肺超声评估新生儿肺源性呼吸窘迫的价值

李 微, 李克婷, 杨宏宇, 任 敏

(同济大学附属第一妇婴保健院超声医学科,上海 200040)

新生儿呼吸窘迫是导致新生儿尤其是早产儿死亡的主要原因之一。肺源性呼吸窘迫是新生儿加强监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)中呼吸窘迫的主要原因。目前床旁X线和CT检查是诊断新生儿肺源性呼吸窘迫的主要影像学手段,能显示肺部病变主要范围及部位。但床旁X线检查受新生儿体位影响其确诊率[1],而CT检查不能做到便捷的临床床旁应用。此外,新生儿对电离辐射的敏感程度亦高于成人[2]。近几年,随着超声技术的不断提高,肺部超声表现出良好的应用前景。本研究应用肺超声诊断呼吸窘迫及其相关性肺部疾病并对其严重程度进行量化评分,旨在探讨肺超声在肺源性呼吸窘迫中的应用价值,以期为临床呼吸支持等治疗方案选择提供有效帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析同济大学附属第一妇婴保健院2021年4月—2022年11月自产房收治入NICU病房的疑似呼吸窘迫的患儿210例,均于临床治疗前行床旁肺超声和X线检查。临床确诊164名肺源性呼吸窘迫患儿,根据NICU新生儿呼吸窘迫诊疗规范,对其呼吸窘迫程度进行临床评分,分为3个亚组,其中轻度组95例(0-4分),平均胎龄(37±3)周,平均体重(2 945±730) g,均无须用氧或仅采用一般常压氧疗;中度组39例(4-7分),平均胎龄(32±4)周,平均体重(2 027±685) g,均采用无创呼吸机氧疗;重度组30例(8分及以上),平均胎龄(32±4)周,平均体重(2 140±846) g,均采用机械通气支持呼吸。排除标准: 排除患有先天性心脏病、先天性遗传代谢疾病以及临床资料不全面病例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用 GE LOGIC p5床旁超声诊断仪器,配备高频线阵探头,频率为6.6-10 MHz。

1.2.2 检查方法 肺超声: 所有患儿分别于仰卧位、侧卧位、俯卧位行床旁超声检查,将患儿左右两侧肺野分别分为前上、前下、侧上、侧下、后上、后下6个区域,两侧共计12个区域,高频线阵探头通过旋转探头进行先横向后纵向平行扫查,横向扫查避开肋骨,纵向扫查尽量与肋骨垂直,扫查时每个区域留存图像,由经验丰富的超声医师操作并进行评估。将肺12区域分别进行评分,计算双侧肺超声总评分、右侧肺评分、左侧肺评分,其中正常A线或少量彗星尾征记为0分;有增多B线且每一肋间B线少于3条,或多于3条但连续少于两个肋间的记为1分;每连续两个肋间平均一个肋间出现3条以上B线或融合B线的记为2分;可见胸膜下或深部肺实变影或支气管充气征或胸腔积液的记为3分,双肺总分评分在0-36分之间。X线检查: 采用岛津MUX-200D数字化移动DR床旁X线机,患者取卧位检查。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 肺超声与放射线诊断效能比较

210例疑似呼吸窘迫患儿中,临床确诊164例,均由肺部疾病引起,分别为新生儿感染性肺炎(infectious pneumonia, IPN)54例,早产儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)31例,新生儿暂时性呼吸增快(transient tachypnea of the newborn, TTN)45例,胎粪吸入性肺炎(meconium aspiration syndrome, MAS)20例,支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)11例,新生儿气胸2例,肺出血1例。其中肺超声和X线检查的阳性检出率分别为71.42%(150/210)和64.28%(135/210),阳性预测值分别为96.77%(150/155)和94.40%(135/143),阴性预测值分别为63.63%(35/55)和53.33%(40/75),差异均无统计学意义(P>0.05)。以临床最终诊断为金标准,肺超声诊断新生儿呼吸窘迫的灵敏度和准确率分别为88.23%和88.09%,高于X线诊断的灵敏度(79.41%)和准确率(79.52%),差异有统计学意义(P<0.05),两者间特异度差异无统计学意义(87.50%vs80.00%,P>0.05),见表1。IPN大片状肺实变时,肺超声和X线均表现突出(图1),对于小片状肺实变,尤其是紧贴胸膜表面的实变,肺超声表现优于X线(图2);出生不久的早产儿NRDS和重度TTN X线均表现为白肺,肺超声前者表现为雪花征,后者则表现为密集融合B线,鉴别诊断优于X线,见图3、4。

图1 同一新生儿感染性肺炎患儿X线与肺超声表现

图2 同一呼吸窘迫患儿X线与肺超声的不同表现

图3 X线呈白肺状患儿的超声表现(病例1)

图4 X线呈白肺状患儿的超声表现(病例2)

表1 肺超声及放射线诊断效能比较

2.2 肺超声评分评估呼吸窘迫严重程度

应用肺超声对新生儿呼吸窘迫不同亚组进行评分,轻度组双侧肺总评分6.7±6.1,右侧肺评分2.8±2.7,左侧肺评分3.4±3.4;中度组双侧肺总评分11.7±8.2,右侧肺评分5.4±4.0,左侧肺评分6.2±4.5,重度组双侧肺总评分22.4±10.2,右侧肺评分10.3±6.0,左侧肺评分12.2±12。轻、中、重度呼吸窘迫3组肺超声总评分、右侧肺超声评分、左侧肺超声评分组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关性分析双侧肺总评分、右侧肺评分、左侧肺评分均与呼吸窘迫分级呈高度正相关,相关系数分别为0.887、0.781和0.843(P<0.05),见表2。

