胸痛(运动)时Ⅱ、Ⅲ、a VF导联T 波逐渐变成直立,胸痛缓解后则Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联T 波转为双向或倒置,然而冠脉造影结果同样显示为RCA 近中段严重病变,可以考虑下壁导联Wellens T 波征的心电图诊断。

临床医师和心电学工作者应该认识到Wellens T 波征不仅局限于胸前导联,也可能发生在下壁导联。发生于胸前导联的Wellens T 波征,提示LAD 近中段严重病变,而下壁导联的Wellens T 波征,提示RCA 近中段严重病变。与胸前导联的Wellens T 波征一样,下壁导联的Wellens T 波征也应及时识别并尽早介入治疗。另外,胸前导联的Wellens T 波征患者禁忌运动试验,下壁导联的Wellens T 波征也应禁忌运动试验。本文病例因未识别下壁导联的Wellens T波征,而行运动试验,运动后即发生严重心绞痛,险致严重后果。