心腔内超声辅助心房颤动患者射频消融治疗的观察

王宇 邹艾霖 孙铃 纪元

心腔内超声心动图(intracar diac echocar diography,ICE)是经外周血管送入心腔的超声探头进行实时高质量成像和(或)血流动力学测定的超声成像技术,可帮助房间隔成像,以确定卵圆窝位置及其周围的解剖结构,是指导房间隔穿刺的安全的重要工具[1-2],结合三维成像技术,可以实现低射线或极低射线量的导管放置、心房颤动(简称房颤)消融及消融等一系列的操作。笔者主要探讨ICE 引导下低量或极低量射线量下的房颤消融的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 采用前瞻性队列研究方法,选择2021年6月至2022年6月常州市第二人民医院心血管内科收治的符合房颤导管消融Ⅰ类或Ⅱa类适应证的患者[3]。排除有左心耳血栓形成、心脏结构异常疾病(即严重的主动脉、三尖瓣或二尖瓣畸形;法洛四联症)、精神障碍、感染性休克、肾小球滤过率(e GFR)＜30 ml/min、严重心包积液或心包压塞的患者。本研究严格遵守医学临床科研技术研究中的伦理学要求,得到了常州市第二人民医院伦理委员会的批准(审批号:2022YLJSA013),所有治疗及检测均获得患者或家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究分组及临床观察指标收集 依据是否使用ICE引导分为ICE组和X 线组。临床资料包括:①一般资料:性别、年龄、体重指数(BMI)和是否吸烟、饮酒以及是否合并高血压、心肌梗死、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能亢进或减退、除外房颤的房性心律失常、室性心律失常;CHA2DS2-VASc 评分、Char ds评分;②实验室及影像学检查:血常规、凝血常规、肾功能、e GFR、心肌酶谱、血脂水平、甲状腺功能、室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉根部内径;③手术数据:手术时间、房间隔穿刺时间、X 线曝光时间及剂量、肺静脉隔离时间、肺静脉隔离时间/左房内径、造影剂剂量、穿刺失败例数、是否存在术前未发现的血栓、缓慢的低回声数目(SEC)、是否存在房间隔缺损、成像质量(按低、中、高质量分别记为1、2、3)、术后并发症(心脏压塞和/或心脏穿孔、栓塞并发症、肺静脉狭窄、膈神经损伤、左房-食管瘘/左房-心包瘘、食管周围迷走神经损伤、急性冠状动脉闭塞、血管并发症)。所有患者均应用强生三维系统(Carto ®;Biosense Webster,Dia mond Bar,CA,USA)行标测、建模、消融手术。

1.3 应用ICE指导房颤消融的手术步骤 ①局部麻醉消毒,左侧股静脉穿刺放置超声导管,到达右房后,快速标记关键解剖位置(三尖瓣环、冠状窦口、上腔静脉、房间隔等);②穿刺左侧股静脉放置十极冠状窦电极导管,植入鞘管;右侧股静脉穿刺大头导管,进行简单右房建模及矩阵建立。③ICE 引导下房间隔穿刺:a从主视图(Ho me View 扇面)顺时针旋转导管至左肺静脉扇面;b打P弯使部分主动脉根部显现;c打R 弯使上腔静脉显现,将房间隔穿刺鞘在导丝引导下进入上腔静脉;d送入房间隔穿刺针,将其保持在鞘内2～3 c m,实时跟踪穿刺鞘头端;e穿刺鞘及穿刺针至卵圆窝时,出现“帐篷征”(图1),确定穿刺点(穿刺针与左肺静脉同一扇面,穿刺点靠下位置);f穿过时“帐篷征”消失,注入生理盐水可在左房见到“水泡征”(图2);g固定穿刺针,送入扩张鞘至左房,撤出穿刺针;h证明扩张鞘进入左房(同上);i送入长导丝至左上肺静脉,后送入房间隔穿刺鞘,完成房间隔穿刺;④放置大头导管及双定位星形标测导管,补建左房模型;⑤消融:在压力导管及消融指数(ablation index,AI)的指导下进行房颤消融,消融功率35～45 W,盐水灌注15 ml/min(前壁AI值在450～550,后壁AI值在350～450)。主要术式:所有患者行肺静脉隔离并起搏验证。阵发性房颤仅行肺静脉隔离,持续性房颤,肺静脉隔离后左房基质标测,行顶部线消融或根据左房基质行基质改良的线性消融。

图1 房间隔穿刺针顶到房间隔形成的“帐篷征”

图2 穿过穿刺点时“帐篷征”消失,注入生理盐水可在左房见到“水泡征”的影像

1.4 手术成功、复发定义及主要研究终点 手术成功定义为消融3个月后,不使用抗心律失常药物而无房颤、心房扑动(简称房扑)或房性心动过速(简称房速)发作。导管消融复发定义为手术3个月后发作30 s及以上的房颤、房扑或房速(有心电图或动态心电图的佐证)。主要研究终点:围手术期严重并发症发生率、长期随访手术成功率等。