表2 呼吸窘迫分级与肺超声评分相关性

2.3 临床呼吸窘迫评分及超声评分的相关性

164例患儿中临床呼吸窘迫程度评分为4.87±4.1,与双侧肺超声总评分、右侧肺超声评分及左侧肺超声评分呈正相关(r分别为0.953、0.867、0.924),见图5-7。

图5 临床呼吸窘迫评分与双肺超声总评分相关性散点图

图6 临床呼吸窘迫评分与右肺超声评分相关性散点图

图7 临床呼吸窘迫评分与左肺超声评分相关性散点图

3 讨 论

呼吸窘迫常引起新生儿呼吸衰竭直至死亡,原因及病情及早确诊、正确评估对其治疗效果及预后具有重要价值[3-4],肺部疾病是临床最常引起呼吸窘迫急症的原因。X线和CT检查是诊断和鉴别诊断新生儿呼吸窘迫的首选方法,但在各种肺脏疾病诊断上仍存在不同程度的局限性,灵敏度、特异度及准确率往往较低[5-6]。新生儿呼吸窘迫常出现患儿肺内液体成分增多,气体成分减少,肺脏密度变化,而超声对液体探测的影响很敏感,因而近年来国内外学者将超声检查应用于新生儿肺脏疾病检查,临床实践和研究表明超声对新生儿肺源性呼吸窘迫的诊断及鉴别具有重大意义。

肺脏超声诊断新生儿呼吸窘迫的灵敏度及准确率均高于X线检查,尤其是对小范围肺内实变诊断灵敏度高,显示出显著优势。本研究中54例肺源性呼吸窘迫患儿临床确诊为新生儿肺炎,超声均出现胸膜线及B线异常、A线消失及累及胸膜线下1-2个肋间的小片肺实变;而X线检查漏诊其中10例。此外,肺超声在NRDS及TTN的鉴别诊断中也优于X线检查,主要是由于X线检查主要通过肺纹理改变及肺实变来判断,当肺部实变范围<1.0 cm时,X线常不能准确诊断[7],而超声不仅对大片实变敏感,对各肋间胸膜下小范围实变亦能准确诊断,能实时观察实变范围、胸膜线的变化,为临床诊断及治疗提供依据。张明会等[8]的研究亦指出仅依靠X线检查往往不能区分TTN和NRDS,可通过肺超声的肺实变来鉴别二者,现如今,在NRDS的临床治疗中,肺泡表面活性物质的预防性应用已成为大家的共识,而在TTN中并不需要使用[9],肺超声对两种疾病的鉴别使TTN患儿避免了肺泡表面活性物质的注射,更能早期地发现及治疗NRDS患儿。本研究中另有11例肺源性呼吸窘迫患儿用氧≥28 d仍不能脱离氧气且出现不同程度的呼吸窘迫症状,临床确诊为BPD。肺超声均出现不同程度的肺部阳性表现: (1) 肺实变伴支气管充气征;(2) 胸膜线异常、模糊消失;(3) A线消失等[10-11]。而X线均未提示存在明显异常,可能考虑患儿长期平卧位,由于重力依赖因素,肺实变范围多积聚于后胸膜线下,且多为碎片样散在分布,并常常影响胸膜线的平整光滑,而放射线可能很大程度上由于患儿的平卧体位无法探及胸膜线下的多处碎片状肺实变。但肺超声实时性强,灵活便捷,对肺实变尤其是肺部表面实变较为敏感,能够实时评估肺实变的大小及胸膜线以及A线的变化情况,动态评价BPD疾病的变化情况及转归,从而达到指导临床及时撤氧,避免过度治疗。

另外,肺超声对新生儿肺源性呼吸窘迫进行诊断的同时还能够对其进行半定量的评分进而评价患儿呼吸窘迫的严重程度,发现双侧肺总评分、右侧肺评分、左侧肺评分均与呼吸窘迫严重程度呈高度正相关,与临床呼吸窘迫评分呈明显线性相关,相关系数分别为0.953、0.867和0.924,其中左肺超声评分与呼吸窘迫临床评分相关系数明显高于右肺超声评分的相关系数,表明新生儿肺源性呼吸窘迫可能与左侧肺部病变关系更密切,这可能系支气管的解剖特点所致,通常在解剖上左主支气管细而长,走行较倾斜,经左肺门入左肺。而右主支气管粗而短,走行较陡直,经右肺门入右肺,而临床上大多数肺部疾病中炎性渗出物及液体于右侧更易于经临床治疗后被清除掉,但左侧主支气管因走行倾斜,其炎性渗出往往不易被很快彻底清除,因此肺超声评分尤其是左肺超声评分可能会对临床治疗及护理具有更好的指导价值。

综上,肺超声评分对新生儿肺源性呼吸窘迫具有一定诊断及应用价值,相对于X线检查可能会更为准确便捷地诊断某些新生儿肺源性呼吸窘迫,一定程度上反映呼吸窘迫的严重程度,指导临床治疗,且不具有任何伤害性,可重复检查随访,有望成为一种广泛可行的评估肺源性呼吸窘迫的方法。