起搏器植入术中锁骨下动脉损伤后植入覆膜支架一例

唐一锋 侯翠红

患者男性,73岁。因“间断头晕2个月”入院。患者于2个月前出现心悸、头晕,偶发黑矇,数秒内能自行缓解。无晕厥,无意识丧失。24 h动态心电图提示:平均心率58次/分,最慢心率21次/分,大于1 880 ms的停搏400次,最长间歇4 543 ms。体 格 检 查:T36.8℃,P54 次/分,R12 次/分,BP154/82 mm Hg,心率54次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。心脏彩超示室间隔(15 mm)及左室壁(16 mm)增厚,余未见异常。

予以行双腔起搏器治疗。静脉穿刺使用9F Medtronic SafeSheath穿刺针。碘伏消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺右锁骨下静脉两次,双导丝进入下腔静脉,制作囊袋。经9F鞘管进入心室电极至三尖瓣环处,撤鞘管后发现沿穿刺鞘管出血多且颜色鲜红,怀疑动脉损伤。因穿刺鞘管及导丝已撤出,故迅速予以局部按压止血。右桡动脉及右股动脉消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺右桡动脉,6F Cordis MPA 导管送至右锁骨下动脉造影如图1 A 所示,右锁骨下动脉走行扭曲,右腋动脉起始部,锁骨下动脉交界区造影剂外溢。沿Ter u mo Runthrough NS导丝将5.0×30 mm GORE 球囊送至右锁骨下动脉造影剂外渗处扩张止血,如图1B所示。联合血管外科,经与家属充分沟通后,1%利多卡因局麻,穿刺右股动脉,沿导丝将5F Cor dis VER 导管送至右锁骨下动脉怀疑损伤处近心端造影如图1C 所示,右锁骨下静脉显影,诊断动静脉瘘形成。考虑穿刺点较深,与家属沟通同意植入支架。沿导丝将GORE Dryseal导引鞘管送至右锁骨下动脉,沿导引鞘管送入7.0×50 mm GORE Viabahn 覆膜支架于病变处释放。结果如图1D 所示。术后造影支架通畅,无造影剂外渗,静脉瘘消失。予以Abbott Perclose Pro Glide动脉缝合器闭合右股动脉穿刺点,缝合囊袋。择期再行起搏器植入。术后予以阿司匹林肠溶片100 mg,每日1次,替格瑞洛90 mg,每日2次口服治疗。

图1 患者术中影像

讨论 锁骨下静脉穿刺术中锁骨下动脉损伤发生率国内报道为6%左右[1],国外报道为6.8%左右[2]。从本例患者术中锁骨下动脉造影提示,右侧锁骨下动脉走行扭曲,仅从正位影像不能完全判定锁骨下动脉和锁骨下静脉毗邻关系,但在锁骨下静脉远心端的位置两者紧邻,是造成穿刺动脉损伤的可能原因。动脉损伤处也是右侧锁骨下动脉分支通常发出的部位,胸上动脉及胸肩峰动脉胸肌支在穿刺过程中损伤亦不能除外。本例损伤考虑锁骨下动静脉于锁骨中段后紧邻处形成动静脉瘘,避免此类并发症发生应注意穿刺进针过程中要持续针筒负压;回血为暗红色且拔掉注射器针筒后血液从穿刺针缓慢流出;插入导丝后在透视下确认其头端进入下腔静脉再置入鞘管。

如发现误穿锁骨下动脉后,应立即拔除穿刺针,局部压迫数分钟即可。如已进鞘管后发现,不能盲目拔除鞘管,可行外科手术逐层分离,血管缝合。但受到手术术区损伤大,部分单位血管外科发展不均衡,不能提供技术支持等限制。随着介入器械改进,更多的介入方法应运而生。有采取渐进缩小鞘管直径方法,由9F 起搏导线鞘管过渡至6F 鞘管压迫20 min,再过渡至4F鞘管压迫20 min,最后仅保留导引导丝,压迫20 min成功止血[3]。有直接将鞘管更换为导引导丝,压迫成功止血。也可采取锁骨上窝按压结合PTCA球囊局部封堵。6F Ter u mo Angio-seal封堵器,Abbott Perclose Pro Glide缝合器均能可靠止血[4]。更有弹簧圈封堵动脉破口成功止血的报道[5]。介入止血操作步骤中血管内保留导引导丝至关重要,如若按压止血不成功可及时转换其他方法。本例患者因导丝全程均位于静脉,动脉损伤处未有导丝轨道,故不能采用介入封堵或缝合等治疗,经球囊局部扩张止血30 min以上仍局部渗血,行覆膜支架方法,并发症处理结果满意,择期行起搏器植入。如患者病情不允许择期起搏器手术,采取覆膜支架方法,术后需要双联抗血小板治疗可能会增加起搏器植入术后囊袋出血等相关并发症风险,可采取保留导丝介入封堵或缝合治疗,亦可血管外科直视下缝合治疗。