1.5 术后随访 所有患者消融后抗凝(利伐沙班或达比加群酯)继续应用3个月,术后是否停用抗凝药,根据CHA2DS2-VASc评分、Char ds评分具体评估。术后1、3及6个月行门诊或电话随访,随访内容包括症状、心电图及动态心电图。

1.6 统计学分析 所有数据采用SPSS 26.0统计学软件分析。ICE组与X 线组按照倾向性评分±0.02进行1∶1 匹配。计数资料采用例或百分数表示;正态分布的计量资料用均数±标准差表示,非正态分布的计量资料采取中位数[第25和第75个四分位间距]表示;两组间计数资料比较用卡方检验;两组间计量资料比较行正态性校验后采用t检验,非正态分布的计量资料采用秩和检验。以P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 共入选患者317例,其中ICE组34例,X 线组283例,与X 组比较,ICE组卒中、阵发性房颤患者占比大(P＜0.05和0.001);其他各项指标比较,两组无显著性差异(P均＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者的临床基线特征比较 与X 线组,ICE组脑钠肽(BNP)更高(P＜0.001),而左室射血分数降低(P＜0.001),左房内径大(P＜0.001),两组其他指标无差异(P均＞0.05)。见表2。

表2 两组患者相关实验室及超声心动图指标的比较

2.3 两组患者相关手术数据的比较 与X 线组比较,ICE组房间隔穿刺时间、X 线暴露时间、肺静脉隔离的时间更短,使用造影剂剂量更少,同时为去除左房内径大小对隔离时间的影响,采用肺静脉隔离时间/左房内径的方式进行校正,再将所得值重新比较,结果仍显示ICE 组隔离时间更短(P均＜0.001)。ICE组有1例(2.9%)穿刺失败,而X 线组有9例(3.2%),但两者差异无统计学意义(P＞0.05),同时手术总时间、X 线曝光剂量、术后并发症等差异也无统计学意义(P均＞0.05)。见表3。

表3 两组患者有关手术数据的比较

2.4 匹配后数据比较 由于ICE 组与X 线组人数相差较大,故在SPSS中进行以年龄、性别、BMI为标准进行1∶1匹配,减小差异。此前一般资料与临床基线特征中存在差异的项目匹配后差异不具有统计学意义(P均＞0.05)(表4、5),手术数据(表6)中ICE组X 线曝光时间仍较X 线组更短,肺静脉隔离的时间更短,使用造影剂剂量更少,校正后时间也更短(P均＜0.001),但两组之间房间隔穿刺时间差异无统计学意义(P＝0.227)。

表4 匹配后两组患者一般资料的比较

表5 匹配后两组患者相关实验室及超声心动图指标的比较

表6 匹配后两组患者有关手术数据的比较

3 讨论

本研究表明ICE 辅助房颤患者射频消融是一种安全有效的手术方法。X 线也可用于电生理检查和导管消融,改善患者的生活质量,但辐射暴露可导致恶性肿瘤、遗传缺陷、皮肤损伤、白内障和其他并发症,对医生和患者的健康有潜在的负面影响,同时铅衣的使用加重了术者脊柱负担[4]。有文献报道暴露在常规标准强度1 h的X 线,可使恶性肿瘤的发生率增加0.1%[5]。随着接触力传感导管、电解剖标测系统、经食管超声心动图(TEE)和ICE 探头的发展,零透视检查越来越受到电生理学家的重视,房间隔穿刺是这一过程的关键步骤,TEE及ICE 两者皆可减少X 线的使用。传统X 线下的房间隔穿刺依靠术者经验,卵圆窝不可见,存在一定风险和局限,ICE引导下的房间隔穿刺可在局部麻醉下进行腔内多体位观察卵圆窝及毗邻结构,清楚显示卵圆窝、其周围解剖结构和穿刺针头部,更直观地定位和评估穿刺点,明显提高房间隔穿刺的成功率和安全性,降低心包压塞、心包积液、心脏穿孔等并发症的发生率[6-7]。TEE 也可观察心内结构,但需要食管插管,且有相关并发症,如胃肠道损伤、误吸和麻醉副作用[8]。此外,TEE 还会对食管粘膜造成损害,向左房后壁输送的消融能量也可能加重食管病变,增加房性食管瘘的发生率和危及生命的并发症的风险,同时O′Brien 等[7]证明,食管的位置会限制了食管探头的移动。因此,ICE 比TEE 更具优势,但国内开展ICE引导下房颤消融的中心较少,原因主要是目前的方法需要超声学知识、手术耗时较长、操作复杂。

Matsubara等[9]证明了左房直接成像作为替代计算机断层扫描或心脏磁共振成像中使用造影剂的安全性和有效性,且对肾功能无影响。在手术时间方面,本研究发现虽然ICE 引导下房间隔穿刺所用时间较对照组有所延长,但在左房三维建模方面所用时间较短,最终消融前预处理总时长两组差异无统计学意义。ICE引导下的房颤消融的左房建模也较X 线组更为准确,因此无论是否校正左房内径,ICE组隔离肺静脉的时间较X 组明显缩短。

本研究所采用的方法充分发挥了ICE 在房颤射频消融术中的优势,尤其为临床特殊患者(如孕妇、肾功能不全、造影剂过敏等)提供了更优的选择。